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摘要：探讨骨科跟骨关节的骨折手术治疗的相关措施，总结经验的同时掌握先进的方式，对疾病存在的问题进行细致的分析，具体总结情况如下.
关键词：骨科 跟关节骨折 手术
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。跟骨骨折中关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差。近年来，我院采用切开复位内固定术治疗涉及距下关节面的跟骨骨折51例54足，取得满意疗效，报告如下。
1临床资料
本组51例54足，其中男37例，女14例，年龄18～65岁，平均35.8岁，受伤至就诊时间14h至4d，受伤至手术4～12d，平均7.5d。合并踝关节骨折脱位2例，股骨骨折3例，胸椎腰椎压缩性骨折5例，单侧受伤48例，双侧3例。全部病例均为高处坠落，足跟着地而致伤。术前均进行患侧跟骨正侧轴位X线摄片以及双侧跟骨冠状位CT扫描，作为分型标准。骨折分型根据Sanders分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型40例，Ⅳ型9例。
2方法
2.1辅助检查本组病例中X线检查示均有不同程度距下关节面压缩骨折，骨块下陷，关节间隙增宽，关节面向前下方倾斜，跟骨结节角变小。CT检查显示载距突骨折块、跟骨外侧壁骨折线、跟骨结节的外翻程度、后关节面及跟骰关节骨折的粉碎程度。
2.2术前准备患者入院后行患足消肿治疗，视足肿胀情况给予抬高患足、加压包扎，20%甘露醇静脉滴注治疗，密切观察局部情况及外周循环。如出现张力性水疱行无菌刺破，局部消毒换药，抗生素预防感染。手术时机一般为伤后7～14天，患足肿胀消退、局部皮肤出现“皱纹征”时。
3手术方法
手术方法：采取持续硬膜外麻醉，患者取平卧位，患臀稍垫高，同侧大腿上止血带，取跟骨外侧L形切口，自外踝上方沿腓骨后缘与跟腱前缘中点向下弧形转至足底与足背皮肤交界处向前至跟骰关节处，切开皮，转自[教育期刊网]www.jyqkw.com肤并一次性锐性切开直至骨膜，作骨膜下剥离，掀起皮瓣，并牵向前上方，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，暴露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节，直视下见跟骨关节面塌陷，骨膜剥离器伸入塌陷的关节面下进行撬拨复位，使之恢复平整，并以克氏针作临时固定维持复位，对撬拨后骨缺损较大者，均取自体髂骨块作填充支持植骨，并结合必要的跟骨牵引，恢复hler角、Gissane角及跟骨长度宽度，纠正内外翻，紧贴跟骨外侧壁放置跟骨钢板，并确保中间一螺钉通过载距突，冲洗切口，逐层缝合，放置引流皮片，加压包扎，松止血带。术后常规用20%甘露醇150 ml，1日2次脱水消肿，减少组织水肿，一般用2～3天；0.9%氯化钠500 ml 头孢呋辛4.0 g、5%葡萄糖500 ml 左氧氟沙星0.4 g，均为1日1次以预防切口感染，一般用7～10天。术后24～48小时拔除引流皮片，2～3天后足踝部功能恢复锻炼，12～14天拆线，根据骨折愈合情况逐渐负重行走，负重时间一般在12周以后。
4 结果
51例54足术后随访9～25个月，所有骨折均骨性愈合，无骨折延迟愈合。采用美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统[2]，本组优（90～100分）36足，良（75～89分）14足，中（50～74分）3足，差（≤49分）1足；优良率92.59%。术后皮瓣角部边缘坏死发生切口裂开3足，其中2足浅部感染，经换药治疗后切口均愈合。无腓肠神经损伤。
5讨论
跟骨骨折是人体最常见的跗骨骨折，移位的跟骨关节内骨折严重影响足的整体外形和力学稳定，且骨折后期易致距下关节创伤性关节炎，发生足踝部疼痛和功能障碍。近年来临床和生物力学研究认为，跟距后关节面平整是预防骨关节炎的基本依据，其复位程度与临床疗效密切相关。目前认为，关节内跟骨骨折关节面不平整、台阶>1mm即需手术治疗，手术切开复位内固定术已成为治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。对于部分严重的Sanders IV型跟骨骨折的治疗，目前仍有争议，一些作者认为距下关节融合术不可避免，建议先非手术治疗，后期行关节融合术或早期距下关节融合术。作者认为，切开复位内固定术尽管不能保证关节面的完全平整，但可较好恢复跟骨的高度、长度，并防止压缩跟骨向双侧膨出，重建距下关节面和跟骰关节面，能术后早期活动，对恢复正常足弓具有重要意义，而且如后期出现疼痛性距下关节炎，仍可再行二期融合术。术中准确判断骨折复位质量非常重要，除术中用肉眼观察外，还应常规进行X线透视或摄片，观察各个关节面骨折的复位及Boh1er角、Gissane角等的恢复情况，尽量保持关节面平整。对较严重的骨缺损或骨质缺损影响跟骨的稳定时应植骨。
手术时机的选择直接影响手术的操作和疗效，临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机。大多数学者主张在伤后1～2周内手术，可以避开水肿高峰期，骨折较易复位，伤口容易闭合，切口皮肤坏死较少。术前采用积极的消肿措施可以减轻组织水肿，缩短等待手术的时间。
参考文献 ：
[1]俞光荣，燕晓宁. 跟骨骨折治疗方法的选择. 中华骨科杂志，2006，26（2）：134～140.
[2]俞荣光，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，26（2）：134～136.
[3]焦振清，刘玉昌，彭阿钦. 距下关节融合钢板内固定治疗Sander IV型跟骨骨折.中国矫形外科杂志，2005，13（4）：261～263
关键词：骨科 跟关节骨折 手术
跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。跟骨骨折中关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差。近年来，我院采用切开复位内固定术治疗涉及距下关节面的跟骨骨折51例54足，取得满意疗效，报告如下。
1临床资料
本组51例54足，其中男37例，女14例，年龄18～65岁，平均35.8岁，受伤至就诊时间14h至4d，受伤至手术4～12d，平均7.5d。合并踝关节骨折脱位2例，股骨骨折3例，胸椎腰椎压缩性骨折5例，单侧受伤48例，双侧3例。全部病例均为高处坠落，足跟着地而致伤。术前均进行患侧跟骨正侧轴位X线摄片以及双侧跟骨冠状位CT扫描，作为分型标准。骨折分型根据Sanders分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型40例，Ⅳ型9例。
2方法
2.1辅助检查本组病例中X线检查示均有不同程度距下关节面压缩骨折，骨块下陷，关节间隙增宽，关节面向前下方倾斜，跟骨结节角变小。CT检查显示载距突骨折块、跟骨外侧壁骨折线、跟骨结节的外翻程度、后关节面及跟骰关节骨折的粉碎程度。
2.2术前准备患者入院后行患足消肿治疗，视足肿胀情况给予抬高患足、加压包扎，20%甘露醇静脉滴注治疗，密切观察局部情况及外周循环。如出现张力性水疱行无菌刺破，局部消毒换药，抗生素预防感染。手术时机一般为伤后7～14天，患足肿胀消退、局部皮肤出现“皱纹征”时。
3手术方法
手术方法：采取持续硬膜外麻醉，患者取平卧位，患臀稍垫高，同侧大腿上止血带，取跟骨外侧L形切口，自外踝上方沿腓骨后缘与跟腱前缘中点向下弧形转至足底与足背皮肤交界处向前至跟骰关节处，切开皮，转自[教育期刊网]www.jyqkw.com肤并一次性锐性切开直至骨膜，作骨膜下剥离，掀起皮瓣，并牵向前上方，注意保护腓肠神经及腓骨长短肌腱，暴露跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节，直视下见跟骨关节面塌陷，骨膜剥离器伸入塌陷的关节面下进行撬拨复位，使之恢复平整，并以克氏针作临时固定维持复位，对撬拨后骨缺损较大者，均取自体髂骨块作填充支持植骨，并结合必要的跟骨牵引，恢复hler角、Gissane角及跟骨长度宽度，纠正内外翻，紧贴跟骨外侧壁放置跟骨钢板，并确保中间一螺钉通过载距突，冲洗切口，逐层缝合，放置引流皮片，加压包扎，松止血带。术后常规用20%甘露醇150 ml，1日2次脱水消肿，减少组织水肿，一般用2～3天；0.9%氯化钠500 ml 头孢呋辛4.0 g、5%葡萄糖500 ml 左氧氟沙星0.4 g，均为1日1次以预防切口感染，一般用7～10天。术后24～48小时拔除引流皮片，2～3天后足踝部功能恢复锻炼，12～14天拆线，根据骨折愈合情况逐渐负重行走，负重时间一般在12周以后。
4 结果
51例54足术后随访9～25个月，所有骨折均骨性愈合，无骨折延迟愈合。采用美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统[2]，本组优（90～100分）36足，良（75～89分）14足，中（50～74分）3足，差（≤49分）1足；优良率92.59%。术后皮瓣角部边缘坏死发生切口裂开3足，其中2足浅部感染，经换药治疗后切口均愈合。无腓肠神经损伤。
5讨论
跟骨骨折是人体最常见的跗骨骨折，移位的跟骨关节内骨折严重影响足的整体外形和力学稳定，且骨折后期易致距下关节创伤性关节炎，发生足踝部疼痛和功能障碍。近年来临床和生物力学研究认为，跟距后关节面平整是预防骨关节炎的基本依据，其复位程度与临床疗效密切相关。目前认为，关节内跟骨骨折关节面不平整、台阶>1mm即需手术治疗，手术切开复位内固定术已成为治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。对于部分严重的Sanders IV型跟骨骨折的治疗，目前仍有争议，一些作者认为距下关节融合术不可避免，建议先非手术治疗，后期行关节融合术或早期距下关节融合术。作者认为，切开复位内固定术尽管不能保证关节面的完全平整，但可较好恢复跟骨的高度、长度，并防止压缩跟骨向双侧膨出，重建距下关节面和跟骰关节面，能术后早期活动，对恢复正常足弓具有重要意义，而且如后期出现疼痛性距下关节炎，仍可再行二期融合术。术中准确判断骨折复位质量非常重要，除术中用肉眼观察外，还应常规进行X线透视或摄片，观察各个关节面骨折的复位及Boh1er角、Gissane角等的恢复情况，尽量保持关节面平整。对较严重的骨缺损或骨质缺损影响跟骨的稳定时应植骨。
手术时机的选择直接影响手术的操作和疗效，临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机。大多数学者主张在伤后1～2周内手术，可以避开水肿高峰期，骨折较易复位，伤口容易闭合，切口皮肤坏死较少。术前采用积极的消肿措施可以减轻组织水肿，缩短等待手术的时间。
参考文献 ：
[1]俞光荣，燕晓宁. 跟骨骨折治疗方法的选择. 中华骨科杂志，2006，26（2）：134～140.
[2]俞荣光，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择[J].中华骨科杂志，2006，26（2）：134～136.
[3]焦振清，刘玉昌，彭阿钦. 距下关节融合钢板内固定治疗Sander IV型跟骨骨折.中国矫形外科杂志，2005，13（4）：261～263