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[摘要]目的探討有限切开复位克氏针经皮内固定与闭合复位外固定支架外固定治疗儿童不可复性肱骨髁上骨折的效果。方法选择2012年1月—2016年3月在我院接受治疗的Cartland Ⅲ型肱骨髁上骨折病儿62例，按照随机数字表法分为观察组（n=32）和对照组（n=30）。观察组应用有限切开复位克氏针经皮内固定治疗，对照组采取闭合复位外固定支架外固定治疗。术后随访1年，比较两组病儿的一般情况、末次随访肘关节优良率及术后不良反应。结果观察组手术时间、骨折愈合时间显著短于对照组（t=3.432、5.509，P<0.05）;两组住院时间比较差异无显著性（P>0.05））;观察组末次随访肘关节优良率显著高于对照组（χ2=5.984，P<0.05）;两组术后并发症情况比较差异无显著性（P>0.05）。结论与闭合复位外固定支架外固定治疗比较，有限切开复位克氏针经皮内固定治疗不可复性肱骨髁上骨折愈合时间短，肘关节功能恢复效果更佳，值得临床推广。
[关键词]骨折固定术，内;骨折固定术;肱骨骨折;儿童;治疗结果
[中图分类号]R683.41[文献标志码]A[文章编号] 2096-5532（2018）06-0668-04
CLINICAL EFFECT OF DIFFERENT FIXATION METHODS IN CHILDREN WITH IRREDUCIBLE SUPRACONDYLAR FRACTURE OF THE HUMERUS： A COMPARATIVE ANALYSIS YANG Jing， LIU Min， CHEN Meiying （Department of Orthopedics， Guangdong Hydropower Hospital， Guangzhou 511340， China）
[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical effect of limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation versus closed reduction and external fixation with an external fixator in the treatment of children with irreducible supracondylar fracture of the humerus. MethodsA total of 62 children with Cartland type Ⅲ supracondylar fracture of the humerus who were hospitalized and treated in our hospital from January 2012 to March 2016 were enrolled and divided into observation group with 32 children and control group with 30 children using a random number table. The children in the observation group underwent limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation， and those in the control group underwent closed reduction and external fixation with an external fixator. The children were followed up for 1 year after surgery， and the two groups were compared in terms of general status， excellent and good rate of the elbow joint at the last follow-up， and postoperative adverse reactions. ResultsCompared with the control group， the observation group had significantly shorter time of operation and fracture healing time （t=3.432 and 5.509，P<0.05）. There was no significant difference in the length of hospital stay between the two groups （t=0.372，P>0.05）. At the last follow-up， the observation group had a significantly higher excellent and good rate of the elbow joint than the control group （χ2=5.984，P<0.05）. There was no significant difference in postoperative complications between the two groups （P>0.05）. ConclusionIn children with irreducible supracondylar fracture of the humerus， limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation has a shorter fracture healing time and a better clinical effect on the recovery of elbow function than closed reduction and external fixation with an external fixator， and therefore， it holds promise for clinical application. [KEY WORDS]fracture fixation， internal; fracture fixation; humeral fractures; child; treatment outcome
肱骨髁上骨折是儿童期最为常见一种肘部骨折，会引起肘部疼痛、肿胀、血管及神经损伤，严重时还有可能造成肘内翻畸形、永久性的肘关节功能障碍等[1-2]。Cartland Ⅲ型骨折为肱骨髁上骨折中一种完全位移、难以闭合复位的类型，因此也被称为不可复性肱骨髁上骨折[3]。目前临床针对此类型骨折治疗方案研究较多，但治疗效果差异较大[4]。本研究采用有限切开复位克氏针经皮内固定和闭合复位外固定支架外固定法，对62例不可复性肱骨髁上骨折病儿进行治疗，比较两种方法的治疗效果，旨在为此类疾病临床治疗术式的选择提供理论依据。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年1月—2016年3月，选取在我院接受治疗的不可复性肱骨髁上骨折病儿62例，X线片检查确认为Cartland Ⅲ型骨折（即肱骨髁上完全位移，且骨皮质无接触）。排除合并有病理性及陈旧骨折、先天性畸形病史及重要脏器损伤的病儿。将病儿随机分为两组。观察组32例，男22例，女10例;年龄为3～12岁，平均为（9.22±0.67）岁;骨折至手术时间5～22 h，平均（8.61±2.87）h;骨折原因：高处跌落11例，运动摔伤17例，交通事故4例。对照组30例，其中男19例，女11例;年龄为3～13岁，平均为（8.92±0.78）岁;骨折至手术时间为6～25 h，平均为（8.74±2.53）h;骨折原因：高处跌落12例，运动摔伤15例，交通事故3例。两组病儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法
两组病儿入院后行相关影像学检查，确定骨折位置后，择期行骨折固定术，术前常规处理，而后给予观察组有限切开复位克氏针经皮内固定术，而对照组则采用闭合复位外固定支架外固定法。两组术后均给予常规抗感染治疗，病儿手术切口愈合良好，无切口炎症等不良反应，在给予简单保护性措施后即可出院。出院后进行为期1年的随访。
有限切开复位克氏针经皮内固定法[5]：病儿全身麻醉，取仰卧位，采取1～2次闭合复位手法进行整复失敗后，切开有限小口辅助复位。根据病儿的损伤情况，采用内外侧或后侧入路，将肌组织分离，解除嵌入的软组织，将骨折断端的淤血及机化组织彻底清除。用手指探查骨折位移情况，三维整复法进行复位，复位满意后，选取两枚1.5～2.0 mm的克氏针，分别自肱骨外上髁及肱骨内下髁的向近端打入，在进针的过程中要注意骨折断端的位置变化情况，尽可能避免损伤尺神经。复位完成后，将针尾剪短并折弯，再以敷料进行包扎，石膏固定。
闭合复位外固定支架外固定法[6]：病儿全身麻醉，取仰卧位，在X线机透视下，从肱骨内下髁向外上髁穿入1根骨圆针，再从骨折处的近端由内至外穿入1根骨圆针，在进针的过程中要注意骨折断端的位置变化情况，尽可能避免损伤尺神经。应用钢针对骨折进行牵引复位，复位满意后，将外固定支架与钢针进行连接，调节操作杆，携带角保持在10°～15°后固定。
1.3观察指标
观察并比较两组手术时间、住院时间、骨折愈合时间，末次随访病儿的肘关节优良率及尺神经损伤、肘内翻畸形、骨折再位移等并发症的发生率。骨折愈合标准[7]：肘关节无压痛感、无纵向叩击痛，上肢可正常活动，X线片检查显示骨折线基本消失。肘关节优良率[8]：测定携带角的减少度数以及活动度的减少度数，根据Flynn肘关节评价标准对肘关节功能进行评价，分为优、良、可、差等4个等级，肘关节优良率=（评定为优的例数+评定为良的例数）/总例数×100%。
1.4统计学处理
应用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料结果以±s形式表示，数据间比较采用t检验;计数资料结果比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术时间等指标比较
观察组手术时间及骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（t=4.857、5.509，P<0.05）。而两组病人住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组肘关节优良率比较
观察组末次随访肘关节优良率显著高于对照组，差异有显著性（χ2=5.984，P<0.05）。见表2。
2.3两组术后并发症发生率比较
观察组并发症发生率为3.13%，对照组为13.33%，两组术后并发症发生率比较差异无显著性（P>0.05）。见表3。
3讨论
肱骨髁上骨折是目前临床上儿童骨折类型中较为常见的一种，其发生率占儿童肘关节骨折55%～80%[9-10]。由于肱骨远端形状内外宽而前后扁，肱骨髁上部逐渐由密质骨向松质骨过渡，且为应力薄弱点，故易发生骨折[11-12]。而针对此类骨折的临床研究提示，骨折后病儿肱骨长轴与前臂所构成的携带角发生改变，此结构是维持病儿前臂功能位的重要构成，治疗不及时或复位不好会导致病儿前臂功能位损伤，导致预后较差[13]。而不可复性肱骨髁上骨折损伤相对较重，故其复位相对困难，且容易并发尺神经损伤、肘内翻畸形等严重并发症。针对此类疾病主要治疗术式有经皮克氏针内固定术、切开复位克氏针内固定术、外固定支架外固定术以及弹性髓内针内固定术，已有研究显示上述4种术式对不可复性肱骨髁上骨折均有较好治疗效果[14-17]。但弹性髓内针内固定术成本高，手术难度大，而切开复位被证实容易诱发尺神经损伤[18-20]。本文研究比较了经皮克氏针内固定术及外固定支架外固定术治疗不可复性肱骨髁上骨折的效果。
本文结果显示，观察组末次随访肘关节优良率显著高于对照组，原因主要有以下几点。①有限切开复位效果较闭合性复位效果好，且术前通过全面检查，术中仔细探查，进一步控制切口范围，能有效避免损伤尺神经，同时能使病儿骨折尽可能达到解剖复位，从而更好地恢复肘关节功能。国内外研究均显示，切开复位病人如术中未发生神经损伤，其术后功能恢复效果相对闭合复位较好[21-22]。②克氏针生物功能性优于外固定支架，主要还是由于外固定病儿能触碰固定器，而由于其依从性和自制力相对较差，不可避免导致固定架位置发生偏移，从而导致复位后骨折端发生改变。 本文结果还显示，观察组手术时间及骨折愈合时间均短于对照组。但有研究显示，切开复位由于周围组织及骨血供组织损伤较大，故愈合时间相对较慢[23-24]。我们认为，有限切开复位由于切口较小，且切开后也仅仅只是起辅助复位作用，对骨膜损伤相对较小，而且能有效解除骨折端周围组织卡压的情况，故能更有效恢复骨折端血供，从而缩短其愈合时间;而且在术中部分病人骨折闭合复位效果较好，并未行切开复位，故其愈合时间相对较短。本研究观察组病儿术中闭合复位失败2次后随即进行有限切开复位，能使骨折端更快速达到复位效果，而对照组病儿仅行闭合复位，其复位需要通过X线透视不断调整，故其手术时间也相对较长。本文两组病儿出院时间差异无显著性，原因为两组骨折病儿术后出院标准相同，且两种术式对病儿损伤及其所导致病儿术后并发症并无显著差异[25-26]。切开复位损伤应该大于闭合复位，但由于本次研究样本量较小，且观察组并非都行有限切开复位，所以两组出院时间差异无显著性。
本文结果还显示，两组病儿并发症发生率差异无显著性。有研究显示，本文两种术式均能有效避免尺神经损伤及术后肘外翻畸形[27]。但是也有研究表明，外固定病人会出现骨折端移位，并行二次固定[28]。本文两组样本量较小，不能真实反映两种术式的并发症情况。近年有研究显示，有限切开能避免神经损伤风险，但术后感染及美观程度都相对较差[29]。本文研究病人由于术后护理措施得当，未发生感染情况，但美观程度却未纳入研究范畴，在今后可以将病人对预后的满意度纳入研究，更全面地比较两种术式的治疗效果。
综上所述，有限切开复位克氏针经皮内固定法用于治疗不可复性肱骨髁上骨折，能够改善病儿肘关节功能，缩短骨折愈合的时间，取得较为理想的临床治疗效果。
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[关键词]骨折固定术，内;骨折固定术;肱骨骨折;儿童;治疗结果
[中图分类号]R683.41[文献标志码]A[文章编号] 2096-5532（2018）06-0668-04
CLINICAL EFFECT OF DIFFERENT FIXATION METHODS IN CHILDREN WITH IRREDUCIBLE SUPRACONDYLAR FRACTURE OF THE HUMERUS： A COMPARATIVE ANALYSIS YANG Jing， LIU Min， CHEN Meiying （Department of Orthopedics， Guangdong Hydropower Hospital， Guangzhou 511340， China）
[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical effect of limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation versus closed reduction and external fixation with an external fixator in the treatment of children with irreducible supracondylar fracture of the humerus. MethodsA total of 62 children with Cartland type Ⅲ supracondylar fracture of the humerus who were hospitalized and treated in our hospital from January 2012 to March 2016 were enrolled and divided into observation group with 32 children and control group with 30 children using a random number table. The children in the observation group underwent limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation， and those in the control group underwent closed reduction and external fixation with an external fixator. The children were followed up for 1 year after surgery， and the two groups were compared in terms of general status， excellent and good rate of the elbow joint at the last follow-up， and postoperative adverse reactions. ResultsCompared with the control group， the observation group had significantly shorter time of operation and fracture healing time （t=3.432 and 5.509，P<0.05）. There was no significant difference in the length of hospital stay between the two groups （t=0.372，P>0.05）. At the last follow-up， the observation group had a significantly higher excellent and good rate of the elbow joint than the control group （χ2=5.984，P<0.05）. There was no significant difference in postoperative complications between the two groups （P>0.05）. ConclusionIn children with irreducible supracondylar fracture of the humerus， limited open reduction and Kirschner wire transdermal internal fixation has a shorter fracture healing time and a better clinical effect on the recovery of elbow function than closed reduction and external fixation with an external fixator， and therefore， it holds promise for clinical application. [KEY WORDS]fracture fixation， internal; fracture fixation; humeral fractures; child; treatment outcome
肱骨髁上骨折是儿童期最为常见一种肘部骨折，会引起肘部疼痛、肿胀、血管及神经损伤，严重时还有可能造成肘内翻畸形、永久性的肘关节功能障碍等[1-2]。Cartland Ⅲ型骨折为肱骨髁上骨折中一种完全位移、难以闭合复位的类型，因此也被称为不可复性肱骨髁上骨折[3]。目前临床针对此类型骨折治疗方案研究较多，但治疗效果差异较大[4]。本研究采用有限切开复位克氏针经皮内固定和闭合复位外固定支架外固定法，对62例不可复性肱骨髁上骨折病儿进行治疗，比较两种方法的治疗效果，旨在为此类疾病临床治疗术式的选择提供理论依据。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年1月—2016年3月，选取在我院接受治疗的不可复性肱骨髁上骨折病儿62例，X线片检查确认为Cartland Ⅲ型骨折（即肱骨髁上完全位移，且骨皮质无接触）。排除合并有病理性及陈旧骨折、先天性畸形病史及重要脏器损伤的病儿。将病儿随机分为两组。观察组32例，男22例，女10例;年龄为3～12岁，平均为（9.22±0.67）岁;骨折至手术时间5～22 h，平均（8.61±2.87）h;骨折原因：高处跌落11例，运动摔伤17例，交通事故4例。对照组30例，其中男19例，女11例;年龄为3～13岁，平均为（8.92±0.78）岁;骨折至手术时间为6～25 h，平均为（8.74±2.53）h;骨折原因：高处跌落12例，运动摔伤15例，交通事故3例。两组病儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法
两组病儿入院后行相关影像学检查，确定骨折位置后，择期行骨折固定术，术前常规处理，而后给予观察组有限切开复位克氏针经皮内固定术，而对照组则采用闭合复位外固定支架外固定法。两组术后均给予常规抗感染治疗，病儿手术切口愈合良好，无切口炎症等不良反应，在给予简单保护性措施后即可出院。出院后进行为期1年的随访。
有限切开复位克氏针经皮内固定法[5]：病儿全身麻醉，取仰卧位，采取1～2次闭合复位手法进行整复失敗后，切开有限小口辅助复位。根据病儿的损伤情况，采用内外侧或后侧入路，将肌组织分离，解除嵌入的软组织，将骨折断端的淤血及机化组织彻底清除。用手指探查骨折位移情况，三维整复法进行复位，复位满意后，选取两枚1.5～2.0 mm的克氏针，分别自肱骨外上髁及肱骨内下髁的向近端打入，在进针的过程中要注意骨折断端的位置变化情况，尽可能避免损伤尺神经。复位完成后，将针尾剪短并折弯，再以敷料进行包扎，石膏固定。
闭合复位外固定支架外固定法[6]：病儿全身麻醉，取仰卧位，在X线机透视下，从肱骨内下髁向外上髁穿入1根骨圆针，再从骨折处的近端由内至外穿入1根骨圆针，在进针的过程中要注意骨折断端的位置变化情况，尽可能避免损伤尺神经。应用钢针对骨折进行牵引复位，复位满意后，将外固定支架与钢针进行连接，调节操作杆，携带角保持在10°～15°后固定。
1.3观察指标
观察并比较两组手术时间、住院时间、骨折愈合时间，末次随访病儿的肘关节优良率及尺神经损伤、肘内翻畸形、骨折再位移等并发症的发生率。骨折愈合标准[7]：肘关节无压痛感、无纵向叩击痛，上肢可正常活动，X线片检查显示骨折线基本消失。肘关节优良率[8]：测定携带角的减少度数以及活动度的减少度数，根据Flynn肘关节评价标准对肘关节功能进行评价，分为优、良、可、差等4个等级，肘关节优良率=（评定为优的例数+评定为良的例数）/总例数×100%。
1.4统计学处理
应用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料结果以±s形式表示，数据间比较采用t检验;计数资料结果比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组手术时间等指标比较
观察组手术时间及骨折愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义（t=4.857、5.509，P<0.05）。而两组病人住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2两组肘关节优良率比较
观察组末次随访肘关节优良率显著高于对照组，差异有显著性（χ2=5.984，P<0.05）。见表2。
2.3两组术后并发症发生率比较
观察组并发症发生率为3.13%，对照组为13.33%，两组术后并发症发生率比较差异无显著性（P>0.05）。见表3。
3讨论
肱骨髁上骨折是目前临床上儿童骨折类型中较为常见的一种，其发生率占儿童肘关节骨折55%～80%[9-10]。由于肱骨远端形状内外宽而前后扁，肱骨髁上部逐渐由密质骨向松质骨过渡，且为应力薄弱点，故易发生骨折[11-12]。而针对此类骨折的临床研究提示，骨折后病儿肱骨长轴与前臂所构成的携带角发生改变，此结构是维持病儿前臂功能位的重要构成，治疗不及时或复位不好会导致病儿前臂功能位损伤，导致预后较差[13]。而不可复性肱骨髁上骨折损伤相对较重，故其复位相对困难，且容易并发尺神经损伤、肘内翻畸形等严重并发症。针对此类疾病主要治疗术式有经皮克氏针内固定术、切开复位克氏针内固定术、外固定支架外固定术以及弹性髓内针内固定术，已有研究显示上述4种术式对不可复性肱骨髁上骨折均有较好治疗效果[14-17]。但弹性髓内针内固定术成本高，手术难度大，而切开复位被证实容易诱发尺神经损伤[18-20]。本文研究比较了经皮克氏针内固定术及外固定支架外固定术治疗不可复性肱骨髁上骨折的效果。
本文结果显示，观察组末次随访肘关节优良率显著高于对照组，原因主要有以下几点。①有限切开复位效果较闭合性复位效果好，且术前通过全面检查，术中仔细探查，进一步控制切口范围，能有效避免损伤尺神经，同时能使病儿骨折尽可能达到解剖复位，从而更好地恢复肘关节功能。国内外研究均显示，切开复位病人如术中未发生神经损伤，其术后功能恢复效果相对闭合复位较好[21-22]。②克氏针生物功能性优于外固定支架，主要还是由于外固定病儿能触碰固定器，而由于其依从性和自制力相对较差，不可避免导致固定架位置发生偏移，从而导致复位后骨折端发生改变。 本文结果还显示，观察组手术时间及骨折愈合时间均短于对照组。但有研究显示，切开复位由于周围组织及骨血供组织损伤较大，故愈合时间相对较慢[23-24]。我们认为，有限切开复位由于切口较小，且切开后也仅仅只是起辅助复位作用，对骨膜损伤相对较小，而且能有效解除骨折端周围组织卡压的情况，故能更有效恢复骨折端血供，从而缩短其愈合时间;而且在术中部分病人骨折闭合复位效果较好，并未行切开复位，故其愈合时间相对较短。本研究观察组病儿术中闭合复位失败2次后随即进行有限切开复位，能使骨折端更快速达到复位效果，而对照组病儿仅行闭合复位，其复位需要通过X线透视不断调整，故其手术时间也相对较长。本文两组病儿出院时间差异无显著性，原因为两组骨折病儿术后出院标准相同，且两种术式对病儿损伤及其所导致病儿术后并发症并无显著差异[25-26]。切开复位损伤应该大于闭合复位，但由于本次研究样本量较小，且观察组并非都行有限切开复位，所以两组出院时间差异无显著性。
本文结果还显示，两组病儿并发症发生率差异无显著性。有研究显示，本文两种术式均能有效避免尺神经损伤及术后肘外翻畸形[27]。但是也有研究表明，外固定病人会出现骨折端移位，并行二次固定[28]。本文两组样本量较小，不能真实反映两种术式的并发症情况。近年有研究显示，有限切开能避免神经损伤风险，但术后感染及美观程度都相对较差[29]。本文研究病人由于术后护理措施得当，未发生感染情况，但美观程度却未纳入研究范畴，在今后可以将病人对预后的满意度纳入研究，更全面地比较两种术式的治疗效果。
综上所述，有限切开复位克氏针经皮内固定法用于治疗不可复性肱骨髁上骨折，能够改善病儿肘关节功能，缩短骨折愈合的时间，取得较为理想的临床治疗效果。
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