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【摘要】 目的 总结高龄老年骨质疏松非稳定性股骨粗隆间骨折采用人工股骨头置换治疗的临床疗效,探讨关节置换手术的优越性。方法 本组27高龄老年骨质疏松非稳定性股骨粗隆间骨折早期应用人工双极股骨头置换术治疗,观察术中出血量,手术时间、住院天数等。结果 27例患者均顺利通过手术,住院期间无死亡病例,术后3~9 d(平均5.5 d)下地负重行走,住院时间16~27 d,平均21 d。27例出院后得到随诊,随诊时间6~36个月,平均21个月。1例患者术后3个月因肺部感染死亡,其余患者均在术后3~6个月恢复生活自理能力。结论 高龄老年骨质疏松非稳定性股骨粗隆间骨折早期应用人工双动股骨头置换术,手术安全、患者能早期离床运动、并发症少、死亡率低,是一种有效的治疗手段,但远期效果仍需继续观察。
【关键词】
股骨粗隆间骨折;骨质疏松;关节置换术;高龄老年
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.41
作者单位:524400广东省廉江市人民医院骨二科
Application of artificial femoral head replacement to advanced age patients with osreoporosis and unstable intertrochanteric femur fractures
CEN Yibiao, ZHU Zhimin, LU Yuanming, et al. Lianjiang City People’s Hospital, Guangdong Province 524400, China
【Abstract】 Objective To summary the clinical efficacy of artificial femoral head replacement to advanced age patients with osreoporosis and unstable intertrochanteric femur fractures and discuss the superiority of joint replacement. Methods 27 patients with with osreoporosis and unstable intertrochanteric femur fractures were accepted artificial femoral head replacement early. Bleeding amount, operation time and hospital stay time etc were observed. Results All of the 27 patients smoothly passed the surgery and no cases died in hospital period. After 3 to 9 days(average 5.5 days), patients could walk on ground with weight bearing and the time in hospital was 16 to 27 days,average 21days.The 27 patients all got followedup for 6 to 36 months, average 21 months. One patient died of the lung infection in three months later and other patients all get life selfcare ability back in 3 to 6 months after operation.Conclusion Artificial femoral head replacement to advanced age patients with osreoporosis and unstable intertrochanteric femur fractures is safe with little complication and low death rate and patients can do exercise out of bed early. It is an effective treatment method, but its longtime effect must continue to observe.
【Key words】
Intertrochanteric femur fractures;Osteoporosis;Joint replacement surgery;Advanced age
隨着社会人口老龄化程度不断增长,老年人股骨粗隆间骨折在骨科临床中非常多见。治疗方法已统一认识应早期手术内固定,以能使患者早期活动,缩短卧床时间,减少并发症。但对高龄老年股骨粗隆间粉碎性骨折合并有明显的骨质疏松患者,采用内固定还是人工关节置换仍存有争议,近年来,部分学者认为高龄老年骨质疏松非稳定性股骨粗隆间骨折采用内固定虽然比牵引等保守治疗护理方便和并发症减少,由于等待骨折愈合(卧床、制动2~3个月或更多)时间长有许多缺憾,可酿成严重并发症而致死亡,主张选择人工双动股骨头置换术。本科从2003年6月至2008年11月有选择的采用人工双动股骨头置换术治疗高龄老年骨质疏松非稳定性股骨粗隆间骨折患者27例,疗效满意,分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例,男9例,女18例;年龄78~95岁,平均86岁。左侧16例,右侧11例;均为新鲜骨折并伴有明显的骨质疏松。骨折按Evans分型法:均为不稳定性骨折,ⅢA型7例,ⅢB型8例,Ⅳ型12例。受伤原因:行走跌伤25例,车祸伤2例,受伤到手术时间3~15 d,平均9 d。27例患者术前均存在严重的内科疾病,其中3种以上合并症者16例,2种合并者9例,1种合并者2例。常见的有高血压、慢性支气管炎、肺炎、冠心病、心功能不全、贫血、电解质紊乱、肾功能不全、糖尿病、脑出血后遗症、腔隙性脑梗死。平均住院21 d。
1.2 手术方法 入院后视骨折移位和患者身体情况行2~11 d的皮牵引或骨牵引。拍髋关节正侧位X线片,必要时行CT检查,了解髋部骨质破坏情况并制定相应的股骨近端重建方案。完善各项术前检查,由于高龄老人重要脏器功能衰退,并存疾病也较多,骨折后即可使原有疾病加重又可诱发新的疾病出现,因此术前应对心、肺、肾、脑等重要脏器功能及生活作出综合判断,有合并症者请内科协助处理到稳定状态。手术采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉,采用髋关节后外侧入路,小粗隆上1~1.5 cm行股骨颈截骨并移去股骨头,将直髓腔锉插入骨髓腔,并以此为支撑分别整复大小粗隆及粗隆部前后部骨质并钢丝捆扎固定,然后小心移去髓腔锉,标准骨水泥技术操作,插入人工股骨头。人工股骨头前倾角的掌握,在髋膝屈曲90度时,插入的人工股骨头在股骨髁平面向前倾约15~20°;在骨水泥未坚固前,如股骨矩骨质粉碎明显呈骨缺损时可将骨水泥塑型成股骨矩。伤口置胶管负压引流。手术时间1~1.5 h,术中出血量400~600 ml。
1.3 术后处理 术后患肢于外展中立位,穿丁字鞋。常规使用抗生素1周,术后24~48 h内拔出负压引流管并开始应用低分子肝素钙,预防下肢深静脉血栓。鼓励患者尽早行股四头肌主动舒缩锻炼,术后3 d在辅助器帮助下下地行走并逐渐增加下肢负重。
2 结果
本组病例27例患者均顺利通过手术,术中出血量平均500(400~600 ml)、平均手术时间80 min(60~90 min)、平均住院天数21 d(16~27 d),术后3~9 d可扶助行器下地早期活动,住院期间无死亡病例。27例出院后得到随诊,随诊时间6~36个月,平均21个月。1例患者术后3个月因肺部感染死亡,其余患者均在术后3~6个月恢复生活自理能力,没有严重并发症。疗效标准参照文献[1]制定。优:关节活动正常,无痛,完全恢复伤前生活自理能力;良:关节活动度达正常80%以上,轻微疼痛,不影响工作和生活;中:关节活动受限,中度疼痛,影响工作和生活;差:关节活动严重受限,重度疼痛,内固定失败。本组功能评定。优:14例(52.1%),良:9例(33.3%),中:4例(1.2%),本组无差者。总优良率85.4%。
3 讨论
3.1 随着社会人口老龄化程度增长,老年人股骨粗隆间骨折呈上升趋势。由于老年人多伴有不同程度的骨质疏松,轻微的外伤也容易造成严重的粉碎骨折,而且以不稳定性骨折居多。有文献报道,在这类骨折中不稳定骨折可达60.5%[2],股骨粗隆间骨折治疗方法有保守和手术治疗两种。保守治疗虽然不开刀,但卧床时间长,大部分高龄老年患者不能耐受长期卧床,骨折畸形愈合发生率高,并发症多,死亡率高。大约10%~20%的患者在骨折后一年内死亡[3]。主要是因为原内科疾病的加重及长期卧床并发症的出现,所以保守治疗现在已很少选用。
对老年人股骨粗隆间骨折的治疗方法由于技术和设备的提高,早期手术、早期离床活动锻炼的治疗原则已得到国内外学者的广泛认同。患者健康状况是决定其耐受手术的关键,年龄因素不是绝对的,高龄并非手术禁忌证[4]。在手术方法上大多数老年股骨粗隆间骨折都能采用切开复位内固定处理,内固定传统方法有:普通鹅头钉、Ender钉、角钢板、DHS等。目前主要有:gamma钉系列、PFN、PFNA等,也就是钉板系统和髓内钉系统。但不管是钉板系统中的代表DHS,还是髓内钉系统在处理不稳定性股骨粗隆间骨折,特别是有内后侧皮质缺损时,应力容易集中在钉板处,如早期下床活动则易钉板疲劳断裂。另高龄老年多伴有不同程度的骨质疏松,特别是高龄女性骨质疏松有时较严重,对螺钉把持力降低;股骨颈部骨小梁减少,上外侧骨皮质变薄,容易导致螺钉切割股骨头和颈部致髋内翻畸形。如等待骨折愈合时间太长不能离床活动又可致合并症加重或引起新的并发症。实际上对于粗隆部骨质严重粉碎且伴有严重骨质疏松存在的患者,这类骨折的复位较为困难且复位后稳定性也较差,难以达到早期下地活动且容易出现内固定松动、断裂、髋内翻等并发症,据统计该类骨折内固定失败率高达16%[5]。所以对高龄老年非稳定性股骨粗隆间骨折伴有明显骨质疏松内固定治疗常达不到满意的疗效,因此人工关节置换被一些骨科医生有选择的应用,以达到早期下地负重活动,从而提高生活质量减低并发症的目的。纪方等[6]报道30例股骨粗隆间骨折患者应用Warsaw假体置换,其中26例髋关节功能满意。Rodop等[7]报道54例股骨粗隆间骨折患者应用Leinbach假体置换,结果优良率达到80%。
3.2 手术适应证和假体的选择 老年患者年龄一般在80岁以上,骨折部呈粉碎性为非稳定型,伴有明显的骨质疏松不适合其他内固定,受伤前有一定的行走能力,无严重的手术禁忌证,评估能耐受手术及麻醉,术前内科疾病经治疗后稳定。为保证术后股骨矩的载荷量并防止假体下沉,假体选用加长柄颈领型的骨水泥型人工双动股骨头,如术中发现髋臼软骨退变磨损,可改用全髋关节置换。
3.3 术中术后体会 股骨粗隆部粉碎骨折后,术中如何使大、小粗隆复位及固定稳定,如何确定股骨假体的前倾角及肢体恢复长度成手术中的关键。首先重建股骨近端、维持髋关节的稳定。大粗隆骨折部尽可能解剖复位,钢丝捆绑固定,使臀中肌附着点保留,维持髋关节外展功能。有时小粗隆复位较困难,可通过小粗隆撕脱骨面或小粗隆残骨辨识并确定小粗隆的正常位置,然后用钢丝绕过股骨近端环扎固定,保留髋关节的屈曲功能。根据小粗隆复位后部位确定股骨矩重建所需的高度并完成截骨,肢体长度的恢复可依据股骨大粗隆顶点和人工股骨头假体中心点连线与躯体纵轴呈垂直线。有时在股骨距缺损小粗隆复位欠佳时,人工股骨假体前倾角的掌握,以在髋膝屈曲90°时,插入的人工股骨头在股骨髁平面向前倾约15°~20°即可。放入骨水泥前注意骨折面应对合严密并用明胶海绵填充骨缝,以防骨水泥渗入骨折缝隙,影响骨折术后愈合。术后早期行走时一定应在支具保护下进行,常规给予抗骨质疏松药物如磷酸盐类、钙剂、维生素D类及中药治疗,3~4个月后视髋部骨折愈合程度可逐渐弃拐行走。
高龄老年骨质疏松非稳定性股骨粗隆间骨折,早期应用人工双动股骨头置换术,手术安全,患者能早期离床运动,并发症少、死亡率低,是一种有效的治疗手段,但应严格掌握适应证。本組病例随访时间短,远期效果仍需继续观察。
参考文献
[1] 莫子丹,陈鸿辉,梁伟国,等.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志 1999,6(6):331332.
[2] 游伟大,姜文学.加压螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床及X线分析.中国矫形外科杂志,1999,6(6):407409.
[3] S.Terry Canale,CampbbbellS.Orthopaedics Ninthedition.Volume three,1998:21812189.
[4] Hauselmann HJ.Rizzoli R.A comprehensive review oftreatments for postmenopausalosteoporosis.Osteoposis Int,2003,14(1):2.
[5] Gundle R,Gardan NF,Simpson AHRW.How to minimize failure of fixation of unstable intertrochanteris fractures.Hnjury 1995,26(9):611614.
[6] 纪方,朴润秀,蔡郑东,等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志,2002,17(3):184.
[7] Rodop O,Kiral A,Kaplan H,et al.Primarybipolarhemiprosthesis for unstable Intertrochantericfracture.IntOrthop,2002,26:233.
【关键词】
股骨粗隆间骨折;骨质疏松;关节置换术;高龄老年
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.41
作者单位:524400广东省廉江市人民医院骨二科
Application of artificial femoral head replacement to advanced age patients with osreoporosis and unstable intertrochanteric femur fractures
CEN Yibiao, ZHU Zhimin, LU Yuanming, et al. Lianjiang City People’s Hospital, Guangdong Province 524400, China
【Abstract】 Objective To summary the clinical efficacy of artificial femoral head replacement to advanced age patients with osreoporosis and unstable intertrochanteric femur fractures and discuss the superiority of joint replacement. Methods 27 patients with with osreoporosis and unstable intertrochanteric femur fractures were accepted artificial femoral head replacement early. Bleeding amount, operation time and hospital stay time etc were observed. Results All of the 27 patients smoothly passed the surgery and no cases died in hospital period. After 3 to 9 days(average 5.5 days), patients could walk on ground with weight bearing and the time in hospital was 16 to 27 days,average 21days.The 27 patients all got followedup for 6 to 36 months, average 21 months. One patient died of the lung infection in three months later and other patients all get life selfcare ability back in 3 to 6 months after operation.Conclusion Artificial femoral head replacement to advanced age patients with osreoporosis and unstable intertrochanteric femur fractures is safe with little complication and low death rate and patients can do exercise out of bed early. It is an effective treatment method, but its longtime effect must continue to observe.
【Key words】
Intertrochanteric femur fractures;Osteoporosis;Joint replacement surgery;Advanced age
隨着社会人口老龄化程度不断增长,老年人股骨粗隆间骨折在骨科临床中非常多见。治疗方法已统一认识应早期手术内固定,以能使患者早期活动,缩短卧床时间,减少并发症。但对高龄老年股骨粗隆间粉碎性骨折合并有明显的骨质疏松患者,采用内固定还是人工关节置换仍存有争议,近年来,部分学者认为高龄老年骨质疏松非稳定性股骨粗隆间骨折采用内固定虽然比牵引等保守治疗护理方便和并发症减少,由于等待骨折愈合(卧床、制动2~3个月或更多)时间长有许多缺憾,可酿成严重并发症而致死亡,主张选择人工双动股骨头置换术。本科从2003年6月至2008年11月有选择的采用人工双动股骨头置换术治疗高龄老年骨质疏松非稳定性股骨粗隆间骨折患者27例,疗效满意,分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例,男9例,女18例;年龄78~95岁,平均86岁。左侧16例,右侧11例;均为新鲜骨折并伴有明显的骨质疏松。骨折按Evans分型法:均为不稳定性骨折,ⅢA型7例,ⅢB型8例,Ⅳ型12例。受伤原因:行走跌伤25例,车祸伤2例,受伤到手术时间3~15 d,平均9 d。27例患者术前均存在严重的内科疾病,其中3种以上合并症者16例,2种合并者9例,1种合并者2例。常见的有高血压、慢性支气管炎、肺炎、冠心病、心功能不全、贫血、电解质紊乱、肾功能不全、糖尿病、脑出血后遗症、腔隙性脑梗死。平均住院21 d。
1.2 手术方法 入院后视骨折移位和患者身体情况行2~11 d的皮牵引或骨牵引。拍髋关节正侧位X线片,必要时行CT检查,了解髋部骨质破坏情况并制定相应的股骨近端重建方案。完善各项术前检查,由于高龄老人重要脏器功能衰退,并存疾病也较多,骨折后即可使原有疾病加重又可诱发新的疾病出现,因此术前应对心、肺、肾、脑等重要脏器功能及生活作出综合判断,有合并症者请内科协助处理到稳定状态。手术采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉,采用髋关节后外侧入路,小粗隆上1~1.5 cm行股骨颈截骨并移去股骨头,将直髓腔锉插入骨髓腔,并以此为支撑分别整复大小粗隆及粗隆部前后部骨质并钢丝捆扎固定,然后小心移去髓腔锉,标准骨水泥技术操作,插入人工股骨头。人工股骨头前倾角的掌握,在髋膝屈曲90度时,插入的人工股骨头在股骨髁平面向前倾约15~20°;在骨水泥未坚固前,如股骨矩骨质粉碎明显呈骨缺损时可将骨水泥塑型成股骨矩。伤口置胶管负压引流。手术时间1~1.5 h,术中出血量400~600 ml。
1.3 术后处理 术后患肢于外展中立位,穿丁字鞋。常规使用抗生素1周,术后24~48 h内拔出负压引流管并开始应用低分子肝素钙,预防下肢深静脉血栓。鼓励患者尽早行股四头肌主动舒缩锻炼,术后3 d在辅助器帮助下下地行走并逐渐增加下肢负重。
2 结果
本组病例27例患者均顺利通过手术,术中出血量平均500(400~600 ml)、平均手术时间80 min(60~90 min)、平均住院天数21 d(16~27 d),术后3~9 d可扶助行器下地早期活动,住院期间无死亡病例。27例出院后得到随诊,随诊时间6~36个月,平均21个月。1例患者术后3个月因肺部感染死亡,其余患者均在术后3~6个月恢复生活自理能力,没有严重并发症。疗效标准参照文献[1]制定。优:关节活动正常,无痛,完全恢复伤前生活自理能力;良:关节活动度达正常80%以上,轻微疼痛,不影响工作和生活;中:关节活动受限,中度疼痛,影响工作和生活;差:关节活动严重受限,重度疼痛,内固定失败。本组功能评定。优:14例(52.1%),良:9例(33.3%),中:4例(1.2%),本组无差者。总优良率85.4%。
3 讨论
3.1 随着社会人口老龄化程度增长,老年人股骨粗隆间骨折呈上升趋势。由于老年人多伴有不同程度的骨质疏松,轻微的外伤也容易造成严重的粉碎骨折,而且以不稳定性骨折居多。有文献报道,在这类骨折中不稳定骨折可达60.5%[2],股骨粗隆间骨折治疗方法有保守和手术治疗两种。保守治疗虽然不开刀,但卧床时间长,大部分高龄老年患者不能耐受长期卧床,骨折畸形愈合发生率高,并发症多,死亡率高。大约10%~20%的患者在骨折后一年内死亡[3]。主要是因为原内科疾病的加重及长期卧床并发症的出现,所以保守治疗现在已很少选用。
对老年人股骨粗隆间骨折的治疗方法由于技术和设备的提高,早期手术、早期离床活动锻炼的治疗原则已得到国内外学者的广泛认同。患者健康状况是决定其耐受手术的关键,年龄因素不是绝对的,高龄并非手术禁忌证[4]。在手术方法上大多数老年股骨粗隆间骨折都能采用切开复位内固定处理,内固定传统方法有:普通鹅头钉、Ender钉、角钢板、DHS等。目前主要有:gamma钉系列、PFN、PFNA等,也就是钉板系统和髓内钉系统。但不管是钉板系统中的代表DHS,还是髓内钉系统在处理不稳定性股骨粗隆间骨折,特别是有内后侧皮质缺损时,应力容易集中在钉板处,如早期下床活动则易钉板疲劳断裂。另高龄老年多伴有不同程度的骨质疏松,特别是高龄女性骨质疏松有时较严重,对螺钉把持力降低;股骨颈部骨小梁减少,上外侧骨皮质变薄,容易导致螺钉切割股骨头和颈部致髋内翻畸形。如等待骨折愈合时间太长不能离床活动又可致合并症加重或引起新的并发症。实际上对于粗隆部骨质严重粉碎且伴有严重骨质疏松存在的患者,这类骨折的复位较为困难且复位后稳定性也较差,难以达到早期下地活动且容易出现内固定松动、断裂、髋内翻等并发症,据统计该类骨折内固定失败率高达16%[5]。所以对高龄老年非稳定性股骨粗隆间骨折伴有明显骨质疏松内固定治疗常达不到满意的疗效,因此人工关节置换被一些骨科医生有选择的应用,以达到早期下地负重活动,从而提高生活质量减低并发症的目的。纪方等[6]报道30例股骨粗隆间骨折患者应用Warsaw假体置换,其中26例髋关节功能满意。Rodop等[7]报道54例股骨粗隆间骨折患者应用Leinbach假体置换,结果优良率达到80%。
3.2 手术适应证和假体的选择 老年患者年龄一般在80岁以上,骨折部呈粉碎性为非稳定型,伴有明显的骨质疏松不适合其他内固定,受伤前有一定的行走能力,无严重的手术禁忌证,评估能耐受手术及麻醉,术前内科疾病经治疗后稳定。为保证术后股骨矩的载荷量并防止假体下沉,假体选用加长柄颈领型的骨水泥型人工双动股骨头,如术中发现髋臼软骨退变磨损,可改用全髋关节置换。
3.3 术中术后体会 股骨粗隆部粉碎骨折后,术中如何使大、小粗隆复位及固定稳定,如何确定股骨假体的前倾角及肢体恢复长度成手术中的关键。首先重建股骨近端、维持髋关节的稳定。大粗隆骨折部尽可能解剖复位,钢丝捆绑固定,使臀中肌附着点保留,维持髋关节外展功能。有时小粗隆复位较困难,可通过小粗隆撕脱骨面或小粗隆残骨辨识并确定小粗隆的正常位置,然后用钢丝绕过股骨近端环扎固定,保留髋关节的屈曲功能。根据小粗隆复位后部位确定股骨矩重建所需的高度并完成截骨,肢体长度的恢复可依据股骨大粗隆顶点和人工股骨头假体中心点连线与躯体纵轴呈垂直线。有时在股骨距缺损小粗隆复位欠佳时,人工股骨假体前倾角的掌握,以在髋膝屈曲90°时,插入的人工股骨头在股骨髁平面向前倾约15°~20°即可。放入骨水泥前注意骨折面应对合严密并用明胶海绵填充骨缝,以防骨水泥渗入骨折缝隙,影响骨折术后愈合。术后早期行走时一定应在支具保护下进行,常规给予抗骨质疏松药物如磷酸盐类、钙剂、维生素D类及中药治疗,3~4个月后视髋部骨折愈合程度可逐渐弃拐行走。
高龄老年骨质疏松非稳定性股骨粗隆间骨折,早期应用人工双动股骨头置换术,手术安全,患者能早期离床运动,并发症少、死亡率低,是一种有效的治疗手段,但应严格掌握适应证。本組病例随访时间短,远期效果仍需继续观察。
参考文献
[1] 莫子丹,陈鸿辉,梁伟国,等.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志 1999,6(6):331332.
[2] 游伟大,姜文学.加压螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折的临床及X线分析.中国矫形外科杂志,1999,6(6):407409.
[3] S.Terry Canale,CampbbbellS.Orthopaedics Ninthedition.Volume three,1998:21812189.
[4] Hauselmann HJ.Rizzoli R.A comprehensive review oftreatments for postmenopausalosteoporosis.Osteoposis Int,2003,14(1):2.
[5] Gundle R,Gardan NF,Simpson AHRW.How to minimize failure of fixation of unstable intertrochanteris fractures.Hnjury 1995,26(9):611614.
[6] 纪方,朴润秀,蔡郑东,等.人工假体置换治疗高龄老年人不稳定股骨粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志,2002,17(3):184.
[7] Rodop O,Kiral A,Kaplan H,et al.Primarybipolarhemiprosthesis for unstable Intertrochantericfracture.IntOrthop,2002,26:233.