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【摘 要】 目的：观察断指再植手术的临床治疗效果。方法：回顾性分析90例104指患者实施断指显微再植术患者的临床治疗效果。结果：90例104指再植成活98指，成活率为92.3%，术后随访3个月至3年，成活的手指外形好、指甲生长良好、无畸形、再植端皮肤红润、痛温觉恢复，患者对手指功能及外观满意。结论：正确选择适应证，严格无菌操作，精确无误的吻合血管，认真修复各种组织，积极处理血管危象，合理的康复训练，是提高断指再植成活及功能恢复的有效途径。
【关键词】 断指；显微再植术；临床体会
【中图分类号】R687 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0130-02
随着经济的发展，人们对机械操作的机会增多，由机械、交通事故和其他原因引起手指断离伤呈增多趋势。近几十年来，随着显微手术技术逐渐完善成熟，促进了断指再植手术技术的发展，提高了再植成活率。我科对90例104指进行了显微断指再植，具体结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组90例104指，男58例，女32例，年龄3～55岁，平均年龄22.5岁。致伤原因：切割伤34例，挤压伤26例，电锯伤14例，电刨伤10例，其他6例。受伤程度：完全离断伤手指：1指离断78例，其中拇指28指，示指34指，中指10指，环指4指，小指2指；2指离断10例；3指离断2例。离断部位：未节32指，中节42指，近节30指。缺血时间40min至10h。
1.2 方法 在臂丛麻醉下，上臂绑扎气囊止血带。常规刷洗、消毒，显微镜下断指远近端均应做彻底清创，尤其是不全离断时，不能因可能影响血管的吻合而不做彻底清创，否则易感染。尽量清除皮下组织特别是血管吻合口周围的脂肪组织，清除挫伤坏死组织以及吻合口周围的血管外膜，可有效减轻术后周围组织肿胀而造成对吻合口的压迫，清创后用灭菌生理盐水、1%新洁尔灭、抗生素液等冲洗1～2遍。在10～12 倍显微镜下分离远、近端可供吻合的动、静脉，延长血管端，使血管牵拉时有足够的伸缩长度，用9-0无损伤缝线标记断端指固有动脉、指固有神经及指背静脉。根据具体情况对指骨断端作适当缩短2～3 mm并磨平，将远近端用软细钢丝以环扎方式固定指骨。断指妥善保存以备用。然后于断端的掌、背侧的远、近端分别行斜行反向附加切口将皮瓣轻柔掀起，将皮缘固定。这样在缝合伤口时将皮瓣相互交叉，以“Z”字形缝合，可以缓解环形缝合口对静脉回流和动脉供血的影响。
使用3-0肌腱线kessler法缝合指深屈肌腱，伸肌腱行8字缝合法。在显微镜下对血管端少许修剪，将挫伤严重的部分剪除，吻合血管时采用两定点缝合法、三定点缝合法、先缝合后壁法、异口径缝合法等先行两端两条指背静脉及一条优势侧动脉吻合，当血管张力过大或有缺损时，则于前臂远端掌侧切取浅表静脉移植桥接。要求吻合的手指动静脉比例为1∶2～3或2∶3～4，指背静脉用12-0尼龙单线外翻吻合，张力要适中，缝合的针距与边距要均匀，针距可较动脉宽些。用10-0无创尼龙线缝合血管周膜，使血管端尽可能靠拢，减少血管端吻合时存在张力。
用9-0无创线缝合指神经外膜，根据神经粗细一般吻合2～4针。注意断端对合，勿使神经束外露或有张力。当指神经缺损时，可采用神经移植或神经移位吻合的方法。两侧的指神经应同时修复可恢复满意的感觉功能。如果一侧或两侧指神经缺损过多，可修复感觉功能重要一侧的指神经。拇、小指的尺侧和示、中、环指的桡侧感觉功能较重要，应优先修复。
用3-0尼龙线缝合皮肤，使皮缘整齐对合，侧方切口缝合有张力时，需行减张性游离植皮，缝合后对伤手用温热水清洗，创口覆盖凡士林纱布，外面敷以多层干纱布和绷带包扎。将手指远端外露以便观察肤色、肿胀、皮温和毛细血管充盈情况。外层再以棉垫包裹。手指至前臂中段用石膏托将手制动在功能位。
①术后抬高患肢10～15cm，以利静脉回流，防止和减少肢体肿胀，禁止侧卧位，以防肢体受压，影响动脉供血和静脉回流。因静脉回流受阻，断指出现肿胀渗液，必要时可穿刺减压。隔日换药1次。②应用60或100 瓦照明灯，距离30～40 cm照射局部，抗凝血、抗痉挛、抗感染治疗，卧床1周。
2 結果
术后本组90例104指均获3个月至2年随访，成活98指，其中术后发生血管危象14指（动脉危象2指，静脉危象12指），经积极处理保指成功8指，坏死6指，成活率92.3%，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评定[1]：优46指，良52指，差6指，优良率94.23%。无伤口感染及骨折不愈合病例发生。
3 讨论
断指再植术是一种综合性的创伤外科手术，断指再植的目的是为了恢复一个完整而有功能的手指，最大限度帮助患者恢复手指功能。
3.1 断指再植选择适应症 只要离断指有一定的完整性、血管床无严重破坏，合理冷藏，伤后6～8h内，热缺血时间在12h以内的，均适宜再植。排除有全身性疾病、年龄大、有严重出血倾向者、断指有多发骨折、软组织血管严重破坏、断指经强烈防腐等浸泡者、断指离断时间长、精神异常者。
3.2 断指的保存 对于完全离断的手指，只要它们具有一定的完整性、有再植的条件，其中的某一部分组织可作材料，用来修复伤指的另一部分，如皮肤、肌腱、神经、血管、骨与关节等，这种断指应及时妥善地进行冷藏保存。在运输中，一般将离断的手指，用灭菌的潮湿生理盐水纱布包裹后，放入一塑料袋中封存，然后将塑料袋置于盛有冰块的容器内。为了达到均匀冷藏，冰块容器内可放入一些水和少量食盐，切忌将断指直接放入冰水中浸泡。对于多指离断损伤，术中清创完毕后待再植的断指，用浸有生理盐水溶液的湿纱布包裹，再用数层无菌纱布包裹，置4℃冰箱内暂存。
3.3 断指再植的注意事项 ①断指的远近端均应彻底清创。尤其是不全离断的情况下，不能因可能影响血管吻合而不作彻底清创。②如果可以找到远、近端的静脉弓，可将其切断后作吻合以增加血液的回流量。拇指、示指和中指的尺侧指固有动脉，环、小指的桡侧指固有动脉为各指的优势动脉，在断指再植时应优先考虑吻合这些动脉，这样才能保证回流通畅，保证动脉内血流速度，减少因血流缓慢而引起吻合口栓塞的机会，提高手术成功率。③观察手指血液循环情况。正常手指颜色红润，指腹饱满，弹性好，毛细血管的充盈反应正常，均提示患指无血液循环危象[2]。术中密切观察血管吻合后血流是否通畅，吻合血管后应补足血容量，使血压维持在正常水平，室温一般保持在23～25℃，注意保暖。④每天病房空气消毒一次，防止交叉感染，禁止吸烟，吸烟可能诱发血管危象，限制探视。多以清淡食物为主，注意规律饮食。
3.4 血管危象的处理 动脉危象表现为已重建血循环的手指色泽由鲜红变为苍白，毛细血管反应消失，手指发凉、干瘪、张力减小，指端侧方切开后无出血现象。静脉危象表现为远端创面有暗紫色血液渗出，指腹张力较大，指端肤色变为暗红。动脉危象包括动脉痉挛、动脉栓塞和静脉栓塞，以动脉危象多见。动脉痉挛一般采用罂粟碱针剂30 mg局部封闭并静脉滴注罂粟碱针剂30 mg，观察30 min，如果离断指没有恢复血供，应立即进行手术探察，动脉栓塞处理方法为切除栓塞段，用肝素氯化钠溶液冲洗血管，清理管腔内的血凝块、纤维条，见血管吻合口光滑，无漂浮物后重新缝接血管。静脉栓塞时需将栓塞段切除，重新缝合，或将静脉重新搭配后加以缝合。静脉如有缺损，需作同口径的小静脉移植。
3.5 断指再植术后适时进行主、被动练习，同时配合理疗，以减轻肿胀和消除炎症、改善局部血液循环，以防关节僵硬、肌腱粘连[3]。术后1周作健指的关节、指体轻微的伸屈运动，术后3周对再植关节进行功能锻炼，幅度由小到大，次数由少到多。术后5周，拔除克氏针，患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，并且训练两手协同操作的能力，如打结、弹琴等。实施多种多样功能锻炼，以恢复捏、握的功能，真正达到再植的预期目的。
综上所述，妥善的骨与关节固定、精确血管神经吻合、积极处理血管危象、早期合理的康复训练，才能获得满意的疗效。且此方法简单、安全、易行，适合骨科临床应用。
参考文献
[1]潘达德，欧玉东，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）；130-135.
[2]李小娥，贾丽玲.13例断肢再植手术的护理[J].现代医药卫生，2004，20（20）：2168.
[3]王巧屡，李奎成.断指再植术后的综合康复疗效观察[J].中国康复理论与实践，2006，12（1）：66-68.
（收稿日期：2015.02.12）
【关键词】 断指；显微再植术；临床体会
【中图分类号】R687 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）09-0130-02
随着经济的发展，人们对机械操作的机会增多，由机械、交通事故和其他原因引起手指断离伤呈增多趋势。近几十年来，随着显微手术技术逐渐完善成熟，促进了断指再植手术技术的发展，提高了再植成活率。我科对90例104指进行了显微断指再植，具体结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组90例104指，男58例，女32例，年龄3～55岁，平均年龄22.5岁。致伤原因：切割伤34例，挤压伤26例，电锯伤14例，电刨伤10例，其他6例。受伤程度：完全离断伤手指：1指离断78例，其中拇指28指，示指34指，中指10指，环指4指，小指2指；2指离断10例；3指离断2例。离断部位：未节32指，中节42指，近节30指。缺血时间40min至10h。
1.2 方法 在臂丛麻醉下，上臂绑扎气囊止血带。常规刷洗、消毒，显微镜下断指远近端均应做彻底清创，尤其是不全离断时，不能因可能影响血管的吻合而不做彻底清创，否则易感染。尽量清除皮下组织特别是血管吻合口周围的脂肪组织，清除挫伤坏死组织以及吻合口周围的血管外膜，可有效减轻术后周围组织肿胀而造成对吻合口的压迫，清创后用灭菌生理盐水、1%新洁尔灭、抗生素液等冲洗1～2遍。在10～12 倍显微镜下分离远、近端可供吻合的动、静脉，延长血管端，使血管牵拉时有足够的伸缩长度，用9-0无损伤缝线标记断端指固有动脉、指固有神经及指背静脉。根据具体情况对指骨断端作适当缩短2～3 mm并磨平，将远近端用软细钢丝以环扎方式固定指骨。断指妥善保存以备用。然后于断端的掌、背侧的远、近端分别行斜行反向附加切口将皮瓣轻柔掀起，将皮缘固定。这样在缝合伤口时将皮瓣相互交叉，以“Z”字形缝合，可以缓解环形缝合口对静脉回流和动脉供血的影响。
使用3-0肌腱线kessler法缝合指深屈肌腱，伸肌腱行8字缝合法。在显微镜下对血管端少许修剪，将挫伤严重的部分剪除，吻合血管时采用两定点缝合法、三定点缝合法、先缝合后壁法、异口径缝合法等先行两端两条指背静脉及一条优势侧动脉吻合，当血管张力过大或有缺损时，则于前臂远端掌侧切取浅表静脉移植桥接。要求吻合的手指动静脉比例为1∶2～3或2∶3～4，指背静脉用12-0尼龙单线外翻吻合，张力要适中，缝合的针距与边距要均匀，针距可较动脉宽些。用10-0无创尼龙线缝合血管周膜，使血管端尽可能靠拢，减少血管端吻合时存在张力。
用9-0无创线缝合指神经外膜，根据神经粗细一般吻合2～4针。注意断端对合，勿使神经束外露或有张力。当指神经缺损时，可采用神经移植或神经移位吻合的方法。两侧的指神经应同时修复可恢复满意的感觉功能。如果一侧或两侧指神经缺损过多，可修复感觉功能重要一侧的指神经。拇、小指的尺侧和示、中、环指的桡侧感觉功能较重要，应优先修复。
用3-0尼龙线缝合皮肤，使皮缘整齐对合，侧方切口缝合有张力时，需行减张性游离植皮，缝合后对伤手用温热水清洗，创口覆盖凡士林纱布，外面敷以多层干纱布和绷带包扎。将手指远端外露以便观察肤色、肿胀、皮温和毛细血管充盈情况。外层再以棉垫包裹。手指至前臂中段用石膏托将手制动在功能位。
①术后抬高患肢10～15cm，以利静脉回流，防止和减少肢体肿胀，禁止侧卧位，以防肢体受压，影响动脉供血和静脉回流。因静脉回流受阻，断指出现肿胀渗液，必要时可穿刺减压。隔日换药1次。②应用60或100 瓦照明灯，距离30～40 cm照射局部，抗凝血、抗痉挛、抗感染治疗，卧床1周。
2 結果
术后本组90例104指均获3个月至2年随访，成活98指，其中术后发生血管危象14指（动脉危象2指，静脉危象12指），经积极处理保指成功8指，坏死6指，成活率92.3%，按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评定[1]：优46指，良52指，差6指，优良率94.23%。无伤口感染及骨折不愈合病例发生。
3 讨论
断指再植术是一种综合性的创伤外科手术，断指再植的目的是为了恢复一个完整而有功能的手指，最大限度帮助患者恢复手指功能。
3.1 断指再植选择适应症 只要离断指有一定的完整性、血管床无严重破坏，合理冷藏，伤后6～8h内，热缺血时间在12h以内的，均适宜再植。排除有全身性疾病、年龄大、有严重出血倾向者、断指有多发骨折、软组织血管严重破坏、断指经强烈防腐等浸泡者、断指离断时间长、精神异常者。
3.2 断指的保存 对于完全离断的手指，只要它们具有一定的完整性、有再植的条件，其中的某一部分组织可作材料，用来修复伤指的另一部分，如皮肤、肌腱、神经、血管、骨与关节等，这种断指应及时妥善地进行冷藏保存。在运输中，一般将离断的手指，用灭菌的潮湿生理盐水纱布包裹后，放入一塑料袋中封存，然后将塑料袋置于盛有冰块的容器内。为了达到均匀冷藏，冰块容器内可放入一些水和少量食盐，切忌将断指直接放入冰水中浸泡。对于多指离断损伤，术中清创完毕后待再植的断指，用浸有生理盐水溶液的湿纱布包裹，再用数层无菌纱布包裹，置4℃冰箱内暂存。
3.3 断指再植的注意事项 ①断指的远近端均应彻底清创。尤其是不全离断的情况下，不能因可能影响血管吻合而不作彻底清创。②如果可以找到远、近端的静脉弓，可将其切断后作吻合以增加血液的回流量。拇指、示指和中指的尺侧指固有动脉，环、小指的桡侧指固有动脉为各指的优势动脉，在断指再植时应优先考虑吻合这些动脉，这样才能保证回流通畅，保证动脉内血流速度，减少因血流缓慢而引起吻合口栓塞的机会，提高手术成功率。③观察手指血液循环情况。正常手指颜色红润，指腹饱满，弹性好，毛细血管的充盈反应正常，均提示患指无血液循环危象[2]。术中密切观察血管吻合后血流是否通畅，吻合血管后应补足血容量，使血压维持在正常水平，室温一般保持在23～25℃，注意保暖。④每天病房空气消毒一次，防止交叉感染，禁止吸烟，吸烟可能诱发血管危象，限制探视。多以清淡食物为主，注意规律饮食。
3.4 血管危象的处理 动脉危象表现为已重建血循环的手指色泽由鲜红变为苍白，毛细血管反应消失，手指发凉、干瘪、张力减小，指端侧方切开后无出血现象。静脉危象表现为远端创面有暗紫色血液渗出，指腹张力较大，指端肤色变为暗红。动脉危象包括动脉痉挛、动脉栓塞和静脉栓塞，以动脉危象多见。动脉痉挛一般采用罂粟碱针剂30 mg局部封闭并静脉滴注罂粟碱针剂30 mg，观察30 min，如果离断指没有恢复血供，应立即进行手术探察，动脉栓塞处理方法为切除栓塞段，用肝素氯化钠溶液冲洗血管，清理管腔内的血凝块、纤维条，见血管吻合口光滑，无漂浮物后重新缝接血管。静脉栓塞时需将栓塞段切除，重新缝合，或将静脉重新搭配后加以缝合。静脉如有缺损，需作同口径的小静脉移植。
3.5 断指再植术后适时进行主、被动练习，同时配合理疗，以减轻肿胀和消除炎症、改善局部血液循环，以防关节僵硬、肌腱粘连[3]。术后1周作健指的关节、指体轻微的伸屈运动，术后3周对再植关节进行功能锻炼，幅度由小到大，次数由少到多。术后5周，拔除克氏针，患指指间关节和掌指关节的主、被动运动，并且训练两手协同操作的能力，如打结、弹琴等。实施多种多样功能锻炼，以恢复捏、握的功能，真正达到再植的预期目的。
综上所述，妥善的骨与关节固定、精确血管神经吻合、积极处理血管危象、早期合理的康复训练，才能获得满意的疗效。且此方法简单、安全、易行，适合骨科临床应用。
参考文献
[1]潘达德，欧玉东，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）；130-135.
[2]李小娥，贾丽玲.13例断肢再植手术的护理[J].现代医药卫生，2004，20（20）：2168.
[3]王巧屡，李奎成.断指再植术后的综合康复疗效观察[J].中国康复理论与实践，2006，12（1）：66-68.
（收稿日期：2015.02.12）