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【摘要】 目的探讨MRI在新生儿重度高胆红素血症脑损伤的应用价值。方法 对临床诊断足月新生儿重度高胆红素血症98例患儿,作头颅 MRI检查,部分病例行MRI复查和随诊。扫描图像包括T1WI和T2WI,全部 MRI影像资料经两位副教授以上神经放射学医师单盲法读片共同分析得出。结果 98例患儿MRI检查在T1WI上,异常信号21例,异常率21.4%,其中18例患儿表现为苍白球对称性高信号,且边界清晰,2例患儿表现为底丘脑高信号,1例出现其他部位异常信号;31例急性胆红素脑病MRI检查异常19例,其阳性率为61.3%;其中10例患儿6个月后MRI复查和随访,有6例T2WI上对称性高信号影,临床上出现脑后遗症改变,4例患儿MRI检查未见异常,临床上未见明显的神经症状。结论 新生儿重度高胆红素血症的MRI表现有一定特征性,有助于新生儿重度高胆红素血症脑损伤的诊断和预后评估。
【关键词】 新生儿;胆红素脑病;磁共振成像;苍白球
新生儿胆红素脑病是新生儿病理性黄疸的重要并发症,严重威胁新生儿的生命与健康。早期和准确诊断不仅有助于制订治疗方案,也有助于评估预后。近年来磁共振成像作为一项快速非损伤性检查开始用于监测高胆红素所致脑损伤,本研究着重探讨它对高胆红素致脑损伤的临床应用价值,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 为我院自2006年1月至2009年8月住院且临床诊断为足月新生儿重度高胆红素血症患儿98例,其中诊断急性胆红素脑病患儿31例,全部病例均除外头颅血肿、颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、先天畸形、耳毒性及镇静药物应用史。所有病例在入院时均未作任何干预治疗,均口服10%水合氯醛入睡后作头颅MRI和脑干听觉诱发电位(BAEP)检查,部分病例行MRI复查和随诊。
1.2 头颅磁共振检查 行MRI常规扫描,采用德国西门子Sonata1.5T超导型磁共振仪和标准正交头线圈,T1加权成像(T1WI)采用自旋回波(SE)序列,重复时间(TR)为450 ms,回波时间(TE)为10 ms,层厚5.0 mm,层间距1.5 mm,矩阵为220 mm×256 mm,视野为210 mm×240 mm。T2加权成像(T2WI)采用快速自旋回波(TSE)序列,TR为420 ms,TE为98 ms,其他参数同 T1WI。全部 MRI影像资料经两位副教授以上神经放射学医师单盲法读片共同分析得出。MRI主要观察T1WI征象,包括苍白球高信号、壳核高信号、背侧丘脑高信号、底丘脑高信号,其他部位异常信号(包括大脑灰质、白质、小脑、脑室内等),信号的判定主要与正常脑灰质比较。
1.3 统计学方法 运用 SPSS 10.0版统计软件,主要采用四格表的检验和四格表确切概率法检验。
2 结果
2.1 98例患儿BAEP检测异常51例,异常率52.0%,其中轻度异常23例,中度异常19例,重度异常9例;MRI检查在T1WI上,异常信号21例,异常率21.4%,其中18例患儿表现为苍白球对称性高信号,且边界清晰,2例患儿表现为底丘脑高信号,1例出现其他部位异常信号;MRI和BAEP检测均异常19例。31例急性胆红素脑病BAEP异常27例,其阳性率为87.1%;MRI检查异常19例,其阳性率为61.3%;MRI和BAEP检测均异常17例。其中10例患儿6个月后MRI复查和随访,有6例T2WI上对称性高信号影,出现部位与急性期T2WI高信号影一致,临床上出现3例脑性瘫痪,2例智能落后,1例抽搐患儿;4例患儿MRI检查未见异常,则提示预后良好,临床上未见明显的神经症状。
2.2 MRI检查诊断急性胆红素脑病的灵敏度为90.5%,特异度为97.4%,MRI和BAEP检测一致性率为89.5%。
3 讨论
在临床上通常以血清胆红素浓度来估计胆红素脑病的危险性,一般认为在血清总胆红素浓度高于342 umol/L(20 mg/dl)时则有发生胆红素脑病的危险。但实际上,血清胆红素浓度并不能准确判断胆红素脑病的危险性,因为影响胆红素入脑的因素中,主要是血清游离胆红素的浓度、血脑屏障、胎头成熟度以及其他多种因素共同起作用。研究发现,胆红素对神经的毒性有时间依赖特点,病理进展可分为可逆、治疗后可逆、不可逆3个阶段[1]。前两个阶段都属暂时性神经毒性,可有神经生理或行为改变,临床无症状或症状轻微,为核黄疸的预警期。在胆红素神经毒性的动物实验及临床的大量研究中,脑干听觉诱发电位(BAEP)作为检测胆红素神经毒性的指标被广泛应用。新生儿高胆红素血症时胆红素沉积于脑干神经细胞,可引起感觉诱发电位的变化,其中BAEP检查能够最早发现胆红素急性毒性,也是病情发展的灵敏指标。
胆红素的神经毒性具有高度的选择性,主要靶细胞是神经元和星形胶质细胞,在相同剂量的胆红素作用下,神经元主要表现为凋亡,而星形胶质细胞表现为线粒体功能的改变,兴奋性氨基酸参与了凋亡过程,只有在大剂量胆红素的作用下神经元才以坏死为主要表现。近年来磁共振作为一项快速非损伤性检查开始用于监测高胆红素所致脑损伤,它在观察解剖结构变化方面,优于超声波及CT。核磁共振影像检查国外已应用于临床[2],Harris 等对4例高胆患儿进行MRI检测,3例基底神经节区信号强度增强,说明MRI可发现早期的胆红素脑损伤。新生儿早期高胆红素血症时脑损伤表现为T1WI对称性的苍白球高信号或同时有底丘核的高信号而无豆状核、丘脑和内囊后肢的受累。苍白球高信号可能是急性期星形胶质细胞反应,胆红素在神经细胞的沉积或胆红素对神经细胞质膜的破坏所致,也可能是超急性期水肿或胆红素本身引起的[3]。有学者认为这种急性期的T1WI高信号只是一种瞬态现象,大约在1~3周后消失,与疾病长期预后无必然联系[4]。本研究表明,重症高胆红素血症时,苍白球对称性高信号是新生儿期重要表现,严重时可能有对称性高信号但没有异常临床表现,故磁共振成像可早期发现新生儿高胆红素血症致脑损伤。部分病例MRI复查和临床随诊发现,慢性期在T2WI上有高信号预后不良,T2WI上无高信号预后良好。
上述研究表明应用磁共振成像可早期发现新生儿重度高胆红素血症致脑损伤,并且有特征性影像改变,为本病的诊断和及时治疗及评估预后提供形态学依据,值得临床应用。
参考文献
[1] Silva SM,Rodrigues CMP,Brites D.Rat cultured neuronal and glial cells respond differently to toxicity of unconjugated bilirubin.Pediatr Res,2002,51(4):535-541.
[2] HarrisMC,BernbauJC,PolinJR,et al.Developmental follow-up of breastfed term and near-term infants with marked hyperbilirubinemia.Pediatries,2001,107.
[3] 毛健,富建华,陈英,等.重度高胆红素血症新生儿苍白球磁共振成像特征及其临床意义.中华儿科杂志,2007,45(1):24-29.
[4] 吴武林,王小宜,张平,等.新生儿胆红素脑病MRI特征的研究.中华放射学杂志,2008,45(9):218-220.
【关键词】 新生儿;胆红素脑病;磁共振成像;苍白球
新生儿胆红素脑病是新生儿病理性黄疸的重要并发症,严重威胁新生儿的生命与健康。早期和准确诊断不仅有助于制订治疗方案,也有助于评估预后。近年来磁共振成像作为一项快速非损伤性检查开始用于监测高胆红素所致脑损伤,本研究着重探讨它对高胆红素致脑损伤的临床应用价值,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 为我院自2006年1月至2009年8月住院且临床诊断为足月新生儿重度高胆红素血症患儿98例,其中诊断急性胆红素脑病患儿31例,全部病例均除外头颅血肿、颅内出血、新生儿缺血缺氧性脑病、先天畸形、耳毒性及镇静药物应用史。所有病例在入院时均未作任何干预治疗,均口服10%水合氯醛入睡后作头颅MRI和脑干听觉诱发电位(BAEP)检查,部分病例行MRI复查和随诊。
1.2 头颅磁共振检查 行MRI常规扫描,采用德国西门子Sonata1.5T超导型磁共振仪和标准正交头线圈,T1加权成像(T1WI)采用自旋回波(SE)序列,重复时间(TR)为450 ms,回波时间(TE)为10 ms,层厚5.0 mm,层间距1.5 mm,矩阵为220 mm×256 mm,视野为210 mm×240 mm。T2加权成像(T2WI)采用快速自旋回波(TSE)序列,TR为420 ms,TE为98 ms,其他参数同 T1WI。全部 MRI影像资料经两位副教授以上神经放射学医师单盲法读片共同分析得出。MRI主要观察T1WI征象,包括苍白球高信号、壳核高信号、背侧丘脑高信号、底丘脑高信号,其他部位异常信号(包括大脑灰质、白质、小脑、脑室内等),信号的判定主要与正常脑灰质比较。
1.3 统计学方法 运用 SPSS 10.0版统计软件,主要采用四格表的检验和四格表确切概率法检验。
2 结果
2.1 98例患儿BAEP检测异常51例,异常率52.0%,其中轻度异常23例,中度异常19例,重度异常9例;MRI检查在T1WI上,异常信号21例,异常率21.4%,其中18例患儿表现为苍白球对称性高信号,且边界清晰,2例患儿表现为底丘脑高信号,1例出现其他部位异常信号;MRI和BAEP检测均异常19例。31例急性胆红素脑病BAEP异常27例,其阳性率为87.1%;MRI检查异常19例,其阳性率为61.3%;MRI和BAEP检测均异常17例。其中10例患儿6个月后MRI复查和随访,有6例T2WI上对称性高信号影,出现部位与急性期T2WI高信号影一致,临床上出现3例脑性瘫痪,2例智能落后,1例抽搐患儿;4例患儿MRI检查未见异常,则提示预后良好,临床上未见明显的神经症状。
2.2 MRI检查诊断急性胆红素脑病的灵敏度为90.5%,特异度为97.4%,MRI和BAEP检测一致性率为89.5%。
3 讨论
在临床上通常以血清胆红素浓度来估计胆红素脑病的危险性,一般认为在血清总胆红素浓度高于342 umol/L(20 mg/dl)时则有发生胆红素脑病的危险。但实际上,血清胆红素浓度并不能准确判断胆红素脑病的危险性,因为影响胆红素入脑的因素中,主要是血清游离胆红素的浓度、血脑屏障、胎头成熟度以及其他多种因素共同起作用。研究发现,胆红素对神经的毒性有时间依赖特点,病理进展可分为可逆、治疗后可逆、不可逆3个阶段[1]。前两个阶段都属暂时性神经毒性,可有神经生理或行为改变,临床无症状或症状轻微,为核黄疸的预警期。在胆红素神经毒性的动物实验及临床的大量研究中,脑干听觉诱发电位(BAEP)作为检测胆红素神经毒性的指标被广泛应用。新生儿高胆红素血症时胆红素沉积于脑干神经细胞,可引起感觉诱发电位的变化,其中BAEP检查能够最早发现胆红素急性毒性,也是病情发展的灵敏指标。
胆红素的神经毒性具有高度的选择性,主要靶细胞是神经元和星形胶质细胞,在相同剂量的胆红素作用下,神经元主要表现为凋亡,而星形胶质细胞表现为线粒体功能的改变,兴奋性氨基酸参与了凋亡过程,只有在大剂量胆红素的作用下神经元才以坏死为主要表现。近年来磁共振作为一项快速非损伤性检查开始用于监测高胆红素所致脑损伤,它在观察解剖结构变化方面,优于超声波及CT。核磁共振影像检查国外已应用于临床[2],Harris 等对4例高胆患儿进行MRI检测,3例基底神经节区信号强度增强,说明MRI可发现早期的胆红素脑损伤。新生儿早期高胆红素血症时脑损伤表现为T1WI对称性的苍白球高信号或同时有底丘核的高信号而无豆状核、丘脑和内囊后肢的受累。苍白球高信号可能是急性期星形胶质细胞反应,胆红素在神经细胞的沉积或胆红素对神经细胞质膜的破坏所致,也可能是超急性期水肿或胆红素本身引起的[3]。有学者认为这种急性期的T1WI高信号只是一种瞬态现象,大约在1~3周后消失,与疾病长期预后无必然联系[4]。本研究表明,重症高胆红素血症时,苍白球对称性高信号是新生儿期重要表现,严重时可能有对称性高信号但没有异常临床表现,故磁共振成像可早期发现新生儿高胆红素血症致脑损伤。部分病例MRI复查和临床随诊发现,慢性期在T2WI上有高信号预后不良,T2WI上无高信号预后良好。
上述研究表明应用磁共振成像可早期发现新生儿重度高胆红素血症致脑损伤,并且有特征性影像改变,为本病的诊断和及时治疗及评估预后提供形态学依据,值得临床应用。
参考文献
[1] Silva SM,Rodrigues CMP,Brites D.Rat cultured neuronal and glial cells respond differently to toxicity of unconjugated bilirubin.Pediatr Res,2002,51(4):535-541.
[2] HarrisMC,BernbauJC,PolinJR,et al.Developmental follow-up of breastfed term and near-term infants with marked hyperbilirubinemia.Pediatries,2001,107.
[3] 毛健,富建华,陈英,等.重度高胆红素血症新生儿苍白球磁共振成像特征及其临床意义.中华儿科杂志,2007,45(1):24-29.
[4] 吴武林,王小宜,张平,等.新生儿胆红素脑病MRI特征的研究.中华放射学杂志,2008,45(9):218-220.