3345例处方环节用药错误分析及干预措施效果评价

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目的分析处方环节用药错误的临床特点,为制定用药错误干预措施提供参考。方法收集2017年我院3 345例处方环节用药错误的记录数据,按季度进行柏拉图分析,制定干预措施,并对其干预效果进行评价。结果处方环节用药错误主要责任人为医生(88. 34%),报告人主要为临床药师(71. 39%)和药局审方药师(27. 83%);用药错误中以C级用药错误为主(占71. 18%),用药错误主要相关药品依次为神经系统用药、调节水电解质及酸碱平衡的药物及糖类注射液、心血管系统用药、营养药、消化系统用药;主要用药错误类型为药物选择错误、药物剂量/数量错误、给药浓度错误、遗漏错误、处方权限错误、给药频次错误;用药错误主要引发因素为医生因素、信息系统因素、患者因素、药品因素。结论通过建立实时审核干预和事后点评、分析、反馈标准化流程,完善信息化建设管理,加强教育与培训,可有效防控多数类型处方环节用药错误,但药物选择错误涉及影响因素复杂,干预措施短期难见成效。
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