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关键词 胆囊切除术 急诊 出血 预防
胆囊切除术是肝胆外科的常用手术，术中及术后出血是胆囊切除术的严重并发症，2004年1月～2010年9月收治急性胆囊炎急诊手术患者85例，其中术中出血1例，术后出血1例。
资料与方法
本组85例，男40例，女45例，年龄28～72岁，平均54岁。病程2天～10年。根据急性上腹痛、腹部体征、B超等补助检查综合分析，诊断急性结石性胆囊炎56例（65.9%），非结石性胆囊炎29例（34.1%）。病例中14例伴高血压（12.5%），伴有糖尿病8例（9%），伴有胰腺炎22例（23.9%）。伴肝硬化门脉高压1例（1.1%）。
手术方法：本组入院后当天至第6天在全麻下行开腹胆囊切除术，术中见腹腔不同程度渗出液，胆囊肿胀显著呈现化脓坏疽改变，大网膜包裹胆囊65例（74%），胆囊颈结石嵌顿54例（61%），胆囊三角区严重肿胀，胆囊管与胆总管有粘连25例（28%）。采用顺逆结合法胆囊切除术21例（24%），胆囊大部切除术67例（76%），术毕均在胆囊窝放引流管2～3天。
结 果
本组治愈84例（98.5%），住院时间8～30天，平均15天，出现出血2例，1例因肝硬化门脉高压并结石性胆囊炎术中发生胆囊床出血，用大网膜填塞缝合止血；1例术后腹腔大出血，因异位血管结扎线脱落所致，再次开腹，结扎出血后治愈。出现胆总管横断伤1例，再次开腹一期行胆总管与空肠R-y吻合后治愈。
讨 论
胆囊切除术所致出血，可分为手术及术后两种。出血除对机体产生直接影响外，还因血液常淹没术野，若盲目止血可引起肝外胆道损伤；术中出血伴有胆汁污染，以后易发生膈下或腹腔脓肿。出血来源于以下几个方面：①胆囊动脉和肝动脉损伤：主要原因是对胆道血管的解剖变异（3%）认识不足以及手术操作不当引起。一般胆囊管较胆囊动脉常，呈屈曲状，而胆囊动脉呈直线行走。当解剖Calot三角时，为了暴露手术野，常于胆囊壶腹部置一血管钳牵拉，此时如用力过大，则胆囊动脉承受的拉力远大于胆囊管，有时可将胆囊动脉从肝右动脉起源处撕脱。从胆囊底部切除胆囊时，若将胆囊过分地向下向外牵拉，也可损伤胆囊动脉。胆囊动脉残端回宿至胆总管后面，可便暴露和止血均发生困难。逆行胆囊切除时，如将胆囊动脉和胆囊管一起拉直，可将肝右动脉呈锐角拉出，此时如将肝右动脉误认为是胆囊动脉结扎，则其上端在张力下容易回宿出血。②胆囊动脉结扎不牢或结扎线拉托也可发生出血：本组1例术后出血既是因为术后结扎线脱落所致。另外Calot三角区炎症严重，局部粘连紧密，解剖胆囊管时也可损伤胆囊动脉甚至肝右动脉。③胆囊床剥离面渗血，一般出血量不多。局部以盐水纱布垫压迫或电凝即可止血。但在肝硬变病人，三角区血管扩张甚至怒张，长期黄疸、伴有高热的化脓性胆管炎患者，胆囊切除后，胆囊床创面可渗血不止，甚至可造成死亡。该组病例中出血病人既是因胆囊床渗血不止而出血量较大。④胆道周围血管网损伤急性化脓性胆囊炎或胆管炎时，肝门部水肿充血，细小网状静脉均弯曲扩张，在切开肝十二指肠韧带腹膜时，这些怒张的血管极易损伤，以手术区域广泛渗血。
如何有效地预防胆囊切除术中及术后大出血，体会是：⑴力争对每1例胆囊切除做到术前心中有数［1］。对胆囊切除难易程度要有预判并重视术中出血的危险因素。以下几方面有助于判断胆囊切除的难易①是否过于肥胖；②病程中有无频繁发作史；③病程中有无绞痛、黄疸、发热；④B超提示胆囊有无液性暗区，有无萎缩，胆囊内有否小结石以及是否充满结石；⑤是否合并肝硬化；⑥是否合并其他内科疾病。而术中出血的高危因素［2］：①胆囊动脉变异；②门脉高压症。另外胆囊三角区内炎症严重、粘连、解剖结构不清也是危险因素之一。⑵对于急性期发作的胆囊要严格掌握手术适应证，把病人和医生的安全放到第一位。大多数急性胆囊炎患者经保守治疗都能缓解，因此多主张保守治疗，待急性期过去后再行胆囊切除术。而对急性期非结石性胆囊炎，尤其是老年人急性肺结石性胆囊炎，因其病变发展快，并发症发生率高，一经明确诊断需尽快手术治疗［3，4］。对于高度充血水肿甚至坏疽性胆囊炎者以及合并肝硬化门脉高压的患者我们主张行胆囊大部分切除，不强求将胆囊从胆囊床剥离，以免引起“冒汗样”渗血或静脉丛撕裂后的出血；甚至可以考虑先行胆囊造瘘术，待3个月后择期行胆囊切除术。⑶手术小组人员要齐全，最好医生4人，器械护士1人，作为手术主刀及第一助手要有熟练的操作技术，要对胆囊三角内的变异充分了解，并能从容应对术中意外，如果引起出血要镇定，从容处理，切忌盲目钳夹。同时麻醉要满意，切口不宜过小，一旦发生严重并发症要毫不迟疑扩大切口，更改麻醉，邀请术中会诊，求助更有经验的同行参与手术，以求最好的补偿效果。
参考文献
1 杨文奇,孟翔凌,朱化刚,等.胆囊切除术后近期黄疸的预防和处理［J］.肝胆胰外科杂志,2003,15（2）:97-99.
2 王蔚蓝,钱章选,孙海明.开腹胆囊切除术胆囊损伤的局危因素及对策［J］.肝胆胰外科杂志,2008,20（2）:138-139.
3 杨文奇,彭程,徐阿曼,等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择［J］.中华普通外科杂志,1998,13（3）:155-157.
4 杨文奇.急性非结石性胆囊炎37例临床分析［J］.肝胆外科杂志,1996,4（3）:174-175.
胆囊切除术是肝胆外科的常用手术，术中及术后出血是胆囊切除术的严重并发症，2004年1月～2010年9月收治急性胆囊炎急诊手术患者85例，其中术中出血1例，术后出血1例。
资料与方法
本组85例，男40例，女45例，年龄28～72岁，平均54岁。病程2天～10年。根据急性上腹痛、腹部体征、B超等补助检查综合分析，诊断急性结石性胆囊炎56例（65.9%），非结石性胆囊炎29例（34.1%）。病例中14例伴高血压（12.5%），伴有糖尿病8例（9%），伴有胰腺炎22例（23.9%）。伴肝硬化门脉高压1例（1.1%）。
手术方法：本组入院后当天至第6天在全麻下行开腹胆囊切除术，术中见腹腔不同程度渗出液，胆囊肿胀显著呈现化脓坏疽改变，大网膜包裹胆囊65例（74%），胆囊颈结石嵌顿54例（61%），胆囊三角区严重肿胀，胆囊管与胆总管有粘连25例（28%）。采用顺逆结合法胆囊切除术21例（24%），胆囊大部切除术67例（76%），术毕均在胆囊窝放引流管2～3天。
结 果
本组治愈84例（98.5%），住院时间8～30天，平均15天，出现出血2例，1例因肝硬化门脉高压并结石性胆囊炎术中发生胆囊床出血，用大网膜填塞缝合止血；1例术后腹腔大出血，因异位血管结扎线脱落所致，再次开腹，结扎出血后治愈。出现胆总管横断伤1例，再次开腹一期行胆总管与空肠R-y吻合后治愈。
讨 论
胆囊切除术所致出血，可分为手术及术后两种。出血除对机体产生直接影响外，还因血液常淹没术野，若盲目止血可引起肝外胆道损伤；术中出血伴有胆汁污染，以后易发生膈下或腹腔脓肿。出血来源于以下几个方面：①胆囊动脉和肝动脉损伤：主要原因是对胆道血管的解剖变异（3%）认识不足以及手术操作不当引起。一般胆囊管较胆囊动脉常，呈屈曲状，而胆囊动脉呈直线行走。当解剖Calot三角时，为了暴露手术野，常于胆囊壶腹部置一血管钳牵拉，此时如用力过大，则胆囊动脉承受的拉力远大于胆囊管，有时可将胆囊动脉从肝右动脉起源处撕脱。从胆囊底部切除胆囊时，若将胆囊过分地向下向外牵拉，也可损伤胆囊动脉。胆囊动脉残端回宿至胆总管后面，可便暴露和止血均发生困难。逆行胆囊切除时，如将胆囊动脉和胆囊管一起拉直，可将肝右动脉呈锐角拉出，此时如将肝右动脉误认为是胆囊动脉结扎，则其上端在张力下容易回宿出血。②胆囊动脉结扎不牢或结扎线拉托也可发生出血：本组1例术后出血既是因为术后结扎线脱落所致。另外Calot三角区炎症严重，局部粘连紧密，解剖胆囊管时也可损伤胆囊动脉甚至肝右动脉。③胆囊床剥离面渗血，一般出血量不多。局部以盐水纱布垫压迫或电凝即可止血。但在肝硬变病人，三角区血管扩张甚至怒张，长期黄疸、伴有高热的化脓性胆管炎患者，胆囊切除后，胆囊床创面可渗血不止，甚至可造成死亡。该组病例中出血病人既是因胆囊床渗血不止而出血量较大。④胆道周围血管网损伤急性化脓性胆囊炎或胆管炎时，肝门部水肿充血，细小网状静脉均弯曲扩张，在切开肝十二指肠韧带腹膜时，这些怒张的血管极易损伤，以手术区域广泛渗血。
如何有效地预防胆囊切除术中及术后大出血，体会是：⑴力争对每1例胆囊切除做到术前心中有数［1］。对胆囊切除难易程度要有预判并重视术中出血的危险因素。以下几方面有助于判断胆囊切除的难易①是否过于肥胖；②病程中有无频繁发作史；③病程中有无绞痛、黄疸、发热；④B超提示胆囊有无液性暗区，有无萎缩，胆囊内有否小结石以及是否充满结石；⑤是否合并肝硬化；⑥是否合并其他内科疾病。而术中出血的高危因素［2］：①胆囊动脉变异；②门脉高压症。另外胆囊三角区内炎症严重、粘连、解剖结构不清也是危险因素之一。⑵对于急性期发作的胆囊要严格掌握手术适应证，把病人和医生的安全放到第一位。大多数急性胆囊炎患者经保守治疗都能缓解，因此多主张保守治疗，待急性期过去后再行胆囊切除术。而对急性期非结石性胆囊炎，尤其是老年人急性肺结石性胆囊炎，因其病变发展快，并发症发生率高，一经明确诊断需尽快手术治疗［3，4］。对于高度充血水肿甚至坏疽性胆囊炎者以及合并肝硬化门脉高压的患者我们主张行胆囊大部分切除，不强求将胆囊从胆囊床剥离，以免引起“冒汗样”渗血或静脉丛撕裂后的出血；甚至可以考虑先行胆囊造瘘术，待3个月后择期行胆囊切除术。⑶手术小组人员要齐全，最好医生4人，器械护士1人，作为手术主刀及第一助手要有熟练的操作技术，要对胆囊三角内的变异充分了解，并能从容应对术中意外，如果引起出血要镇定，从容处理，切忌盲目钳夹。同时麻醉要满意，切口不宜过小，一旦发生严重并发症要毫不迟疑扩大切口，更改麻醉，邀请术中会诊，求助更有经验的同行参与手术，以求最好的补偿效果。
参考文献
1 杨文奇,孟翔凌,朱化刚,等.胆囊切除术后近期黄疸的预防和处理［J］.肝胆胰外科杂志,2003,15（2）:97-99.
2 王蔚蓝,钱章选,孙海明.开腹胆囊切除术胆囊损伤的局危因素及对策［J］.肝胆胰外科杂志,2008,20（2）:138-139.
3 杨文奇,彭程,徐阿曼,等.老年人急性非结石性胆囊炎手术时机的选择［J］.中华普通外科杂志,1998,13（3）:155-157.
4 杨文奇.急性非结石性胆囊炎37例临床分析［J］.肝胆外科杂志,1996,4（3）:174-175.