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【摘 要】目的：探讨输卵管妊娠腹腔镜手术保留输卵管后发生持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的相关因素及预防。方法：对本院2010年3月至2013年3月收治的232例输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术治疗的临床资料进行回顾性分析。根据术后是否发生持续性异位妊娠分为A组（正常组）和B组（PEP组），比较两组患者术中情况.结果：232例中发生持续性异位妊娠13例（占5.60%），PEP的发生与停经天数、输卵管妊娠部位等因素有关。13例PEP患者采用综合方法保守治疗后均痊愈。结论：腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠术后可能发生一定比例的持续性异位妊娠，严格掌握手术适应证，提高手术技巧，术后监测血清HCG水平，及时发现PEP，积极治疗可取得良好的疗效，避免再次手术。
【关键词】输卵管妊娠；腹腔镜保守性手术；持续性异位妊娠
【中图分类号】R713 【文章编号】1004-7484（2014）02-0909-02
随着异位妊娠发生率的增加及腹腔镜下输卵管保守手术的广泛应用，导致持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）发病率增高，约为5.1%-29%【1】，如何避免持续性异位妊娠的发生，减轻病人的痛苦和经济负担及不必要的医疗纠纷，是妇产科临床工作中备受关注的问题。现回顾性分析我院腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术患者的临床资料。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2010年3月至2013年3月收治的输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术232例，年龄19～40岁，孕1-3次，停经时间为30～70 d，B超提示附件区混合性包块。
1.2 手术方法 患者均采用气管插管全麻，膀胱截石位，常规建气腹后穿刺探查，根据病灶部位行输卵管开窗取胚术；单极电钩沿输卵管最肿胀处纵形逐层切开输卵管壁深达管腔，切口长度以肿物大小而定，予正压冲洗尽量将妊娠物冲出管腔，附着较紧时钳子夹出。为保留输卵管功能，术中尽量避免钳夹输卵管黏膜层，止血时双级电刀点凝止血，避免大面积烧灼。切除组织装袋取出。术后给予5%葡萄糖液反复冲洗盆、腹腔，防止妊娠组织物残留和种植。
1.3 术后处理 采用化学发光免疫分析法测定血HCG，术后24h和术后每隔3d测定1次，下降至术前50%，没有其他不适准予出院。院外仍3天复查1次直至转阴。
1.4 持续性异位妊娠的诊断标准及处理原则 对术后血HCG水平下降缓慢，超过3周血HCG仍未正常，或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包块和腹腔内出血者诊断为PEP.诊断为PEP后给予甲氨蝶呤0.4mg/kg肌肉注射，1天1次，5天为一疗程。同时加用宫外孕1号（丹参、赤芍、桃仁各20克），用药2周后血HCG逐渐下降至正常为有效。若血HCG不下降不理想或有活动性腹腔内出血，需再次手术者为无效。
1.5 统计学处理 采用SPASS11.5软件包进行数据处理，行χ2检验，以P﹤0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 PEP的发生率 232例患者术后经病理检查证实均为输卵管妊娠；PEP13例（5.60%），经中西医结合保守治疗后均痊愈，无1例失败。
2.2 PEP的发生的相关因素 232例患者根据是否发生PEP分为A组（正常组）和B组（PEP组），统计分析PEP的发生可能与孕龄有关，停经<40天或>60天的异位妊娠患者PEP发生率较停经40-60天的异位妊娠患者明显增高（P<0.01），说明停经<40天或>60天的患者较易发生PEP；PEP发生与妊娠部位有关，间质部、峡部妊娠PEP发生率较其他部位妊娠明显增高（P<0.05）；妊娠包块大小与PEP发生率无明显相关性（P>0.05）。
3 讨论
3.1 PEP发生原因及发生率
PEP是输卵管保守性手术后最常见的并发症【2】。常见原因是术中清除妊娠组织时残存的滋养细胞较多，或微小组织散落，或术前滋养细胞已散落腹腔[3]。正常情况下，手术中大部分滋养细胞已被清除，残留少量滋养细胞可自行坏死吸收，但如残留较多或绒毛活性过强，则持续生长导致PEP【4】腹腔镜手术治疗异位妊娠导致PEP的发生率为3%-20%。本文统计PEP的发生率5.60%。通过本资料研究，我们认为PEP的发生与停经天数、输卵管妊娠部位相关。①停经<40 d或者﹥60天的PEP发生率明显增高，其原因可能为停经时间<40d病灶较小，肉眼所见有限，术中不能准确确定病灶位置，难以完全取出妊娠组织。﹥60天后，滋养细胞侵蚀肌层、浆膜层的机会就越大，采用保守性手术时不能清除所有的滋养细胞所致。②间质部妊娠因靠近宫角，绒毛易侵入输卵管肌层、子宫肌层，手术时出血常较迅猛，术中因急于缝合止血，妊娠组织未来得及彻底清除而造成残留较多，易发生PEP；而峡部妊娠则是由于输卵管峡部较窄，绒毛易侵入输卵管肌层、浆膜层，手术难于清除干净。
3.2 PEP的预防
PEP的发生与停经天数、妊娠部位、术前血β-HCG值高低密切相关。马晓慧等报道【5】，术中残腔注射MTX 10-20mg，PEP的发生率在2.35%，龙滨等报道【6】，术中注射MTX加术后24 h内口服米非司酮预防PEP，PEP的发生率为4.76%，由于目前尚没有一种药物能够百分之百的预防PEP的发生，为了能够最大限度降低PEP的发生率，除了术中、术后预防性用药以外，对于输卵管妊娠者尽量将绒毛组织清除干净，取出绒毛组织后以5%葡萄糖液反复冲洗盆腹腔，防止妊娠组织物残留和种植，对于术前高危者应详细告之术后发生PEP的可能性，术后动态观察血β-HCG值的变化，及早发现PEP。
3.3 PEP的处理
对于诊断为持续性异位妊娠的患者，我院常规在动态观察β-HCG值的同时，采取综合保守治疗的方法，尽量避免再次手术治疗。治疗方法甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/kg肌肉注射，1天1次，5天为一疗程。同时加用宫外孕1号（丹参、赤芍、桃仁各20克），13例均治疗成功，无1例失败需再次手术。
参考文献
[1] 朱兰.持续性异位妊娠[J].实用妇产科杂志，2009，25（4）：202-204
[2] 李环，柳双燕，张嫒.等。输卵管妊娠腹腔镜手术后持续性异位妊娠12例病因分析.罕少疾病杂志，2006，l（13）：13。
[3] 陈会芳，王欣，廖爱萍，等.输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的相关因素分析[J].中国妇幼保健，2008，23（14）：1927-1928.
[4] Shamini N，Chern B， persistent ectopic pregnancy：a case report Singapore Med J. 2002，266：79
[5] 马晓慧，黄影蓓，许碧秋等.MTX预防持续性异位妊娠的分析.实用妇产科杂志。2006，22（7）：421
[6] 龙滨，徐高生.甲氮蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的研究.实用妇产科杂志，2006，22（6）：351
【关键词】输卵管妊娠；腹腔镜保守性手术；持续性异位妊娠
【中图分类号】R713 【文章编号】1004-7484（2014）02-0909-02
随着异位妊娠发生率的增加及腹腔镜下输卵管保守手术的广泛应用，导致持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）发病率增高，约为5.1%-29%【1】，如何避免持续性异位妊娠的发生，减轻病人的痛苦和经济负担及不必要的医疗纠纷，是妇产科临床工作中备受关注的问题。现回顾性分析我院腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术患者的临床资料。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我院2010年3月至2013年3月收治的输卵管妊娠行腹腔镜保守性手术232例，年龄19～40岁，孕1-3次，停经时间为30～70 d，B超提示附件区混合性包块。
1.2 手术方法 患者均采用气管插管全麻，膀胱截石位，常规建气腹后穿刺探查，根据病灶部位行输卵管开窗取胚术；单极电钩沿输卵管最肿胀处纵形逐层切开输卵管壁深达管腔，切口长度以肿物大小而定，予正压冲洗尽量将妊娠物冲出管腔，附着较紧时钳子夹出。为保留输卵管功能，术中尽量避免钳夹输卵管黏膜层，止血时双级电刀点凝止血，避免大面积烧灼。切除组织装袋取出。术后给予5%葡萄糖液反复冲洗盆、腹腔，防止妊娠组织物残留和种植。
1.3 术后处理 采用化学发光免疫分析法测定血HCG，术后24h和术后每隔3d测定1次，下降至术前50%，没有其他不适准予出院。院外仍3天复查1次直至转阴。
1.4 持续性异位妊娠的诊断标准及处理原则 对术后血HCG水平下降缓慢，超过3周血HCG仍未正常，或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包块和腹腔内出血者诊断为PEP.诊断为PEP后给予甲氨蝶呤0.4mg/kg肌肉注射，1天1次，5天为一疗程。同时加用宫外孕1号（丹参、赤芍、桃仁各20克），用药2周后血HCG逐渐下降至正常为有效。若血HCG不下降不理想或有活动性腹腔内出血，需再次手术者为无效。
1.5 统计学处理 采用SPASS11.5软件包进行数据处理，行χ2检验，以P﹤0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 PEP的发生率 232例患者术后经病理检查证实均为输卵管妊娠；PEP13例（5.60%），经中西医结合保守治疗后均痊愈，无1例失败。
2.2 PEP的发生的相关因素 232例患者根据是否发生PEP分为A组（正常组）和B组（PEP组），统计分析PEP的发生可能与孕龄有关，停经<40天或>60天的异位妊娠患者PEP发生率较停经40-60天的异位妊娠患者明显增高（P<0.01），说明停经<40天或>60天的患者较易发生PEP；PEP发生与妊娠部位有关，间质部、峡部妊娠PEP发生率较其他部位妊娠明显增高（P<0.05）；妊娠包块大小与PEP发生率无明显相关性（P>0.05）。
3 讨论
3.1 PEP发生原因及发生率
PEP是输卵管保守性手术后最常见的并发症【2】。常见原因是术中清除妊娠组织时残存的滋养细胞较多，或微小组织散落，或术前滋养细胞已散落腹腔[3]。正常情况下，手术中大部分滋养细胞已被清除，残留少量滋养细胞可自行坏死吸收，但如残留较多或绒毛活性过强，则持续生长导致PEP【4】腹腔镜手术治疗异位妊娠导致PEP的发生率为3%-20%。本文统计PEP的发生率5.60%。通过本资料研究，我们认为PEP的发生与停经天数、输卵管妊娠部位相关。①停经<40 d或者﹥60天的PEP发生率明显增高，其原因可能为停经时间<40d病灶较小，肉眼所见有限，术中不能准确确定病灶位置，难以完全取出妊娠组织。﹥60天后，滋养细胞侵蚀肌层、浆膜层的机会就越大，采用保守性手术时不能清除所有的滋养细胞所致。②间质部妊娠因靠近宫角，绒毛易侵入输卵管肌层、子宫肌层，手术时出血常较迅猛，术中因急于缝合止血，妊娠组织未来得及彻底清除而造成残留较多，易发生PEP；而峡部妊娠则是由于输卵管峡部较窄，绒毛易侵入输卵管肌层、浆膜层，手术难于清除干净。
3.2 PEP的预防
PEP的发生与停经天数、妊娠部位、术前血β-HCG值高低密切相关。马晓慧等报道【5】，术中残腔注射MTX 10-20mg，PEP的发生率在2.35%，龙滨等报道【6】，术中注射MTX加术后24 h内口服米非司酮预防PEP，PEP的发生率为4.76%，由于目前尚没有一种药物能够百分之百的预防PEP的发生，为了能够最大限度降低PEP的发生率，除了术中、术后预防性用药以外，对于输卵管妊娠者尽量将绒毛组织清除干净，取出绒毛组织后以5%葡萄糖液反复冲洗盆腹腔，防止妊娠组织物残留和种植，对于术前高危者应详细告之术后发生PEP的可能性，术后动态观察血β-HCG值的变化，及早发现PEP。
3.3 PEP的处理
对于诊断为持续性异位妊娠的患者，我院常规在动态观察β-HCG值的同时，采取综合保守治疗的方法，尽量避免再次手术治疗。治疗方法甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/kg肌肉注射，1天1次，5天为一疗程。同时加用宫外孕1号（丹参、赤芍、桃仁各20克），13例均治疗成功，无1例失败需再次手术。
参考文献
[1] 朱兰.持续性异位妊娠[J].实用妇产科杂志，2009，25（4）：202-204
[2] 李环，柳双燕，张嫒.等。输卵管妊娠腹腔镜手术后持续性异位妊娠12例病因分析.罕少疾病杂志，2006，l（13）：13。
[3] 陈会芳，王欣，廖爱萍，等.输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的相关因素分析[J].中国妇幼保健，2008，23（14）：1927-1928.
[4] Shamini N，Chern B， persistent ectopic pregnancy：a case report Singapore Med J. 2002，266：79
[5] 马晓慧，黄影蓓，许碧秋等.MTX预防持续性异位妊娠的分析.实用妇产科杂志。2006，22（7）：421
[6] 龙滨，徐高生.甲氮蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的研究.实用妇产科杂志，2006，22（6）：351