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【摘 要】本文论述将PBL教学模式应用于本科临床药学专业实习带教中，通过理论深化、实践巩固、能力提升三阶段系统培养方式，培养本科临床药学实习生实现学习目标的能力、独立解决问题与查阅文献获取知识的能力，增强学生的责任心和信心。
【关键词】PBL 临床药学 教学模式 实习带教
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2018）11C-0186-02
随着医疗体制改革和临床药师制度的逐步建立，培养一支能在诊疗团队中发挥重要作用的临床药师队伍迫在眉睫。医疗机构要逐步建立临床药师制，药师的角色逐渐从药品调配转向直接为患者提供临床药学服务。实习阶段是临床药学教育的后期阶段，也是验收学生在校期间学习成果的关键阶段。近年，以问题为导向（PBL），以学员为主体的教学模式多被运用到临床药师的培训上，为探索这一教学法在本科临床药学实习生带教中的应用效果，本研究以问题为导向，以学员为主体，将理论深化阶段、实践巩固阶段、能力提升阶段三阶段培养方式应用于教学实践中，形成较为完善的 PBL教学模式，为提高本科临床药学带教水平提供参考。
一、研究对象
广西医科大学、桂林医学院2015、2016届本科临床药学实习生共10人。将所有实习生分为5组，每组2人。
二、PBL教学法流程的建立
结合以往教学经验及国内外PBL教学的相关文献，带教老师共同参与制定理论深化阶段、实践巩固阶段、能力提升阶段三阶段课程，制作教学资料、教学流程及考试试卷等。“理论深化阶段”授课教师包括2名副主任药师、1名放射科副主任医师、3名主管药师、1名检验科主管技师及若干名药师。“实践巩固阶段”带教药师包括各药房组长及各内外科室若干名主治医师。“能力提升阶段”评委包括药学部主任、副主任，肾内科主任、肿瘤科主任、检验科主任、骨科及肝胆纤体外科主任及若干名带教药师等。
三、PBL教学法实施内容
（一）理论深化阶段。理论深化阶段的教学内容主要包括理论知识课程，实施时间2个月。理论知识课程主要学习检验学、临床医学等临床课程。课程按照“PBL互动循环式”（圖1）方式开展，带教老师提前1～2天就理论课程内容提出针对性问题，实习生小组自行查阅相关资料，带教老师上完理论课后，实习生小组派1名代表回答前面提出的问题，并提供相关参考依据。发言结束后，由带教老师总结问题的答案及对实习小组的回答进行点评，每次理论课程均以此方式进行教学。
理论知识课程设置的问题主要有：1.白细胞（WBC）计数的正常参考值，男、女、新生儿的计数各为多少，临床意义;2.C反应蛋白（CRP）正常参考值及其临床意义;3.降钙素原（PTC）正常参考值及其临床意义;4.头孢菌素类药物的分类及代表药物（至少两个），我院的抗菌药物的品种数共有多少种，规格，厂家，如何分类（答案请另附，发挥自身的业务能力，可寻求其他老师帮忙）;5.青霉素过敏的患者是否禁止使用碳青霉烯类药物，为何;6.请画出人体血液循环系统（手工画）;7.某一患者MRI（核磁共振）提示子宫内显肿块影，妇科肿瘤两项：鳞状细胞癌相关抗原 4.31 ng/ml↑，是否可以诊断为子宫癌，诊断恶性肿瘤的金标准是什么;8.何为社区获得性肺炎，何为医院获得性肺炎，治疗原则分别为什么，文献依据等。
（二）实践巩固阶段。实践巩固阶段主要包括药房实习阶段和临床实习阶段，实施时间总共6个月，药房实习2个月，临床实习4个月。前两个月先后在住院药房、西药房实践实习，实习期间需掌握处方点评、处方调剂等技能;后四个月分别到2个及以上临床科室（含内、外科）进行以PBL为基础、以《临床药师培训指南》为指导的规范化培训，临床实习期间需掌握问诊、药历撰写、临床操作技能等。
药房实习阶段带教方式较为灵活，设置的问题主要有：1.不规范处方常见的情况有哪几种;2.不适宜处方常见的情况有哪几种;3.超常处方常见的情况有哪几种。药房实习结束后，带教老师还会对实习生进行一次处方点评考核。
临床实习阶段主要的工作是参与临床查房及诊疗，零距离接触患者，掌握临床问诊技巧。肾内科设置的问题主要为针对合并有尿毒症的高钾血症的患者，如何降低血钾;泌尿外科设置的问题主要有：1.患者因输尿管结石导致尿路感染，外科碎石手术前，尿WBC需要控制到什么程度才能进行手术;2.输尿管结石或者肾结石患者因排尿困难，临床上常通过插尿管引流，请问尿管多久更换一次，为何需定期更换尿管。肝胆腺体外科设置的问题：含酶抑制剂抗菌药物一般情况下已覆盖大多数厌氧菌，为何肝脓肿宜选药物为含酶抑制剂+甲硝唑。心血管内科一区设置的问题：1.降压药的分类，代表药，机制;2.抗凝药的分类，代表药，机制等。
（三）能力提升阶段。能力提升阶段是检验实习生成果的阶段，也是体现实习生学用结合能力的阶段，本阶段实施时间2个月，学生主要跟随带教老师进行会诊，开展临床药学服务，需独立撰写一篇完整的药历、一篇本科毕业论文。此外还要求实习生参与临床药师的日常工作事务，如激素点评、医嘱点评、临时专项点评等，多方面零距离接触临床药师的日常工作，有利于获取宝贵经验，为日后解决临床实践问题打下坚实的基础。老师根据药历的质量、毕业论文的预答辩情况及前两个阶段的综合情况给出最终成绩，总成绩≥60分的被评为合格的临床药学本科实习生;对于总成绩≤60分的实习生，在理论考试、处方审核、技能操作方面可补考一次，补考总成绩≥60分的，则仍可评为合格的临床药学本科实习生;补考仍不合格的，则被评为不合格实习生。
四、PBL教学成效
以问题为导向能正确引导实习生学习的目标。学会看检验指标的临床意义是一名合格的临床药师所必备的技能，在全国抗菌药物临床应用专项整治的大背景下，教学的方向主要为抗感染专业方向。在理论课程阶段，主要设置的问题多为涉及抗感染的问题，如提出白细胞（WBC）计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PTC）正常参考值及临床意义等问题，目的是为了能快速引导实习生掌握炎症指标的临床意义，判断患者是否存在感染。提出头孢菌素类药物的分类及医院抗菌药物的品种数、规格等问题，目的是要求实习生掌握医院可以供应临床使用的抗菌药物的品种。此外，临床诊疗过程中，常遇到青霉素、头孢菌素皮试阳性的患者，医师在遇到青霉素过敏的患者时，往往会难以决定抗感染方案，此时，临床药师得以发挥作用。有资料显示，通常情况下，碳青霉烯类抗菌药物不会与青霉素、头孢菌素抗菌药物产生交叉过敏现象，因此提出青霉素、头孢菌素过敏的患者是否禁止使用碳青霉烯类抗菌药物的问题，目的是为了要求实习生掌握当患者对青霉素、头孢菌素过敏时可替换的品种。作为刚刚接触实践工作的实习生，假如无授课教师引导，则难以把握学习目标，会出现事倍功半的现象。 以问题为导向，以学生为主体，能提升学生查阅文献及获取知识的能力，提升学生独立解决问题的能力，为今后独立开展临床药学服务、解决临床实践问题奠定坚实的基础。通过系统的培养，学生查阅文献的能力及独立解决问题的能力得到明显提升，学生们懂得从权威指南或专家处获取许多有价值的医学、药学信息。遇到有争议的问题，学生们的第一反应是有无相关指南或专家共识支持，有无循证医学证据支持。
以学生为主体，能增强学生的责任心和信心。传统的教学方式中患者的治疗效果与学生无直接相关性，易使学生游离于治疗方案之外;而PBL教学法以学生为主体，让学生直接参与治疗方案的制定，可明显提升学生的责任心。在某科室急性胆囊炎病种的抗感染治疗中，该科室临床医生均采用头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑的联合抗感染方案治疗，学生注意到针对急性胆囊炎首选的抗感染方案为三代头孢+甲硝唑或头孢哌酮舒巴坦钠或哌拉西林钠他唑巴坦钠或厄他培南，使用含酶抑制剂时无需加用抗厌氧菌的甲硝唑或奥硝唑，带教教师及临床医生采纳了学生的意见，纠正了科室多年來的用药习惯，也切实降低了临床科室抗菌药物的使用强度。一份成功的治疗方案或者建议可让学生更有信心参与患者的药物治疗过程。
授课教师与学生共同参与，在实践中学习，在学习中进步。在PBL教学中，学生作为主体，授课教师全程参与学生的学习过程，在药物治疗方案的制定过程中，教学相长，授课教师与学生相互学习，共同进步。
通过系统的培养，学生们普遍认为自己的临床思维、查阅文献的能力明显得到提升，认为PBL的教学模式能明显活跃教学气氛，调动积极性，能加深对所学知识的认识和理解。但是，针对个别基础较差的学生，仍无法完全适应这样的模式，个别小组存在每次均固定由一位同学回答问题的现象，提示在以后的教学设计时应注意相关问题的设计。此外，实施PBL教学法要求相关授课教师必须具备扎实的药学知识和临床医学知识，熟悉临床常用药物，拥有丰富的临床药学实践经验，否则将陷于被动，出现无目标、无层次的教学乱象。
【参考文献】
[1]汪建云，魏群利，吴云明，吕冬梅.PBL教学模式在临床药学专业临床药理学教学中的应用[J].中国教育技术装备，2013（33）
[2]赖莎，杨帆，李明亚，吴红卫.英美临床药学教学的课程设置与实践情况研究[J].中国药房，2010（29）
[3]许杜娟，汪燕燕，夏泉，刘加涛，陈飞虎，金涌，李俊. 临床药学实习模式的探索[J].安徽医药，2011（7）
[4]王国俊，叶云，刘建，黄毅岚，罗宏丽，肖顺林，冯碧敏，王述蓉.“CBS-PBL-RISE”教学法在临床见习及临床药师培养中的探索与实践[J].中国药房，2014（24）
[5]王丽，李华，林原，姚继红，刘克辛.“三位一体”临床药学培养模式的探索与实践[J].基础医学教育，2015（10）
[6]何礼贤.国家抗微生物治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2017
[7]抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：人民卫生出版社，2015
【关键词】PBL 临床药学 教学模式 实习带教
【中图分类号】G 【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2018）11C-0186-02
随着医疗体制改革和临床药师制度的逐步建立，培养一支能在诊疗团队中发挥重要作用的临床药师队伍迫在眉睫。医疗机构要逐步建立临床药师制，药师的角色逐渐从药品调配转向直接为患者提供临床药学服务。实习阶段是临床药学教育的后期阶段，也是验收学生在校期间学习成果的关键阶段。近年，以问题为导向（PBL），以学员为主体的教学模式多被运用到临床药师的培训上，为探索这一教学法在本科临床药学实习生带教中的应用效果，本研究以问题为导向，以学员为主体，将理论深化阶段、实践巩固阶段、能力提升阶段三阶段培养方式应用于教学实践中，形成较为完善的 PBL教学模式，为提高本科临床药学带教水平提供参考。
一、研究对象
广西医科大学、桂林医学院2015、2016届本科临床药学实习生共10人。将所有实习生分为5组，每组2人。
二、PBL教学法流程的建立
结合以往教学经验及国内外PBL教学的相关文献，带教老师共同参与制定理论深化阶段、实践巩固阶段、能力提升阶段三阶段课程，制作教学资料、教学流程及考试试卷等。“理论深化阶段”授课教师包括2名副主任药师、1名放射科副主任医师、3名主管药师、1名检验科主管技师及若干名药师。“实践巩固阶段”带教药师包括各药房组长及各内外科室若干名主治医师。“能力提升阶段”评委包括药学部主任、副主任，肾内科主任、肿瘤科主任、检验科主任、骨科及肝胆纤体外科主任及若干名带教药师等。
三、PBL教学法实施内容
（一）理论深化阶段。理论深化阶段的教学内容主要包括理论知识课程，实施时间2个月。理论知识课程主要学习检验学、临床医学等临床课程。课程按照“PBL互动循环式”（圖1）方式开展，带教老师提前1～2天就理论课程内容提出针对性问题，实习生小组自行查阅相关资料，带教老师上完理论课后，实习生小组派1名代表回答前面提出的问题，并提供相关参考依据。发言结束后，由带教老师总结问题的答案及对实习小组的回答进行点评，每次理论课程均以此方式进行教学。
理论知识课程设置的问题主要有：1.白细胞（WBC）计数的正常参考值，男、女、新生儿的计数各为多少，临床意义;2.C反应蛋白（CRP）正常参考值及其临床意义;3.降钙素原（PTC）正常参考值及其临床意义;4.头孢菌素类药物的分类及代表药物（至少两个），我院的抗菌药物的品种数共有多少种，规格，厂家，如何分类（答案请另附，发挥自身的业务能力，可寻求其他老师帮忙）;5.青霉素过敏的患者是否禁止使用碳青霉烯类药物，为何;6.请画出人体血液循环系统（手工画）;7.某一患者MRI（核磁共振）提示子宫内显肿块影，妇科肿瘤两项：鳞状细胞癌相关抗原 4.31 ng/ml↑，是否可以诊断为子宫癌，诊断恶性肿瘤的金标准是什么;8.何为社区获得性肺炎，何为医院获得性肺炎，治疗原则分别为什么，文献依据等。
（二）实践巩固阶段。实践巩固阶段主要包括药房实习阶段和临床实习阶段，实施时间总共6个月，药房实习2个月，临床实习4个月。前两个月先后在住院药房、西药房实践实习，实习期间需掌握处方点评、处方调剂等技能;后四个月分别到2个及以上临床科室（含内、外科）进行以PBL为基础、以《临床药师培训指南》为指导的规范化培训，临床实习期间需掌握问诊、药历撰写、临床操作技能等。
药房实习阶段带教方式较为灵活，设置的问题主要有：1.不规范处方常见的情况有哪几种;2.不适宜处方常见的情况有哪几种;3.超常处方常见的情况有哪几种。药房实习结束后，带教老师还会对实习生进行一次处方点评考核。
临床实习阶段主要的工作是参与临床查房及诊疗，零距离接触患者，掌握临床问诊技巧。肾内科设置的问题主要为针对合并有尿毒症的高钾血症的患者，如何降低血钾;泌尿外科设置的问题主要有：1.患者因输尿管结石导致尿路感染，外科碎石手术前，尿WBC需要控制到什么程度才能进行手术;2.输尿管结石或者肾结石患者因排尿困难，临床上常通过插尿管引流，请问尿管多久更换一次，为何需定期更换尿管。肝胆腺体外科设置的问题：含酶抑制剂抗菌药物一般情况下已覆盖大多数厌氧菌，为何肝脓肿宜选药物为含酶抑制剂+甲硝唑。心血管内科一区设置的问题：1.降压药的分类，代表药，机制;2.抗凝药的分类，代表药，机制等。
（三）能力提升阶段。能力提升阶段是检验实习生成果的阶段，也是体现实习生学用结合能力的阶段，本阶段实施时间2个月，学生主要跟随带教老师进行会诊，开展临床药学服务，需独立撰写一篇完整的药历、一篇本科毕业论文。此外还要求实习生参与临床药师的日常工作事务，如激素点评、医嘱点评、临时专项点评等，多方面零距离接触临床药师的日常工作，有利于获取宝贵经验，为日后解决临床实践问题打下坚实的基础。老师根据药历的质量、毕业论文的预答辩情况及前两个阶段的综合情况给出最终成绩，总成绩≥60分的被评为合格的临床药学本科实习生;对于总成绩≤60分的实习生，在理论考试、处方审核、技能操作方面可补考一次，补考总成绩≥60分的，则仍可评为合格的临床药学本科实习生;补考仍不合格的，则被评为不合格实习生。
四、PBL教学成效
以问题为导向能正确引导实习生学习的目标。学会看检验指标的临床意义是一名合格的临床药师所必备的技能，在全国抗菌药物临床应用专项整治的大背景下，教学的方向主要为抗感染专业方向。在理论课程阶段，主要设置的问题多为涉及抗感染的问题，如提出白细胞（WBC）计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PTC）正常参考值及临床意义等问题，目的是为了能快速引导实习生掌握炎症指标的临床意义，判断患者是否存在感染。提出头孢菌素类药物的分类及医院抗菌药物的品种数、规格等问题，目的是要求实习生掌握医院可以供应临床使用的抗菌药物的品种。此外，临床诊疗过程中，常遇到青霉素、头孢菌素皮试阳性的患者，医师在遇到青霉素过敏的患者时，往往会难以决定抗感染方案，此时，临床药师得以发挥作用。有资料显示，通常情况下，碳青霉烯类抗菌药物不会与青霉素、头孢菌素抗菌药物产生交叉过敏现象，因此提出青霉素、头孢菌素过敏的患者是否禁止使用碳青霉烯类抗菌药物的问题，目的是为了要求实习生掌握当患者对青霉素、头孢菌素过敏时可替换的品种。作为刚刚接触实践工作的实习生，假如无授课教师引导，则难以把握学习目标，会出现事倍功半的现象。 以问题为导向，以学生为主体，能提升学生查阅文献及获取知识的能力，提升学生独立解决问题的能力，为今后独立开展临床药学服务、解决临床实践问题奠定坚实的基础。通过系统的培养，学生查阅文献的能力及独立解决问题的能力得到明显提升，学生们懂得从权威指南或专家处获取许多有价值的医学、药学信息。遇到有争议的问题，学生们的第一反应是有无相关指南或专家共识支持，有无循证医学证据支持。
以学生为主体，能增强学生的责任心和信心。传统的教学方式中患者的治疗效果与学生无直接相关性，易使学生游离于治疗方案之外;而PBL教学法以学生为主体，让学生直接参与治疗方案的制定，可明显提升学生的责任心。在某科室急性胆囊炎病种的抗感染治疗中，该科室临床医生均采用头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑的联合抗感染方案治疗，学生注意到针对急性胆囊炎首选的抗感染方案为三代头孢+甲硝唑或头孢哌酮舒巴坦钠或哌拉西林钠他唑巴坦钠或厄他培南，使用含酶抑制剂时无需加用抗厌氧菌的甲硝唑或奥硝唑，带教教师及临床医生采纳了学生的意见，纠正了科室多年來的用药习惯，也切实降低了临床科室抗菌药物的使用强度。一份成功的治疗方案或者建议可让学生更有信心参与患者的药物治疗过程。
授课教师与学生共同参与，在实践中学习，在学习中进步。在PBL教学中，学生作为主体，授课教师全程参与学生的学习过程，在药物治疗方案的制定过程中，教学相长，授课教师与学生相互学习，共同进步。
通过系统的培养，学生们普遍认为自己的临床思维、查阅文献的能力明显得到提升，认为PBL的教学模式能明显活跃教学气氛，调动积极性，能加深对所学知识的认识和理解。但是，针对个别基础较差的学生，仍无法完全适应这样的模式，个别小组存在每次均固定由一位同学回答问题的现象，提示在以后的教学设计时应注意相关问题的设计。此外，实施PBL教学法要求相关授课教师必须具备扎实的药学知识和临床医学知识，熟悉临床常用药物，拥有丰富的临床药学实践经验，否则将陷于被动，出现无目标、无层次的教学乱象。
【参考文献】
[1]汪建云，魏群利，吴云明，吕冬梅.PBL教学模式在临床药学专业临床药理学教学中的应用[J].中国教育技术装备，2013（33）
[2]赖莎，杨帆，李明亚，吴红卫.英美临床药学教学的课程设置与实践情况研究[J].中国药房，2010（29）
[3]许杜娟，汪燕燕，夏泉，刘加涛，陈飞虎，金涌，李俊. 临床药学实习模式的探索[J].安徽医药，2011（7）
[4]王国俊，叶云，刘建，黄毅岚，罗宏丽，肖顺林，冯碧敏，王述蓉.“CBS-PBL-RISE”教学法在临床见习及临床药师培养中的探索与实践[J].中国药房，2014（24）
[5]王丽，李华，林原，姚继红，刘克辛.“三位一体”临床药学培养模式的探索与实践[J].基础医学教育，2015（10）
[6]何礼贤.国家抗微生物治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2017
[7]抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京：人民卫生出版社，2015