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摘 要 为刚进入骨科实习的学员能在最短时间内掌握骨外科的基本知识、基本技能及基本流程，尽快适应骨科病房日常工作，对在我院2011和2012年骨科学习的福建医科大学学员实行PBL结合SP病人教学，并与传统教学班在整体知识把握、综合素质、临床实践、思维能力等方面进行比较。
关键词 PBL教学 SP病人 实习 骨科
中图分类号：G424 文献标识码：A
Application of PBL Combined with SP Patient
Assessment in Bone Surgery Teaching
LIN Huabin， XU Shanghua， GUO Bing
（Orthopaedics Department， Fujian Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian 353000）
Abstract For the trainees who just enter the orthopedic practice to master the basic knowledge， the basic skills and basic processes of orthopedic surgery in the shortest time， as soon as possible to adapt to the daily work of the orthopedic ward of the hospital in 2011 and 2012， Fujian Medical University， orthopedic trainees learning combined with the implementation of PBL SP patient teaching， and compare with the traditional teaching classes in terms of the overall knowledge to grasp the overall quality of clinical practice and thinking ability.
Key words PBL teaching； SP patient； practice； orthopedics
1 PBL教学概述与设计理念
PBL（problem-based learning，PBL），即一种以问题为基础，以医学生为主角，自学及教师引导相结合的小组讨论模式，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学模式。其核心内容是以疾病为线索提出问题，让学习者自学、查阅文献、同学间交流，通过讨论、合作来解决实际问题，这种模式将复杂的医学基本理论、基本技能与临床实际问题相结合，在较短时间内提高了学生独立分析问题、解决问题的能力，可以培养高素质的临床医生。①不推荐学生使用固定的教材，知识主要来源互联网和数据库、专业书籍。PBL概念是基于问题的学习方法，以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的小组讨论式的教学方法。其特点：取消常规大班授课、以问题为中心、保证学生个人有选择课程的自由、实行小组学习的方式、教师只是引导者，不进行系统教授，而是个别辅导。其目的有三：一是让学生更好的掌握基础医学知识，以解决问题为驱动力，通过参与、探索，将各种知识融合，更深刻的掌握；二是在解决问题和学习的过程中培养现代医生所必须的能力和素养，包括：终生学习能力、分析问题能力、临床推理能力、批判性思维能力、沟通交流能力、信息管理能力、团队合作能力等。
2 PBL病例设计与实施
要求紧密围绕既定目标进行，又要与学生整体的学习环境和素养相切合，应把握好病例的时效性（与同期培训的教学内容相结合，尽快使用所学知识解决问题）、难度系数、知识点覆盖，注意病例整体性，既能达到教学效果，又避免增加学生的课外负担和压力。如何最大可能将教学要求与学生需求有机统一达到学习意义，“答案是什么并不重要，重要的是如何找到答案”，在当今知识与能力并重终究是发展方向，PBL在国际上许多医学院校将之作为最有可能达到教学目标的教学方法之一，具有传统教学无法比拟的优点。将PBL应用于医学教育，无疑是医学教育的一场革命。PBL教学法实施：2011年和2012年福建医大预防医学班本科学生为教学对象，以小组为单位，每组推选组长1名，具体步骤见图1：
图1 PBL基本流程图
3 评估与考核
骨外科是一门实践性极强的应用学科，目标使学生能具有诊治骨外科常见病、多发病的临床知识和无菌操作技能，能对骨外科疾病作出初步诊断和处理，认识其疾病的发生发展规律，作出可行的防治措施。骨科疾病复杂，涉及领域较多，临床实际需要学生有足够知识宽度和深度来应对，尤其是实际解决问题能力，我们课题采用SP病人进行效果评价。标准化病人（standardized patient，SP），又称模拟病人，定义：通过对临床环境和病人问题的逼真和教学指导途径，能同时起到病人、教师和评估者的多重作用，对医学生和住院医师的临床技能进行培训和考核，采用百分制赋分值理论考试（60分）和操作考试成绩（40分）两部分。
4 统计方法
将两组学生考核理论成绩和操作技能成绩统计spss 12.0比较，两组间计量资料采用均，采用两组间独立样本的t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
5 结果
（1）两组考试测评结果比较，在骨科理论及操作两项考试成绩比较上，实验组均高于对照组，且其差异有显著差异，实验组明显优于对照组（p<0.05），见表1。 表1 两组学生骨科理论与操作技能成绩
（2）两组调查问卷测评结果，实验组课堂愉悦程度、对教师满意度、自我感觉知识理解程度、解决本科疑惑的自信度均明显高于对照组，两组比较有显著差异（P<0.05），见表2。
表2 两组学生调查问卷结果比较
6 讨论
6.1 PBL教学优势与教学效果
现有的医学教育忽视了对学生学习与自我知识更新能力的培养，忽视了医学学科之间的相互联系和其实用性。将PBL教学方法引入骨外科日常教学，其目的就是为了提高学生对该学科基础和临床知识的认知水平。PBL教学与传统教学的根本区别在于：更强调学生学习的主动性，获取知识的及其综合运用能力，教师在教学之中不再占有主体地位。②我们本课题组结果也证实了这种教学方法的实效性：在骨科理论及操作两项考试成绩比较上，实验组均高于对照组，且其差异有显著差异，实验组明显优于对照组（p<0.05），实验组课堂愉悦程度、对教师满意度、自我感觉知识理解程度、解决本科疑惑的自信度均明显高于对照组，两组比较有显著差异（P<0.05）。
塑造学生独立性，培养学生自主学习能力，有效运用基础知识解决临床问题，提高创新素质是新时期医科大学培育医学生的主要目标。我们在总结以往教学经验，梳理骨科本科专业教学内容选择了开放性骨折、骨科常见并发症、上肢常见骨折脱位等作为重点教学内容，由老师和同学代表综合提出问题，训练学生发现提出问题，进而解决问题临床思维，立体还原基础各门学科知识，避免死记硬背，提高课堂趣味性及生动性。实践证明，PBL教学应用于骨外科教学效果好，具有可行性。
6.2 PBL教学存在问题及前景
总结本研究过程存在问题，我们认为应注意以下问题：（1）问题的深度，过于简单难以调动学生积极性及兴趣，太难太超前结果曲高和寡。（2）文献检索：在教学推行过程中，引导学生查阅文献能力，可以定期开展短期培训班。否则学生无法短期内获得高质量文献来找寻答案。（3）注意培养学生团体及分工协作能力，PBL教学最大的新意就是自主与独立，要最大限度调动所有学生积极性，使其参与到系统内来。（4）教师知识储备及引导：指导教师需要足够知识储备，文献检索来很好引导和掌控整个教学过程。但还存在一个棘手问题：如何让学生有足够充分的实践操作机会体验？在目前医患关系紧张形势下难以解决。
总而言之，作为一种“以学生为中心”的教学方法，PBL教学能够培养学生分析、解决实际问题的能力。③
注释
① Rideout E，England-Oxford V，Brown B，et al.A comparison of problem- based and conventional curricula in nursing education[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2002.7（1）：3-7.
② Bang LA，Asad F.Introducing problem-based learning in a medical school with traditional/conventional curriculum[J].J Coll Physicians 。Surg Pak，2003.12（7）：378-381.
③ Matthew CE，Gwee.Problem-based learning system design for the education of health care professionals in the 21st century[J].Kaohsiung J Med Sci，2009.25（5）：231-239.
关键词 PBL教学 SP病人 实习 骨科
中图分类号：G424 文献标识码：A
Application of PBL Combined with SP Patient
Assessment in Bone Surgery Teaching
LIN Huabin， XU Shanghua， GUO Bing
（Orthopaedics Department， Fujian Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian 353000）
Abstract For the trainees who just enter the orthopedic practice to master the basic knowledge， the basic skills and basic processes of orthopedic surgery in the shortest time， as soon as possible to adapt to the daily work of the orthopedic ward of the hospital in 2011 and 2012， Fujian Medical University， orthopedic trainees learning combined with the implementation of PBL SP patient teaching， and compare with the traditional teaching classes in terms of the overall knowledge to grasp the overall quality of clinical practice and thinking ability.
Key words PBL teaching； SP patient； practice； orthopedics
1 PBL教学概述与设计理念
PBL（problem-based learning，PBL），即一种以问题为基础，以医学生为主角，自学及教师引导相结合的小组讨论模式，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的教学模式。其核心内容是以疾病为线索提出问题，让学习者自学、查阅文献、同学间交流，通过讨论、合作来解决实际问题，这种模式将复杂的医学基本理论、基本技能与临床实际问题相结合，在较短时间内提高了学生独立分析问题、解决问题的能力，可以培养高素质的临床医生。①不推荐学生使用固定的教材，知识主要来源互联网和数据库、专业书籍。PBL概念是基于问题的学习方法，以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的小组讨论式的教学方法。其特点：取消常规大班授课、以问题为中心、保证学生个人有选择课程的自由、实行小组学习的方式、教师只是引导者，不进行系统教授，而是个别辅导。其目的有三：一是让学生更好的掌握基础医学知识，以解决问题为驱动力，通过参与、探索，将各种知识融合，更深刻的掌握；二是在解决问题和学习的过程中培养现代医生所必须的能力和素养，包括：终生学习能力、分析问题能力、临床推理能力、批判性思维能力、沟通交流能力、信息管理能力、团队合作能力等。
2 PBL病例设计与实施
要求紧密围绕既定目标进行，又要与学生整体的学习环境和素养相切合，应把握好病例的时效性（与同期培训的教学内容相结合，尽快使用所学知识解决问题）、难度系数、知识点覆盖，注意病例整体性，既能达到教学效果，又避免增加学生的课外负担和压力。如何最大可能将教学要求与学生需求有机统一达到学习意义，“答案是什么并不重要，重要的是如何找到答案”，在当今知识与能力并重终究是发展方向，PBL在国际上许多医学院校将之作为最有可能达到教学目标的教学方法之一，具有传统教学无法比拟的优点。将PBL应用于医学教育，无疑是医学教育的一场革命。PBL教学法实施：2011年和2012年福建医大预防医学班本科学生为教学对象，以小组为单位，每组推选组长1名，具体步骤见图1：
图1 PBL基本流程图
3 评估与考核
骨外科是一门实践性极强的应用学科，目标使学生能具有诊治骨外科常见病、多发病的临床知识和无菌操作技能，能对骨外科疾病作出初步诊断和处理，认识其疾病的发生发展规律，作出可行的防治措施。骨科疾病复杂，涉及领域较多，临床实际需要学生有足够知识宽度和深度来应对，尤其是实际解决问题能力，我们课题采用SP病人进行效果评价。标准化病人（standardized patient，SP），又称模拟病人，定义：通过对临床环境和病人问题的逼真和教学指导途径，能同时起到病人、教师和评估者的多重作用，对医学生和住院医师的临床技能进行培训和考核，采用百分制赋分值理论考试（60分）和操作考试成绩（40分）两部分。
4 统计方法
将两组学生考核理论成绩和操作技能成绩统计spss 12.0比较，两组间计量资料采用均，采用两组间独立样本的t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
5 结果
（1）两组考试测评结果比较，在骨科理论及操作两项考试成绩比较上，实验组均高于对照组，且其差异有显著差异，实验组明显优于对照组（p<0.05），见表1。 表1 两组学生骨科理论与操作技能成绩
（2）两组调查问卷测评结果，实验组课堂愉悦程度、对教师满意度、自我感觉知识理解程度、解决本科疑惑的自信度均明显高于对照组，两组比较有显著差异（P<0.05），见表2。
表2 两组学生调查问卷结果比较
6 讨论
6.1 PBL教学优势与教学效果
现有的医学教育忽视了对学生学习与自我知识更新能力的培养，忽视了医学学科之间的相互联系和其实用性。将PBL教学方法引入骨外科日常教学，其目的就是为了提高学生对该学科基础和临床知识的认知水平。PBL教学与传统教学的根本区别在于：更强调学生学习的主动性，获取知识的及其综合运用能力，教师在教学之中不再占有主体地位。②我们本课题组结果也证实了这种教学方法的实效性：在骨科理论及操作两项考试成绩比较上，实验组均高于对照组，且其差异有显著差异，实验组明显优于对照组（p<0.05），实验组课堂愉悦程度、对教师满意度、自我感觉知识理解程度、解决本科疑惑的自信度均明显高于对照组，两组比较有显著差异（P<0.05）。
塑造学生独立性，培养学生自主学习能力，有效运用基础知识解决临床问题，提高创新素质是新时期医科大学培育医学生的主要目标。我们在总结以往教学经验，梳理骨科本科专业教学内容选择了开放性骨折、骨科常见并发症、上肢常见骨折脱位等作为重点教学内容，由老师和同学代表综合提出问题，训练学生发现提出问题，进而解决问题临床思维，立体还原基础各门学科知识，避免死记硬背，提高课堂趣味性及生动性。实践证明，PBL教学应用于骨外科教学效果好，具有可行性。
6.2 PBL教学存在问题及前景
总结本研究过程存在问题，我们认为应注意以下问题：（1）问题的深度，过于简单难以调动学生积极性及兴趣，太难太超前结果曲高和寡。（2）文献检索：在教学推行过程中，引导学生查阅文献能力，可以定期开展短期培训班。否则学生无法短期内获得高质量文献来找寻答案。（3）注意培养学生团体及分工协作能力，PBL教学最大的新意就是自主与独立，要最大限度调动所有学生积极性，使其参与到系统内来。（4）教师知识储备及引导：指导教师需要足够知识储备，文献检索来很好引导和掌控整个教学过程。但还存在一个棘手问题：如何让学生有足够充分的实践操作机会体验？在目前医患关系紧张形势下难以解决。
总而言之，作为一种“以学生为中心”的教学方法，PBL教学能够培养学生分析、解决实际问题的能力。③
注释
① Rideout E，England-Oxford V，Brown B，et al.A comparison of problem- based and conventional curricula in nursing education[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，2002.7（1）：3-7.
② Bang LA，Asad F.Introducing problem-based learning in a medical school with traditional/conventional curriculum[J].J Coll Physicians 。Surg Pak，2003.12（7）：378-381.
③ Matthew CE，Gwee.Problem-based learning system design for the education of health care professionals in the 21st century[J].Kaohsiung J Med Sci，2009.25（5）：231-239.