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【摘要】目的：明确干燥综合征临床表现的多样性，提高临床医师干燥综合征的诊断率。方法：通过临床4例患者以不同的表现起病，结合实验室检查，明确诊断干燥综合征。结果：干燥综合征临床表现复杂多样。结论：多科室协作早诊断，早治疗。
【关键词】干燥综合征;临床表现多样性;诊断
【中图分类号】R593.2 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2020）02-0053-01
干燥综合征（Sjogren’s syndrome，ss）是风湿免疫科常见的疾病，会对患者的各种外分泌腺体造成影响，最常累及的是唾液腺及泪腺，还可累及肝、肺、肾、血液以及关节、皮肤等多个器官和系统，属于一种慢性炎症自身免疫病。原发性干燥综合征是指非继发于另外一种明确诊断的结缔组织病的干燥综合征，临床发病时表现多样化，不同患者的病情轻重程度也存在不同，以不典型的表现起病的在临床上很容易漏诊和误诊。现将近期我在临床工作中遇到的以非口干、眼干起病，最终确诊为原发性干燥综合征的典型病例归纳如下：
病例一：冀某某，女，37岁，主因双手指、双足趾遇冷变白5月于2017年8月2日入院，患者自诉2017年3月出现双手指、双足趾遇冷变白，未引起重视，伴有第5胸椎椎间隙及棘突旁肌肉疼痛，腰部及双侧髋关节疼痛，间断发作，休息后疼痛加重，活动后缓解， 7月初出现双手晨僵，活动3-5分钟即可缓解，双腕关节用力时疼痛，晨起右手麻木，病程中无明显口干、眼干，无牙齿片状脱落，无双手关节肿痛，无皮疹、光过敏、反复性口腔溃疡，无足跟痛。入院查入院查血、尿、粪便常规均正常，抗核抗体阳性1：1280S，抗ENAs示阳性，抗SSA（+++），Ro-52（+++），抗Nrnp/Sm（+++），抗双链DNA抗体阴性，HLA-B27阴性，血沉21mm/h，肌酸激酶256.00U/L，免疫球蛋白A5.32g/L，免疫球蛋白G24.30g/L，补体C30.77g/L，补体C40.13g/L，眼三项及唾液流率均正常，唇腺活检示腺泡及导管可见多灶淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成，并见淋巴上皮病变，每灶>100个，骨密度测定示腰椎骨量减少，左髋骨质疏松，骶髂关节CT示双侧骶髂关节炎。诊断为结缔组织病，干燥综合征可能性大，予口服糖皮质激素及调节免疫治疗，治疗过程中出现口干，最终明确诊断原发性干燥综合征。
病例二：靳某某，女，29岁，主因双眼睑浮肿3年于2017年9月1日入院，患者自诉2014年孕晚期出现双眼睑浮肿，病程中有口腔溃疡，扁桃体肿大，咳嗽，有痰、咳不出，伴有腰困，乏力，偶有头痛不适，无口干、眼干，无牙齿片状脱落，无足跟痛，无皮疹，无双手遇冷变白变紫，无生殖器溃疡，无肌痛、肌无力。入院查血细胞分析示白细胞数2.39X109 /L，尿液分析示白细胞阳性（+），血沉120mm/h，凝血示D-二聚体260ng/L，补体C4 0.12g/L，球蛋白46.80g/L，钾3.29mmol/L，钙2.05mmol/L，肌酸激酶32U/L，抗核抗体阳性>1：1280S，抗ENAs（+），抗SSA（+++），Ro-52（+++），抗nRNP/Sm（+++），24小时尿蛋白定量0.169g/24h，抗双链DNA、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体及IgG4均为阴性，彩超示盆腔积液、腹水，唇腺活检示腺泡及导管周可见多灶淋巴细胞浸润，数目>50个/灶。明确诊断原发性干燥综合征。
病例三：王某某，女，9岁，主因间断鼻腔、牙龈出血半月于2017年8月15日入院，家属代诉患者鼻腔、牙龈出血，出血时间长，不易自行止血，双下肢可见瘀斑，病程中无口干、眼干，无牙齿片状脱落，无脱发，无皮疹，无光过敏，无关节痛，无肌痛、肌无力，无双手遇冷变白变紫。入院查血常规示血小板数21 X109 /L，粪便潜血（+），血沉30mm/h，凝血正常，人巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA均为阴性，抗核抗体阳性>1：1280S，抗ENAs（+），抗SSA（+++），抗SSB（+++），Ro-52（+++），抗心磷脂抗体19.62RU/ml，抗β2糖蛋白I抗体IgAGM27.98 RU/ml，抗双链DNA、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、HLA-B27、血管炎筛查均为阴性，骨髓象示本次骨髓表现巨核细胞增多，成熟差，请结合临床考虑。考虑为儿童，血小板减少，未行唇腺活检检查。明确诊断为原发性干燥综合征。
病例四：张某某，女，48岁，主因红斑5天于2018年2月6日入院，患者入院时自诉双小腿散在红斑5天，双膝关节疼痛，双下肢困重，伴有口干、眼干，双手遇冷变白变紫，病程中无双手关节肿痛，无反复性口腔溃疡、生殖器溃疡，无银屑病，无光过敏，无肌痛、肌无力。入院查血细胞分析示白细胞数3.13X109 /L，血沉71.16mm/h，总蛋白86.4g/L，球蛋白42.42g/L，类风湿因子162.5IU/mL，抗CCP抗体469.16U/mL，抗核抗體1：320核颗粒型，抗ENAs示SSA（+++），抗SSB（+），Ro-52（+++），核周型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性1：10，抗双链DNA、抗核周因子、抗角蛋白抗体、HLA-B27、胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性，免疫球蛋白M3672.9ug/mL，免疫球蛋白G39292.7ug/mL，唇腺活检示腺泡未见明显减少，间质粘液外溢，部分区域淋巴细胞数大于50个/灶。明确诊断为原发性干燥综合征。 据统计在我国干燥综合征的发病率在自身免疫性疾病中高居榜首，甚至高出常见的类风湿关节炎[1]。原发性干燥综合征在发生时主要以独立性的全身性免疫疾病为主，患者出现的腺体外病变，可对患者的全身多个器官造成损伤，在临床上的表现复杂多样，很容易出现误诊或漏诊的情况。原因分析如下：（1）首诊医师常常忽略认真询问病史，对口干、眼干等除外的临床表现，如反复发热、紫癜等皮疹、淋巴结肿大、腰背部及关节痛、肌肉痛、雷诺现象、牙龈等出血、浆膜腔积液、实验室检查异常（如血常规检查示白细胞减少、血红蛋白减少、血小板减少，肝肾功能异常）等未引起足够的重视。在对患者进行初诊时，医师应当做好患者病情认知，若患者腺体外临床表现较为显著，而应当疑似患者存在这类疾病。积极完善相关辅助检查，协助明确诊断。（2）原发性干燥综合征在发病时可能与患者血清内的多种抗体有密切的关系，如类风湿因子、抗Sm 抗体、抗RNP 抗体等，临床经验少及非风湿免疫科专科医师极易误诊为类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病等。在临床上还有一部分患者合并自身免疫性糖尿病、肝病、甲状腺疾病，临床医师不可满足于单一疾病的诊疗而漏诊。（3）口干、眼干是干燥综合征临床最常见的表现，但大多数患者并不会因为这些表现进入医院接受治疗，而当患者出现猖獗齿、腮腺肿大时才会就诊寻求医师的帮助，但往往就诊于口腔科等其他科室，因为缺乏专业知识很容易被其他科室的医师所忽略，所以在临床中需要多个科室的综合配合以及协同诊断。以上均是造成原发性干燥综合征误诊、漏诊的重要因素。
早期诊断、早期治疗对干燥综合征的预后有很重要的作用。临床医师需要强化对干燥综合征的认知了解，不仅认知其在临床上具有较高的发病率，并且应认识到这种疾病可能会对身体的各个系统造成侵犯的可能性。临床上对猖獗齿、反复腮腺肿大、不明原因的腰背及关节痛、牙龈出血、紫癜等皮疹、雷诺现象、检查发现的肺间质改变、肝损害、低钾、肾小管酸中毒、贫血、白细胞减少、浆膜腔积液等的患者，尤其是女性患者，应常规询问有无口干、眼干，同时进一步检查自身抗体，请眼科、口腔科协助行Schirmer'S 试验、唾液流率、唇腺活检等检查，以协助明確诊断，降低临床误诊率及漏诊率。
参考文献：
[1]张乃峥. 临床风湿病学. 上海：上海科学技术出版社，1999 .287-299 .
【关键词】干燥综合征;临床表现多样性;诊断
【中图分类号】R593.2 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2020）02-0053-01
干燥综合征（Sjogren’s syndrome，ss）是风湿免疫科常见的疾病，会对患者的各种外分泌腺体造成影响，最常累及的是唾液腺及泪腺，还可累及肝、肺、肾、血液以及关节、皮肤等多个器官和系统，属于一种慢性炎症自身免疫病。原发性干燥综合征是指非继发于另外一种明确诊断的结缔组织病的干燥综合征，临床发病时表现多样化，不同患者的病情轻重程度也存在不同，以不典型的表现起病的在临床上很容易漏诊和误诊。现将近期我在临床工作中遇到的以非口干、眼干起病，最终确诊为原发性干燥综合征的典型病例归纳如下：
病例一：冀某某，女，37岁，主因双手指、双足趾遇冷变白5月于2017年8月2日入院，患者自诉2017年3月出现双手指、双足趾遇冷变白，未引起重视，伴有第5胸椎椎间隙及棘突旁肌肉疼痛，腰部及双侧髋关节疼痛，间断发作，休息后疼痛加重，活动后缓解， 7月初出现双手晨僵，活动3-5分钟即可缓解，双腕关节用力时疼痛，晨起右手麻木，病程中无明显口干、眼干，无牙齿片状脱落，无双手关节肿痛，无皮疹、光过敏、反复性口腔溃疡，无足跟痛。入院查入院查血、尿、粪便常规均正常，抗核抗体阳性1：1280S，抗ENAs示阳性，抗SSA（+++），Ro-52（+++），抗Nrnp/Sm（+++），抗双链DNA抗体阴性，HLA-B27阴性，血沉21mm/h，肌酸激酶256.00U/L，免疫球蛋白A5.32g/L，免疫球蛋白G24.30g/L，补体C30.77g/L，补体C40.13g/L，眼三项及唾液流率均正常，唇腺活检示腺泡及导管可见多灶淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成，并见淋巴上皮病变，每灶>100个，骨密度测定示腰椎骨量减少，左髋骨质疏松，骶髂关节CT示双侧骶髂关节炎。诊断为结缔组织病，干燥综合征可能性大，予口服糖皮质激素及调节免疫治疗，治疗过程中出现口干，最终明确诊断原发性干燥综合征。
病例二：靳某某，女，29岁，主因双眼睑浮肿3年于2017年9月1日入院，患者自诉2014年孕晚期出现双眼睑浮肿，病程中有口腔溃疡，扁桃体肿大，咳嗽，有痰、咳不出，伴有腰困，乏力，偶有头痛不适，无口干、眼干，无牙齿片状脱落，无足跟痛，无皮疹，无双手遇冷变白变紫，无生殖器溃疡，无肌痛、肌无力。入院查血细胞分析示白细胞数2.39X109 /L，尿液分析示白细胞阳性（+），血沉120mm/h，凝血示D-二聚体260ng/L，补体C4 0.12g/L，球蛋白46.80g/L，钾3.29mmol/L，钙2.05mmol/L，肌酸激酶32U/L，抗核抗体阳性>1：1280S，抗ENAs（+），抗SSA（+++），Ro-52（+++），抗nRNP/Sm（+++），24小时尿蛋白定量0.169g/24h，抗双链DNA、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白I抗体、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体及IgG4均为阴性，彩超示盆腔积液、腹水，唇腺活检示腺泡及导管周可见多灶淋巴细胞浸润，数目>50个/灶。明确诊断原发性干燥综合征。
病例三：王某某，女，9岁，主因间断鼻腔、牙龈出血半月于2017年8月15日入院，家属代诉患者鼻腔、牙龈出血，出血时间长，不易自行止血，双下肢可见瘀斑，病程中无口干、眼干，无牙齿片状脱落，无脱发，无皮疹，无光过敏，无关节痛，无肌痛、肌无力，无双手遇冷变白变紫。入院查血常规示血小板数21 X109 /L，粪便潜血（+），血沉30mm/h，凝血正常，人巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA均为阴性，抗核抗体阳性>1：1280S，抗ENAs（+），抗SSA（+++），抗SSB（+++），Ro-52（+++），抗心磷脂抗体19.62RU/ml，抗β2糖蛋白I抗体IgAGM27.98 RU/ml，抗双链DNA、抗组蛋白抗体、抗核小体抗体、HLA-B27、血管炎筛查均为阴性，骨髓象示本次骨髓表现巨核细胞增多，成熟差，请结合临床考虑。考虑为儿童，血小板减少，未行唇腺活检检查。明确诊断为原发性干燥综合征。
病例四：张某某，女，48岁，主因红斑5天于2018年2月6日入院，患者入院时自诉双小腿散在红斑5天，双膝关节疼痛，双下肢困重，伴有口干、眼干，双手遇冷变白变紫，病程中无双手关节肿痛，无反复性口腔溃疡、生殖器溃疡，无银屑病，无光过敏，无肌痛、肌无力。入院查血细胞分析示白细胞数3.13X109 /L，血沉71.16mm/h，总蛋白86.4g/L，球蛋白42.42g/L，类风湿因子162.5IU/mL，抗CCP抗体469.16U/mL，抗核抗體1：320核颗粒型，抗ENAs示SSA（+++），抗SSB（+），Ro-52（+++），核周型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性1：10，抗双链DNA、抗核周因子、抗角蛋白抗体、HLA-B27、胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体均为阴性，免疫球蛋白M3672.9ug/mL，免疫球蛋白G39292.7ug/mL，唇腺活检示腺泡未见明显减少，间质粘液外溢，部分区域淋巴细胞数大于50个/灶。明确诊断为原发性干燥综合征。 据统计在我国干燥综合征的发病率在自身免疫性疾病中高居榜首，甚至高出常见的类风湿关节炎[1]。原发性干燥综合征在发生时主要以独立性的全身性免疫疾病为主，患者出现的腺体外病变，可对患者的全身多个器官造成损伤，在临床上的表现复杂多样，很容易出现误诊或漏诊的情况。原因分析如下：（1）首诊医师常常忽略认真询问病史，对口干、眼干等除外的临床表现，如反复发热、紫癜等皮疹、淋巴结肿大、腰背部及关节痛、肌肉痛、雷诺现象、牙龈等出血、浆膜腔积液、实验室检查异常（如血常规检查示白细胞减少、血红蛋白减少、血小板减少，肝肾功能异常）等未引起足够的重视。在对患者进行初诊时，医师应当做好患者病情认知，若患者腺体外临床表现较为显著，而应当疑似患者存在这类疾病。积极完善相关辅助检查，协助明确诊断。（2）原发性干燥综合征在发病时可能与患者血清内的多种抗体有密切的关系，如类风湿因子、抗Sm 抗体、抗RNP 抗体等，临床经验少及非风湿免疫科专科医师极易误诊为类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病等。在临床上还有一部分患者合并自身免疫性糖尿病、肝病、甲状腺疾病，临床医师不可满足于单一疾病的诊疗而漏诊。（3）口干、眼干是干燥综合征临床最常见的表现，但大多数患者并不会因为这些表现进入医院接受治疗，而当患者出现猖獗齿、腮腺肿大时才会就诊寻求医师的帮助，但往往就诊于口腔科等其他科室，因为缺乏专业知识很容易被其他科室的医师所忽略，所以在临床中需要多个科室的综合配合以及协同诊断。以上均是造成原发性干燥综合征误诊、漏诊的重要因素。
早期诊断、早期治疗对干燥综合征的预后有很重要的作用。临床医师需要强化对干燥综合征的认知了解，不仅认知其在临床上具有较高的发病率，并且应认识到这种疾病可能会对身体的各个系统造成侵犯的可能性。临床上对猖獗齿、反复腮腺肿大、不明原因的腰背及关节痛、牙龈出血、紫癜等皮疹、雷诺现象、检查发现的肺间质改变、肝损害、低钾、肾小管酸中毒、贫血、白细胞减少、浆膜腔积液等的患者，尤其是女性患者，应常规询问有无口干、眼干，同时进一步检查自身抗体，请眼科、口腔科协助行Schirmer'S 试验、唾液流率、唇腺活检等检查，以协助明確诊断，降低临床误诊率及漏诊率。
参考文献：
[1]张乃峥. 临床风湿病学. 上海：上海科学技术出版社，1999 .287-299 .