论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨手术方法治疗三叉神经痛的临床治疗。方法：22例三叉神经痛患者手术治疗方法进行分析。结果：术后疼痛即刻缓解19例，术后3～6个月获得延迟缓解2例，有轻微疼痛 1例。术后随该2～3年，疼痛完全消失19例，明显减轻1例，部分缓解1例，复发1例，2次手术后治愈。结论：手术方法临床疗效均较好，但应先选择颌骨骨腔清除术，再考虑后者。90%通过毁损治疗后有满意的疗效。面瘫、听力减退、面部麻木经药物治疗后有不同程度的恢复。
关键词：三叉神经痛；手术治疗；
【中图分类号】R745.1+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0079-02
三叉神经痛（TN）又称痛性抽搐，主要以一侧颜面部三叉神经分布区域内短暂性、阵发性剧烈疼痛，剧烈的疼痛频繁发作往往带来了极大的痛苦，严重影响患者的生活质量。采用外科手术将病变切除后多可治愈继发性TN[1]。选取2014年1月～2015年3月收治的三叉神经痛患者22例临床手术治疗方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的三叉神经痛患者22例，其中男9例，女13例；年龄32～83岁，平均64岁。病程6个月～23 年，平均6年。疼痛位于右侧10例，左侧12例。受累神经：V2+V3 8例，V1+V2 3例，V1+V2+V3 3例，V1 1例、V2 5例、V3 2例。
1.2 方法
1.2.1麻醉和体位 采取气管内插管静脉复合全身麻醉或局部麻醉；取健侧向下侧卧位，头部下垂15o并向健侧旋转10o，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约2横指，患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持手术显微镜光轴与入路相一致。
1.2.2手术步骤
1.2.2.1切口 采用耳后发际内0.5cm与发际平行的竖切口，长3～5cm；也有人采用耳后发际内枕骨向颅底转折处上方1cm长3～5cm横切口，优点是便于术中显微镜下操作，缺点是可能伤及枕部皮神经而导致术后局部麻木。
1.2.2.2骨窗 骨窗直径l.5～2.0cm，上缘显露至横窦下，前缘至乙状窦后，最好显露横窦与乙状窦交汇点，此点可视为骨窗显露的关键点。
1.2.2.3硬膜切开 倒“T”形、“Y”形或“+”字形剪开硬膜并悬吊于切口软组织上。
1.2.2.4探查CPA 此后操作即在手术显微镜下进行，先使用头端宽4mm的脑压板将小脑半球向外下方轻压，沿天幕与岩骨硬膜夹角（即岩上窦方向）向术野深处探查，缓慢排放脑脊液，剪开覆盖在小脑表面的蛛网膜；待脑压下降后再转向上方天幕方向探查。
1.2.2.5沿岩上窦方向深入即可见岩静脉汇入岩上窦。当岩静脉属支较细长、游离度较大时，可充分解剖其蛛网膜袖，一般即可良好显露三叉神经根与天幕之间的REZ，如果充分解剖后显露有困难，则可尝试自听神经根处自下而上观察REZ，当岩静脉属支较短粗、游离度较小时，试图通过解剖蛛网膜或经听神经上方入路良好显露三叉神经根与天幕之间REZ的尝试往往是徒劳和危险的，强力牵拉小脑半球可将岩静脉主干自岩上窦处撕裂，造成意外的大出血，因此此时还以切断岩静脉为宜[2]。电凝岩静脉时应贴近其小脑侧以较小功率反复烧灼，较粗的属支有时需分数次烧灼。应尽量少的切断岩静脉属支，能获得充分显露即可。偶可遇见电凝过程中岩静脉破裂汹涌出血，此时应立即更换较大口径吸引器吸除出血，用明胶海绵及脑棉分别压迫其在小脑侧和岩上窦侧出血处止血。术中岩静脉出血有时不可避免，甚至在排放脑脊液之后、解剖蛛网膜之前即可发生突然的汹涌出血，往往令术者措手不及.吸净术后耐心压迫止血是唯一处理方法。
1.2.2.6探查三叉神经REZ 钝性分离（用圆头显微剥离子）和锐性分离（用显微剪刀）结合充分解剖三叉神经根周围的蛛网膜；蛛网膜增厚、粘连本身即可能成为TN的致病因素，应将其自脑干至麦氏囊全程充分解剖，使三叉神经根在轴位上彻底松解。然后将患者头部向患侧旋转15o或调整手术显微镜光轴即可显露三叉神经REZ。
1.2.2.7处理责任血管 责任血管多呈袢状从REZ通过并造成压迫，与面肌痉挛不同，任何与三叉神经脑桥侧池段相接触的血管都应视为责任血管而必须加以处理，责任血管可位于REZ、三叉神经中段、麦氏囊区。因此，探查神经时应通过调整显微镜角度或患者头位，分段显露神经，避免遗漏责任血管。
1.2.2.8关颅 减压操作完成后，以加有地塞米松和罂粟碱的温生理盐水反复镜下冲洗术野，注意水流不能太急以免伤及听神经。确认无出血后，在硬膜剪开处下方小脑表面放置一小块明胶海绵以防硬膜缝合过程中损伤小脑。利用切口的肌筋膜补片或人工硬膜将硬膜严密缝合至不漏水。再次用骨蜡严密封闭骨缘乳突气房。不置引流物，严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。
1.2.3术后处理 术后严格卧床72小时，并密切观察患者生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等；一旦发现意识障碍应立即行检查CT；低颅压综合征的对症治疗。
2 结果
术后疼痛即刻缓解19例，术后3～6个月获得延迟缓解2例，有轻微疼痛 1例。术后随该2～3年，疼痛完全消失19例，明显减轻1例，部分缓解1例，复发1例，2次手术后治愈。
3 讨论
导致TN的病因多种多样，确诊前一定要进行详尽的检查以明确病因。并非所有的原发性TN都需要外科手术治疗。卡马西平在今后很长一段时间内仍将是治疗原发性TN效果最确切、最为常用的药物。对于能耐受开颅手术的患者而言，MVD已成为首选外科治疗方法。如何将MVD与CPA三叉神经根选择性部分切断术有机结合尽量提高后颅窝探查术治疗原发性TN的有效率、降低并发症的发生率将是未来神经外科医生的主要努力方向。对于一般状况较差的患者，经皮立体定向神经根射频热凝术在外科治疗中的重要地位已获承认.尚待推广。
发生永久性面瘫的几率也极低。小脑损伤、出血的发生率一般<1%。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度，开骨窗尽量显露横窦与乙状窦交汇关键点、先打开枕大池充分放出脑脊液后再探查CPA等措施可最大程度地减少术中对小脑半球的牵拉，必要时可配合使用脱水药降颅压[3]。严格、细致的关闭切口技术可使术后脑脊液漏的发生率由近10%降至3%以下。术者具备熟练的显微手术技巧、对CPA显微解剖的熟悉、责任血管的正确判定及充分减压是提高手术疗效、减少并发症的重要保证。
参考文献
[1] 张永权， 赵贤军， 刘文力. 三叉神经痛的伽玛刀治疗 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志， 2003； 8（10）： 475-476.
[2] 葛建伟， 张晓华， 熊文浩. 脑干三叉神经诱发电位对三叉神经根部分切断术的临床应用研究 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志， 2007， 20（5）： 260-262.
[3] 陈国强， 李锐， 郭京. 三叉神经微血管减压术导致病人死亡的手术并发症 [J]. 立體定向和功能性神经外科杂志， 2004， 17（1）： 44-46.
关键词：三叉神经痛；手术治疗；
【中图分类号】R745.1+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0079-02
三叉神经痛（TN）又称痛性抽搐，主要以一侧颜面部三叉神经分布区域内短暂性、阵发性剧烈疼痛，剧烈的疼痛频繁发作往往带来了极大的痛苦，严重影响患者的生活质量。采用外科手术将病变切除后多可治愈继发性TN[1]。选取2014年1月～2015年3月收治的三叉神经痛患者22例临床手术治疗方法分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的三叉神经痛患者22例，其中男9例，女13例；年龄32～83岁，平均64岁。病程6个月～23 年，平均6年。疼痛位于右侧10例，左侧12例。受累神经：V2+V3 8例，V1+V2 3例，V1+V2+V3 3例，V1 1例、V2 5例、V3 2例。
1.2 方法
1.2.1麻醉和体位 采取气管内插管静脉复合全身麻醉或局部麻醉；取健侧向下侧卧位，头部下垂15o并向健侧旋转10o，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约2横指，患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持手术显微镜光轴与入路相一致。
1.2.2手术步骤
1.2.2.1切口 采用耳后发际内0.5cm与发际平行的竖切口，长3～5cm；也有人采用耳后发际内枕骨向颅底转折处上方1cm长3～5cm横切口，优点是便于术中显微镜下操作，缺点是可能伤及枕部皮神经而导致术后局部麻木。
1.2.2.2骨窗 骨窗直径l.5～2.0cm，上缘显露至横窦下，前缘至乙状窦后，最好显露横窦与乙状窦交汇点，此点可视为骨窗显露的关键点。
1.2.2.3硬膜切开 倒“T”形、“Y”形或“+”字形剪开硬膜并悬吊于切口软组织上。
1.2.2.4探查CPA 此后操作即在手术显微镜下进行，先使用头端宽4mm的脑压板将小脑半球向外下方轻压，沿天幕与岩骨硬膜夹角（即岩上窦方向）向术野深处探查，缓慢排放脑脊液，剪开覆盖在小脑表面的蛛网膜；待脑压下降后再转向上方天幕方向探查。
1.2.2.5沿岩上窦方向深入即可见岩静脉汇入岩上窦。当岩静脉属支较细长、游离度较大时，可充分解剖其蛛网膜袖，一般即可良好显露三叉神经根与天幕之间的REZ，如果充分解剖后显露有困难，则可尝试自听神经根处自下而上观察REZ，当岩静脉属支较短粗、游离度较小时，试图通过解剖蛛网膜或经听神经上方入路良好显露三叉神经根与天幕之间REZ的尝试往往是徒劳和危险的，强力牵拉小脑半球可将岩静脉主干自岩上窦处撕裂，造成意外的大出血，因此此时还以切断岩静脉为宜[2]。电凝岩静脉时应贴近其小脑侧以较小功率反复烧灼，较粗的属支有时需分数次烧灼。应尽量少的切断岩静脉属支，能获得充分显露即可。偶可遇见电凝过程中岩静脉破裂汹涌出血，此时应立即更换较大口径吸引器吸除出血，用明胶海绵及脑棉分别压迫其在小脑侧和岩上窦侧出血处止血。术中岩静脉出血有时不可避免，甚至在排放脑脊液之后、解剖蛛网膜之前即可发生突然的汹涌出血，往往令术者措手不及.吸净术后耐心压迫止血是唯一处理方法。
1.2.2.6探查三叉神经REZ 钝性分离（用圆头显微剥离子）和锐性分离（用显微剪刀）结合充分解剖三叉神经根周围的蛛网膜；蛛网膜增厚、粘连本身即可能成为TN的致病因素，应将其自脑干至麦氏囊全程充分解剖，使三叉神经根在轴位上彻底松解。然后将患者头部向患侧旋转15o或调整手术显微镜光轴即可显露三叉神经REZ。
1.2.2.7处理责任血管 责任血管多呈袢状从REZ通过并造成压迫，与面肌痉挛不同，任何与三叉神经脑桥侧池段相接触的血管都应视为责任血管而必须加以处理，责任血管可位于REZ、三叉神经中段、麦氏囊区。因此，探查神经时应通过调整显微镜角度或患者头位，分段显露神经，避免遗漏责任血管。
1.2.2.8关颅 减压操作完成后，以加有地塞米松和罂粟碱的温生理盐水反复镜下冲洗术野，注意水流不能太急以免伤及听神经。确认无出血后，在硬膜剪开处下方小脑表面放置一小块明胶海绵以防硬膜缝合过程中损伤小脑。利用切口的肌筋膜补片或人工硬膜将硬膜严密缝合至不漏水。再次用骨蜡严密封闭骨缘乳突气房。不置引流物，严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口，不留死腔。
1.2.3术后处理 术后严格卧床72小时，并密切观察患者生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等；一旦发现意识障碍应立即行检查CT；低颅压综合征的对症治疗。
2 结果
术后疼痛即刻缓解19例，术后3～6个月获得延迟缓解2例，有轻微疼痛 1例。术后随该2～3年，疼痛完全消失19例，明显减轻1例，部分缓解1例，复发1例，2次手术后治愈。
3 讨论
导致TN的病因多种多样，确诊前一定要进行详尽的检查以明确病因。并非所有的原发性TN都需要外科手术治疗。卡马西平在今后很长一段时间内仍将是治疗原发性TN效果最确切、最为常用的药物。对于能耐受开颅手术的患者而言，MVD已成为首选外科治疗方法。如何将MVD与CPA三叉神经根选择性部分切断术有机结合尽量提高后颅窝探查术治疗原发性TN的有效率、降低并发症的发生率将是未来神经外科医生的主要努力方向。对于一般状况较差的患者，经皮立体定向神经根射频热凝术在外科治疗中的重要地位已获承认.尚待推广。
发生永久性面瘫的几率也极低。小脑损伤、出血的发生率一般<1%。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度，开骨窗尽量显露横窦与乙状窦交汇关键点、先打开枕大池充分放出脑脊液后再探查CPA等措施可最大程度地减少术中对小脑半球的牵拉，必要时可配合使用脱水药降颅压[3]。严格、细致的关闭切口技术可使术后脑脊液漏的发生率由近10%降至3%以下。术者具备熟练的显微手术技巧、对CPA显微解剖的熟悉、责任血管的正确判定及充分减压是提高手术疗效、减少并发症的重要保证。
参考文献
[1] 张永权， 赵贤军， 刘文力. 三叉神经痛的伽玛刀治疗 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志， 2003； 8（10）： 475-476.
[2] 葛建伟， 张晓华， 熊文浩. 脑干三叉神经诱发电位对三叉神经根部分切断术的临床应用研究 [J]. 立体定向和功能性神经外科杂志， 2007， 20（5）： 260-262.
[3] 陈国强， 李锐， 郭京. 三叉神经微血管减压术导致病人死亡的手术并发症 [J]. 立體定向和功能性神经外科杂志， 2004， 17（1）： 44-46.