论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探究瘢痕妊娠介入治疗联合宫腔镜电切的临床效果和安全性。方法：比较40例瘢痕妊娠患者采用介入治疗联合宫腔镜电切与单独介入治疗的效果与安全性方面的差异。结果：在临床指标方面，对照组阴道出血量显著低于观察组（P<0.05），观察组β-hCG恢复时间、月经来潮时间、痊愈时间均显著优于对照组（P<0.05）；在治疗效果方面，治疗前两组妊娠包块大小和β-hCG差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组均明显优于对照组（P<0.05）。观察组治疗有效率为90.00%，对照组为65.00%，观察组高于对照组（P<0.05）。结论：瘢痕妊娠采用介入治疗联合宫腔镜电切安全性高，效果良好，具有较高的推广价值。
【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠； 介入治疗； 宫腔镜电切； 安全性； 有效性
Efficacy and Safety Analysis of Interventional Therapy Combined Hysteroscopic Resection in the Treatment of Scar Pregnancy/YUAN Guanghui，DAI Yingmiao，LIN Yiwei.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：115-119
【Abstract】 Objective：To study the clinical effect and safety of interventional therapy combined hysteroscopic resection in the treatment of scar pregnancy.Method：The clinical effect and safety of forty patients with scar pregnancy treated with interventional therapy combined with hysteroscopic resection and interventional therapy were compared.Result：In the clinical index，the vaginal bleeding of the control group was significantly lower than that of the observation group（P<0.05），the recovery time of β-hCG，the time of menstrual cramps and recovery time of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.In the treatment effect，there were no significant differences in gestational mass size and β-hCG between two groups before treatment（P>0.05），and the observation group were significantly better than those of the control group after treatment（P<0.05）.The total effective rate of the observation group was 90.00%，the control group was 65.00%，the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Interventional therapy combined with hysteroscopic resection in the treatment of scar pregnancy is safe and effective，and it has a high promotion value.
【Key words】 Cesarean scar pregnancy； Interventional therapy； Hysteroscopic resection； Safety； Effectiveness
First-author’s address：The People’s Hospital of Yangjiang，Yangjiang 529500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.029
剖宮产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指的是受精卵着床于前次剖宫产瘢痕处的一种特殊异位妊娠，在临床中较为少见，治疗困难。在我国剖宫产率不断上升的情况下这一疾病发病率逐渐上升，其早期症状主要为停经后阴道出血，与功能性子宫出血、正常妊娠表现极为相似，所以诊出率较低，如不能有效治疗，可导致孕妇大出血、子宫切除丧失生育能力等[1]。当前对这一疾病的治疗主要有刮宫术、腹腔镜病灶切除术、子宫切除术、单纯介入术等，虽具有一定的成效，但仍不能满足临床需求[2-4]。为提高瘢痕妊娠的治疗效果，对2013年4月-2016年6月在本院进行诊治的20例瘢痕妊娠患者进行了介入治疗联合宫腔镜电切的研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年4月-2016年6月在本院进行诊治的20例瘢痕妊娠患者作为观察组，瘢痕介入术后联合宫腔镜电切进行治疗。另选同期20例瘢痕妊娠患者作为对照组，单纯介入治疗。纳入标准：（1）生命体征平稳，无休克或重度贫血者。（2）血清β-hCG为阳性。（3）影像学提示：①宫颈管及宫腔内均未见妊娠囊；②宫颈峡部前壁位置或子宫前壁下段肌层可见孕囊；③孕囊周围血流丰富；④子宫内膜显示清晰。排除标准：（1）冠心病、高血压、心脏病等心血管疾病；（2）宫腔镜手术禁忌。观察组，年龄21～44岁，平均（28.36±3.21）岁。剖宫产史：1次15例，2次3例，3次2例。停经时间41～120 d，平均（61.03±12.95）d。不规则阴道流血16例，阴道点滴出血4例。距前次剖宫产时间2～6年，平均（3.64±0.31）年。对照组，年龄22～43岁，平均（28.72±3.35）岁。剖宫产史：1次16例，2次3例，3次1例。停经时间40～121 d，平均（61.26±12.87）d。不规则阴道流血15例，阴道点滴出血5例。距前次剖宫产时间2～6年，平均（3.72±0.34）年。两组患者年龄、停经时间、宫剖产产次等基础资料方面，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。 1.2 方法 对照组采用单纯介入治疗，进行局部麻醉，采用Ssldinger技术在数字减影血管造影监视下行右侧股动脉穿刺，导入5F导管，注入含碘造影剂，观察双侧子宫动脉血流。选择双侧子宫动脉插管，向子宫动脉灌注米非司酮50 mg或甲氨蝶呤80 mg，再用明胶海绵栓塞两侧子宫动脉。观察组在对照组基础上进行宫腔镜电切治疗，术后每2周行1次β-hCG水平检测，在β-hCG水平呈对数下降时行宫腔镜治疗。术前口服米非司酮25 mg/次，2次/d。在超声检测下行腰硬联合麻醉，术前禁食禁饮6 h。术中采用宫腔膨胀剂5%葡萄糖溶液膨宫，切割电极功率为80 W，凝固电极功率为100 W。患者取截石位，常规消毒会阴、阴道等，铺巾，留置导尿管。在超声检测下观察病灶部位、子宫内情况等。在宫颈部位注射垂体后叶素稀释液5 mL左右，探明子宫方向和深度，采用超声探头在下腹部行横切与纵切面扫视，观察宫腔形态、子宫瘢痕妊娠部位，行电切术。超声监测电切环和病灶与子宫浆膜层距离，彻底清除妊娠病灶，电凝止血，切除组织送病理检查。术后卧床休息2周，尽量减少活动，2个月内禁性生活。
1.3 观察指标 统计两组临床指标、不良反应和治疗效果。临床指标包括术中出血量、β-hCG恢复至正常时间、住院时间等；治疗效果包括妊娠包块大小和β-hCG水平及治疗有效率。疗效判断标准：临床症状和体征消失，β-hCG显著下降，无并发症为显效；临床症状或体征明显改善，β-hCG下降，30 d内恢复正常为有效；临床症状或体征无改善或加重，β-hCG无改善为无效。总有效=显效+有效。并发症包括体重下降、阴道出血、体温升高等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床指标对比 在临床指标方面，对照组阴道出血量显著低于观察组（P<0.05），β-hCG恢复至正常时间、月经来潮时间、痊愈时间等观察组均显著优于对照组（P<0.05）
2.2 两组治疗效果对比 在治疗效果方面，治疗前两组妊娠包块比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组显著优于对照组（P<0.05）；治疗前观察组β-hCG比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组显著优于对照组（P<0.05）。观察组治疗总有效率为90.00%，对照组为65.00%，观察组高于对照组（P<0.05）。
2.3 两组治疗安全性对比 在不良反应方面，观察组6例（30.00%）发生并发症，对照组13例（65.00%）。观察组少于对照组（P<0.05）
3 讨论
瘢痕妊娠于1978年首次报道，此后不断受到学者重视[5]。随着我国剖宫产率的持续走高和二孩政策的开放，这一疾病的发病率必然会随之上升。当前尚无对瘢痕妊娠病因具有统一的定论，一般认为剖宫产、刮宫术等子宫手术引发的子宫瘢痕、子宫内膜损伤造成子宫内膜不连续或子宫肌层缺陷是主要原因[6-9]。再次妊娠时，受精卵着床于损伤处，由子宫内膜缺陷处向子宫肌层浸润生长，在丰富的血供下，受精卵发育生长，最终形成瘢痕妊娠[10]。文献[11-14]报道，大部分子宫下段剖宫产切口瘢痕子宫内膜呈楔形凹陷缺损，表明极有可能因上述机制引起。此外，孕囊两种生长方式也是形成瘢痕子宫的重要原因，孕囊附着于瘢痕处生长或孕囊向瘢痕肌层内侵入，容易造成这一疾病，且后者具有较高概率发生早期子宫破裂和大出血。
瘢痕妊娠患者均具有剖宫产史，临床表现为停经史，时间不一，少部分患者通过医院B超检查后发现；阴道流血，停经后阴道出现不规则流血，血量不固定；腹痛，通常为轻度或中度腹痛，较为少见[15]。临床中有1/3的患者無明显症状，约40%的患者表现为无痛性阴道流血。在多种诊断方法中，病理学诊断是金标准，患者手术过程中可见子宫下段峡部瘢痕膨大形成包块，子宫壁变薄[16-18]。切除组织送检为绒毛组织穿透子宫肌层。临床中通常采用β-hCG检查、超声检查、核磁共振检查宫腔镜检查等。血hCG是胎盘滋养层分泌的糖蛋白，从受精第9天即可检出β-hCG升高，妊娠前8周迅速增高。瘢痕妊娠患者β-hCG与正常妊娠无显著差异，一般作为辅助诊断和观察瘢痕妊娠疗效的指标[19]。本次研究中，两组治疗后β-hCG均显著下降，表明β-hCG检查的疗效判断作用；超声检查可迅速显示瘢痕妊娠位置、瘢痕处肌层厚度、胎囊大小和囊胚周围血供情况，是诊断瘢痕子宫最常用的方法。文献[20]报道，经阴道超声诊断敏感度、特异度均在87%以上，在早期诊断瘢痕妊娠中具有重要作用；核磁共振检查能清晰显示瘢痕妊娠孕囊和周围情况，如子宫内膜、黏膜层、浆膜层等信息，具有较高的诊断价值。子宫增大、孕囊附着于子宫切口瘢痕处、在T1WI低信号、T2WI高低混杂型号等是其主要表现。核磁共振检查时间较长，费用较高，临床中并不作为常规检查手段；宫腔镜也是检查瘢痕子宫的方法，可直视瘢痕妊娠病灶，清晰观察子宫峡部和剖宫产瘢痕处胎囊情况。但这一方法为有创检查，容易在操作过程中发生子宫内大出血，通常在手术准备前提下进行。
瘢痕子宫的治疗方法并无统一标准，以去除病灶、保存生育能力及保留子宫为主要目标，现主要有药物治疗和手术治疗两种方法。药物治疗主要适用于妊娠8周内患者，无明显腹痛，β-hCG在5000 U/L以下，血流动力学稳定，无贫血、肝脏疾病及剖宫产瘢痕妊娠与膀胱间肌层厚度在2 mm以下的患者[21]。当前临床常用药物为甲氨蝶呤与米非司酮，本次研究中即采用这两种药物。甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，可抑制二氢叶酸还原酶从而阻止二氢叶酸还原为具有生理活性的四氢叶酸，阻止嘧啶核苷酸与嘌吟核苷酸生成，达到抑制DNA、RNA生物合成、抑制胚胎滋养细胞增殖、破坏绒毛、杀灭胚胎组织的效果。米非司酮是一种受体水平抗孕激素，可终止早孕、抗着床、促进宫颈成熟、诱导月经等作用，可与孕酮争夺受体，抑制其发挥作用，同时与糖皮质激素具有一定的结合作用[22-23]。 手术治疗方面，介入治疗是常用方法，通过栓塞双侧子宫动脉阻断血供使绒毛组织缺血坏死，同时通过甲氨蝶呤杀死胚胎，保证患者正常生育能力。介入治疗具有安全、微创、副作用小等优势，很多学者认为介入治疗可作为瘢痕妊娠的首选治疗手段。介入治疗可造成术后发热、腹痛等症状，对症治疗后可缓解[24]。本次研究中，两组均出现了不同程度的并发症，但并无严重危害；宫腔镜或开腹手术病灶切除术是治疗瘢痕妊娠的传统方法，可直接切除子宫瘢痕处的妊娠与瘢痕组织，并进行修复，这一方法适用于孕囊向宫腔内生长并无大量出血的患者，可直视孕囊大小、位置和瘢痕根部周围血供情况，在修复子宫生育能力、防止复发方面具有一定的优势；子宫全切或次全切术，这一方法当前应用较少，恢复周期长，对患者生理、心理均具有一定的影响，一般应用于无法控制大出血且无生育要求的患者。
当前瘢痕妊娠治疗尚无统一标准，药物保守治疗有利于保留患者生育能力，且无创，但失败率较高，治疗周期较长；清宫术可迅速降低血hCG水平，但术后持续出血率高，术后易感染且成功率较低[25]。介入术效果确切，较为安全，单纯使用有效率较低；宫腔镜电切等是治疗瘢痕妊娠的最终方法，主要以杀死孕囊消除孕囊着床一位为主，具有较高的有效率，但手术出血量较大，操作时间长，容易出现电切不干净的情况，遗留组织在子宫内。有报道称直接宫腔镜治疗后容易发生术后阴道血流不止。
本次研究中，将介入治疗与宫腔镜电切治疗相结合。首先采用介入治疗，使绒毛变性坏死，降低妊娠囊周围血流和β-hCG水平，缩小包块体积，然后应用宫腔镜彻底清除病灶，提高手术效果。本次研究中，观察组治疗前妊娠包块（3.72±1.39）cm，
术后（2.01±0.87）cm，对照组治疗前妊娠包块（3.87±2.13）cm，术后（3.21±0.92）cm，治疗前两组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组显著优于对照组（P<0.05）。观察组治疗前β-hCG（6913.42±2001.91）mIU/mL，治疗后（402.53±196.87）mIU/mL，对照组治疗前β-hCG（6779.15±1918.62）mIU/mL，治疗后（574.62±206.53）mIU/mL，治疗前两组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组显著优于对照组（P<0.05）。对照组数据说明介入治疗可缩小妊娠包块体积，但效果仍不理想，观察组行宫腔镜电切治疗后妊娠包块显著小于对照组，同时β-hCG低于对照组，表明介入治疗联合宫腔镜具有更好的效果。在临床指标方面，对照组阴道出血量显著低于观察组（P<0.05），β-hCG恢复时间、月经来潮时间、痊愈时间等观察组均显著优于对照组（P<0.05）。在治疗效果上，观察组治疗总有效率为90.00%，对照为65.00%，观察组高于对照组（P<0.05）。在治疗安全性上，观察组6例（30.00%）发生并发症，对照组13例（65.00%），观察组少于对照组（P<0.05）。表明相较于单独介入术治疗，介入治疗联合宫腔镜电切具有较高的有效率，并无严重并发症，具有较高的临床价值。
综上所述，瘢痕妊娠采用介入治疗联合宫腔镜电切更安全，效果良好，具有较高的推广价值。
参考文献
[1]冯卫彤，黄卓敏，古衍，等.子宫动脉栓塞术联合 B 超引导下清宫术治疗剖宫产疤痕妊娠的应用研究[J].暨南大学学报（自然科学与医学版），2014，7（6）：543-546.
[2]吴一彤.子宫动脉栓塞MTX介入及清宫术联合用于疤痕妊娠的疗效及可行性[J].临床和实验医学杂志，2015，25（19）：1638-1641.
[3]卢琼洁，刘彦芝，杨婉玲，等.经阴道彩色多普勒超声对剖宫产子宫疤痕妊娠的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2014，16（7）：503-504.
[4]朱颍，韓扬，颜士杰，等.直接B超引导下吸刮术治疗内生型疤痕妊娠疗效观察[J].山东医药，2017，57（9）：92-94.
[5]廖彩华，陈禄英，林丽，等.子宫疤痕妊娠的经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断价值分析[J].中国临床医学影像杂志，2016，27（1）：42-44.
[6]徐应利，刘华英.剖宫产术后子宫疤痕妊娠15例临床分析[J].皖南医学院学报，2015，22（4）：373-375.
[7]洪澜，杨舒盈，贺国丽，等.经阴式组织清除术治疗子宫疤痕妊娠的价值[J].海南医学，2015，264（5）：735-737.
[8]李锦波，陈淑琴，孔凌智，等.经阴道手术治疗剖宫产疤痕妊娠的临床分析[J].中山大学学报（医学科学版），2016，37（6）：886-892.
[9]班清媚，崔艳萍，胡庆兰，等.宫腔镜联合阴式手术切除子宫切口瘢痕妊娠病灶临床效果分析[J].中国医学创新，2016，13（12）：132-137.
[10]季永芳，王颖，麻元文，等.超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜电切术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠临床效果观察[J].中国医学创新，2015，12（30）：64-67.
[11]黄春燕，冯宁，黄玉梅，等.宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床应用[J].中国医学创新，2012，9（11）：104-105.
[12]李娟.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用[J].中国医学创新，2011，8（33）：52-54.
[13]钟国梅.甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗宫颈妊娠的疗效评价[J].中外女性健康研究，2016（20）：138，143.
[14] Moschos E，Wells C E，Twickler D M，et al.Biometric sonographic findings of abnormally adherent trophoblastic implantations on cesarean delivery scars[J].J Ultrasound Med，2014，33（3）：475-481. [15] Fylstra D L.Hysteroscopy and suction evacuation of cesarean scar pregnancies：A case report and review[J].J Obstet Gynaecol Res，2014，40（3）：853-857.
[16] Wang G，Liu X，Bi F，et al.Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy[J].Fertil Steril，2014，101（5）：1501-1507.
[17] Huang L，Du Y，Zhao C，et al.High-intensity focused ultrasound combined with dilatation and curettage for Cesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43（1）：98-101.
[18] Timor-Tritsch I E，Monteagudo A，Cali G，et al.Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43（4）：383-395.
[19] Wang D B，Chen Y H，Zhang Z F，et al.Evaluation of the transvaginal resection of low-segment cesarean scar ectopic pregnancies[J].Fertil Steril，2014，101（2）：602-606.
[20] Jurkovic D.Cesarean scar pregnancy and placenta accreta[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43（4）：361-362.
[21] Timor-Tritsch I E，Cali G，Monteagudo A，et al.Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2015，46（1）：118-123.
[22] Jain S，Suneja A，Malik R，et al.Cesarean scar pregnancy：A diagnostic dilemma and impending catastrophe[J].Arch Gynecol Obstet，2014，289（1）：221-222.
[23] Mi-La Kim，Hye Sun Jun，Joo Young Kim，et al.Successful full-term twin deliveries in heterotopic cesarean scar pregnancy in a spontaneous cycle with expectant management[J].Journal Obstet Gynaecol Res，2014，40（5）：1415-1419.
[24] Mackesy M M，Chick J F B，Chauhan N R，et al.Cesarean section scar ectopic pregnancy[J].J Emerg Med，2014，46（5）：685-686.
[25] Lin C H，Yu M H，Chang F W，et al.Cervical priming with misoprostol for the termination of cesarean scar pregnancy[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2014，53（1）：109-111.
（收稿日期：2017-08-22） （本文編辑：程旭然）
【关键词】 剖宫产瘢痕妊娠； 介入治疗； 宫腔镜电切； 安全性； 有效性
Efficacy and Safety Analysis of Interventional Therapy Combined Hysteroscopic Resection in the Treatment of Scar Pregnancy/YUAN Guanghui，DAI Yingmiao，LIN Yiwei.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：115-119
【Abstract】 Objective：To study the clinical effect and safety of interventional therapy combined hysteroscopic resection in the treatment of scar pregnancy.Method：The clinical effect and safety of forty patients with scar pregnancy treated with interventional therapy combined with hysteroscopic resection and interventional therapy were compared.Result：In the clinical index，the vaginal bleeding of the control group was significantly lower than that of the observation group（P<0.05），the recovery time of β-hCG，the time of menstrual cramps and recovery time of the observation group were significantly better than those of the control group（P<0.05）.In the treatment effect，there were no significant differences in gestational mass size and β-hCG between two groups before treatment（P>0.05），and the observation group were significantly better than those of the control group after treatment（P<0.05）.The total effective rate of the observation group was 90.00%，the control group was 65.00%，the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Interventional therapy combined with hysteroscopic resection in the treatment of scar pregnancy is safe and effective，and it has a high promotion value.
【Key words】 Cesarean scar pregnancy； Interventional therapy； Hysteroscopic resection； Safety； Effectiveness
First-author’s address：The People’s Hospital of Yangjiang，Yangjiang 529500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.029
剖宮产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指的是受精卵着床于前次剖宫产瘢痕处的一种特殊异位妊娠，在临床中较为少见，治疗困难。在我国剖宫产率不断上升的情况下这一疾病发病率逐渐上升，其早期症状主要为停经后阴道出血，与功能性子宫出血、正常妊娠表现极为相似，所以诊出率较低，如不能有效治疗，可导致孕妇大出血、子宫切除丧失生育能力等[1]。当前对这一疾病的治疗主要有刮宫术、腹腔镜病灶切除术、子宫切除术、单纯介入术等，虽具有一定的成效，但仍不能满足临床需求[2-4]。为提高瘢痕妊娠的治疗效果，对2013年4月-2016年6月在本院进行诊治的20例瘢痕妊娠患者进行了介入治疗联合宫腔镜电切的研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年4月-2016年6月在本院进行诊治的20例瘢痕妊娠患者作为观察组，瘢痕介入术后联合宫腔镜电切进行治疗。另选同期20例瘢痕妊娠患者作为对照组，单纯介入治疗。纳入标准：（1）生命体征平稳，无休克或重度贫血者。（2）血清β-hCG为阳性。（3）影像学提示：①宫颈管及宫腔内均未见妊娠囊；②宫颈峡部前壁位置或子宫前壁下段肌层可见孕囊；③孕囊周围血流丰富；④子宫内膜显示清晰。排除标准：（1）冠心病、高血压、心脏病等心血管疾病；（2）宫腔镜手术禁忌。观察组，年龄21～44岁，平均（28.36±3.21）岁。剖宫产史：1次15例，2次3例，3次2例。停经时间41～120 d，平均（61.03±12.95）d。不规则阴道流血16例，阴道点滴出血4例。距前次剖宫产时间2～6年，平均（3.64±0.31）年。对照组，年龄22～43岁，平均（28.72±3.35）岁。剖宫产史：1次16例，2次3例，3次1例。停经时间40～121 d，平均（61.26±12.87）d。不规则阴道流血15例，阴道点滴出血5例。距前次剖宫产时间2～6年，平均（3.72±0.34）年。两组患者年龄、停经时间、宫剖产产次等基础资料方面，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。 1.2 方法 对照组采用单纯介入治疗，进行局部麻醉，采用Ssldinger技术在数字减影血管造影监视下行右侧股动脉穿刺，导入5F导管，注入含碘造影剂，观察双侧子宫动脉血流。选择双侧子宫动脉插管，向子宫动脉灌注米非司酮50 mg或甲氨蝶呤80 mg，再用明胶海绵栓塞两侧子宫动脉。观察组在对照组基础上进行宫腔镜电切治疗，术后每2周行1次β-hCG水平检测，在β-hCG水平呈对数下降时行宫腔镜治疗。术前口服米非司酮25 mg/次，2次/d。在超声检测下行腰硬联合麻醉，术前禁食禁饮6 h。术中采用宫腔膨胀剂5%葡萄糖溶液膨宫，切割电极功率为80 W，凝固电极功率为100 W。患者取截石位，常规消毒会阴、阴道等，铺巾，留置导尿管。在超声检测下观察病灶部位、子宫内情况等。在宫颈部位注射垂体后叶素稀释液5 mL左右，探明子宫方向和深度，采用超声探头在下腹部行横切与纵切面扫视，观察宫腔形态、子宫瘢痕妊娠部位，行电切术。超声监测电切环和病灶与子宫浆膜层距离，彻底清除妊娠病灶，电凝止血，切除组织送病理检查。术后卧床休息2周，尽量减少活动，2个月内禁性生活。
1.3 观察指标 统计两组临床指标、不良反应和治疗效果。临床指标包括术中出血量、β-hCG恢复至正常时间、住院时间等；治疗效果包括妊娠包块大小和β-hCG水平及治疗有效率。疗效判断标准：临床症状和体征消失，β-hCG显著下降，无并发症为显效；临床症状或体征明显改善，β-hCG下降，30 d内恢复正常为有效；临床症状或体征无改善或加重，β-hCG无改善为无效。总有效=显效+有效。并发症包括体重下降、阴道出血、体温升高等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床指标对比 在临床指标方面，对照组阴道出血量显著低于观察组（P<0.05），β-hCG恢复至正常时间、月经来潮时间、痊愈时间等观察组均显著优于对照组（P<0.05）
2.2 两组治疗效果对比 在治疗效果方面，治疗前两组妊娠包块比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组显著优于对照组（P<0.05）；治疗前观察组β-hCG比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组显著优于对照组（P<0.05）。观察组治疗总有效率为90.00%，对照组为65.00%，观察组高于对照组（P<0.05）。
2.3 两组治疗安全性对比 在不良反应方面，观察组6例（30.00%）发生并发症，对照组13例（65.00%）。观察组少于对照组（P<0.05）
3 讨论
瘢痕妊娠于1978年首次报道，此后不断受到学者重视[5]。随着我国剖宫产率的持续走高和二孩政策的开放，这一疾病的发病率必然会随之上升。当前尚无对瘢痕妊娠病因具有统一的定论，一般认为剖宫产、刮宫术等子宫手术引发的子宫瘢痕、子宫内膜损伤造成子宫内膜不连续或子宫肌层缺陷是主要原因[6-9]。再次妊娠时，受精卵着床于损伤处，由子宫内膜缺陷处向子宫肌层浸润生长，在丰富的血供下，受精卵发育生长，最终形成瘢痕妊娠[10]。文献[11-14]报道，大部分子宫下段剖宫产切口瘢痕子宫内膜呈楔形凹陷缺损，表明极有可能因上述机制引起。此外，孕囊两种生长方式也是形成瘢痕子宫的重要原因，孕囊附着于瘢痕处生长或孕囊向瘢痕肌层内侵入，容易造成这一疾病，且后者具有较高概率发生早期子宫破裂和大出血。
瘢痕妊娠患者均具有剖宫产史，临床表现为停经史，时间不一，少部分患者通过医院B超检查后发现；阴道流血，停经后阴道出现不规则流血，血量不固定；腹痛，通常为轻度或中度腹痛，较为少见[15]。临床中有1/3的患者無明显症状，约40%的患者表现为无痛性阴道流血。在多种诊断方法中，病理学诊断是金标准，患者手术过程中可见子宫下段峡部瘢痕膨大形成包块，子宫壁变薄[16-18]。切除组织送检为绒毛组织穿透子宫肌层。临床中通常采用β-hCG检查、超声检查、核磁共振检查宫腔镜检查等。血hCG是胎盘滋养层分泌的糖蛋白，从受精第9天即可检出β-hCG升高，妊娠前8周迅速增高。瘢痕妊娠患者β-hCG与正常妊娠无显著差异，一般作为辅助诊断和观察瘢痕妊娠疗效的指标[19]。本次研究中，两组治疗后β-hCG均显著下降，表明β-hCG检查的疗效判断作用；超声检查可迅速显示瘢痕妊娠位置、瘢痕处肌层厚度、胎囊大小和囊胚周围血供情况，是诊断瘢痕子宫最常用的方法。文献[20]报道，经阴道超声诊断敏感度、特异度均在87%以上，在早期诊断瘢痕妊娠中具有重要作用；核磁共振检查能清晰显示瘢痕妊娠孕囊和周围情况，如子宫内膜、黏膜层、浆膜层等信息，具有较高的诊断价值。子宫增大、孕囊附着于子宫切口瘢痕处、在T1WI低信号、T2WI高低混杂型号等是其主要表现。核磁共振检查时间较长，费用较高，临床中并不作为常规检查手段；宫腔镜也是检查瘢痕子宫的方法，可直视瘢痕妊娠病灶，清晰观察子宫峡部和剖宫产瘢痕处胎囊情况。但这一方法为有创检查，容易在操作过程中发生子宫内大出血，通常在手术准备前提下进行。
瘢痕子宫的治疗方法并无统一标准，以去除病灶、保存生育能力及保留子宫为主要目标，现主要有药物治疗和手术治疗两种方法。药物治疗主要适用于妊娠8周内患者，无明显腹痛，β-hCG在5000 U/L以下，血流动力学稳定，无贫血、肝脏疾病及剖宫产瘢痕妊娠与膀胱间肌层厚度在2 mm以下的患者[21]。当前临床常用药物为甲氨蝶呤与米非司酮，本次研究中即采用这两种药物。甲氨蝶呤是一种叶酸还原酶抑制剂，可抑制二氢叶酸还原酶从而阻止二氢叶酸还原为具有生理活性的四氢叶酸，阻止嘧啶核苷酸与嘌吟核苷酸生成，达到抑制DNA、RNA生物合成、抑制胚胎滋养细胞增殖、破坏绒毛、杀灭胚胎组织的效果。米非司酮是一种受体水平抗孕激素，可终止早孕、抗着床、促进宫颈成熟、诱导月经等作用，可与孕酮争夺受体，抑制其发挥作用，同时与糖皮质激素具有一定的结合作用[22-23]。 手术治疗方面，介入治疗是常用方法，通过栓塞双侧子宫动脉阻断血供使绒毛组织缺血坏死，同时通过甲氨蝶呤杀死胚胎，保证患者正常生育能力。介入治疗具有安全、微创、副作用小等优势，很多学者认为介入治疗可作为瘢痕妊娠的首选治疗手段。介入治疗可造成术后发热、腹痛等症状，对症治疗后可缓解[24]。本次研究中，两组均出现了不同程度的并发症，但并无严重危害；宫腔镜或开腹手术病灶切除术是治疗瘢痕妊娠的传统方法，可直接切除子宫瘢痕处的妊娠与瘢痕组织，并进行修复，这一方法适用于孕囊向宫腔内生长并无大量出血的患者，可直视孕囊大小、位置和瘢痕根部周围血供情况，在修复子宫生育能力、防止复发方面具有一定的优势；子宫全切或次全切术，这一方法当前应用较少，恢复周期长，对患者生理、心理均具有一定的影响，一般应用于无法控制大出血且无生育要求的患者。
当前瘢痕妊娠治疗尚无统一标准，药物保守治疗有利于保留患者生育能力，且无创，但失败率较高，治疗周期较长；清宫术可迅速降低血hCG水平，但术后持续出血率高，术后易感染且成功率较低[25]。介入术效果确切，较为安全，单纯使用有效率较低；宫腔镜电切等是治疗瘢痕妊娠的最终方法，主要以杀死孕囊消除孕囊着床一位为主，具有较高的有效率，但手术出血量较大，操作时间长，容易出现电切不干净的情况，遗留组织在子宫内。有报道称直接宫腔镜治疗后容易发生术后阴道血流不止。
本次研究中，将介入治疗与宫腔镜电切治疗相结合。首先采用介入治疗，使绒毛变性坏死，降低妊娠囊周围血流和β-hCG水平，缩小包块体积，然后应用宫腔镜彻底清除病灶，提高手术效果。本次研究中，观察组治疗前妊娠包块（3.72±1.39）cm，
术后（2.01±0.87）cm，对照组治疗前妊娠包块（3.87±2.13）cm，术后（3.21±0.92）cm，治疗前两组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组显著优于对照组（P<0.05）。观察组治疗前β-hCG（6913.42±2001.91）mIU/mL，治疗后（402.53±196.87）mIU/mL，对照组治疗前β-hCG（6779.15±1918.62）mIU/mL，治疗后（574.62±206.53）mIU/mL，治疗前两组比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组显著优于对照组（P<0.05）。对照组数据说明介入治疗可缩小妊娠包块体积，但效果仍不理想，观察组行宫腔镜电切治疗后妊娠包块显著小于对照组，同时β-hCG低于对照组，表明介入治疗联合宫腔镜具有更好的效果。在临床指标方面，对照组阴道出血量显著低于观察组（P<0.05），β-hCG恢复时间、月经来潮时间、痊愈时间等观察组均显著优于对照组（P<0.05）。在治疗效果上，观察组治疗总有效率为90.00%，对照为65.00%，观察组高于对照组（P<0.05）。在治疗安全性上，观察组6例（30.00%）发生并发症，对照组13例（65.00%），观察组少于对照组（P<0.05）。表明相较于单独介入术治疗，介入治疗联合宫腔镜电切具有较高的有效率，并无严重并发症，具有较高的临床价值。
综上所述，瘢痕妊娠采用介入治疗联合宫腔镜电切更安全，效果良好，具有较高的推广价值。
参考文献
[1]冯卫彤，黄卓敏，古衍，等.子宫动脉栓塞术联合 B 超引导下清宫术治疗剖宫产疤痕妊娠的应用研究[J].暨南大学学报（自然科学与医学版），2014，7（6）：543-546.
[2]吴一彤.子宫动脉栓塞MTX介入及清宫术联合用于疤痕妊娠的疗效及可行性[J].临床和实验医学杂志，2015，25（19）：1638-1641.
[3]卢琼洁，刘彦芝，杨婉玲，等.经阴道彩色多普勒超声对剖宫产子宫疤痕妊娠的诊断价值[J].临床超声医学杂志，2014，16（7）：503-504.
[4]朱颍，韓扬，颜士杰，等.直接B超引导下吸刮术治疗内生型疤痕妊娠疗效观察[J].山东医药，2017，57（9）：92-94.
[5]廖彩华，陈禄英，林丽，等.子宫疤痕妊娠的经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断价值分析[J].中国临床医学影像杂志，2016，27（1）：42-44.
[6]徐应利，刘华英.剖宫产术后子宫疤痕妊娠15例临床分析[J].皖南医学院学报，2015，22（4）：373-375.
[7]洪澜，杨舒盈，贺国丽，等.经阴式组织清除术治疗子宫疤痕妊娠的价值[J].海南医学，2015，264（5）：735-737.
[8]李锦波，陈淑琴，孔凌智，等.经阴道手术治疗剖宫产疤痕妊娠的临床分析[J].中山大学学报（医学科学版），2016，37（6）：886-892.
[9]班清媚，崔艳萍，胡庆兰，等.宫腔镜联合阴式手术切除子宫切口瘢痕妊娠病灶临床效果分析[J].中国医学创新，2016，13（12）：132-137.
[10]季永芳，王颖，麻元文，等.超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜电切术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠临床效果观察[J].中国医学创新，2015，12（30）：64-67.
[11]黄春燕，冯宁，黄玉梅，等.宫腹腔镜联合对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床应用[J].中国医学创新，2012，9（11）：104-105.
[12]李娟.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用[J].中国医学创新，2011，8（33）：52-54.
[13]钟国梅.甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗宫颈妊娠的疗效评价[J].中外女性健康研究，2016（20）：138，143.
[14] Moschos E，Wells C E，Twickler D M，et al.Biometric sonographic findings of abnormally adherent trophoblastic implantations on cesarean delivery scars[J].J Ultrasound Med，2014，33（3）：475-481. [15] Fylstra D L.Hysteroscopy and suction evacuation of cesarean scar pregnancies：A case report and review[J].J Obstet Gynaecol Res，2014，40（3）：853-857.
[16] Wang G，Liu X，Bi F，et al.Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy[J].Fertil Steril，2014，101（5）：1501-1507.
[17] Huang L，Du Y，Zhao C，et al.High-intensity focused ultrasound combined with dilatation and curettage for Cesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43（1）：98-101.
[18] Timor-Tritsch I E，Monteagudo A，Cali G，et al.Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43（4）：383-395.
[19] Wang D B，Chen Y H，Zhang Z F，et al.Evaluation of the transvaginal resection of low-segment cesarean scar ectopic pregnancies[J].Fertil Steril，2014，101（2）：602-606.
[20] Jurkovic D.Cesarean scar pregnancy and placenta accreta[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2014，43（4）：361-362.
[21] Timor-Tritsch I E，Cali G，Monteagudo A，et al.Foley balloon catheter to prevent or manage bleeding during treatment for cervical and Cesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2015，46（1）：118-123.
[22] Jain S，Suneja A，Malik R，et al.Cesarean scar pregnancy：A diagnostic dilemma and impending catastrophe[J].Arch Gynecol Obstet，2014，289（1）：221-222.
[23] Mi-La Kim，Hye Sun Jun，Joo Young Kim，et al.Successful full-term twin deliveries in heterotopic cesarean scar pregnancy in a spontaneous cycle with expectant management[J].Journal Obstet Gynaecol Res，2014，40（5）：1415-1419.
[24] Mackesy M M，Chick J F B，Chauhan N R，et al.Cesarean section scar ectopic pregnancy[J].J Emerg Med，2014，46（5）：685-686.
[25] Lin C H，Yu M H，Chang F W，et al.Cervical priming with misoprostol for the termination of cesarean scar pregnancy[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2014，53（1）：109-111.
（收稿日期：2017-08-22） （本文編辑：程旭然）