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[摘 要] 目的：观察输尿管软镜激光碎石术（F-URS）和经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗复杂性肾结石疗效，安全性以及对患者肾功能的影响。方法：选取我院于2014年2月—2015年12月接收的76例需行碎石治疗的复杂肾结石患者，按照治疗方法不同分为F-URS组与PCNL组，每组各38例。比较2组患者住院时间、手术时间、住院总费用、结石清除率、手术并发症发生率和肾功能等指标。结果：2组患者的手术时间、住院时间分别为（68.35±10.21min）vs（55.42±7.98min），（3.25±0.54天）vs （5.24±0.73天），差异有统计学意义（P<0.05）；一期手术结石清除率、术后3个月无石率分别为92.11%vs94.74%，78.95%vs89.48%，差异无统计学意义；术后并发症发生率分别为5.26%、26.32%，差异有统计学意义（P<0.05）。2组患者均出现肾功能指标改变，但在72h恢复至接近术前水平。结论：复杂肾结石采用F-URS和PCNL，结石清除率没有显著差异，但F-URS具有住院时间短、住院费用低、术后并发症发生率低优点。
[关键词] 经皮肾镜取石术；输尿管软镜；复杂性肾结石
中图分类号：R616.4 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-113-03
DOI：10.11876/mimt201603043
复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石。经皮肾镜碎石术（PCNL）作为复杂肾结石一线治疗方案，可能由于患者肾脏解剖结构变化及切口位置等因素导致结石清除不完全。近年，输尿管软镜技术不断发展，研究表明输尿管软镜激光碎石术（F-URS）联合PCNL用于复杂肾结石可显著提高一期手术结石清除率，但同时采用两种手术方式会延长手术时间，并且显著增加患者住院费用[1]。我们将2014年2月—2015年12月我院分别单独采用F-URS和PCNL治疗的76例复杂性肾结石患者进行比较，探讨单独应用F-URS治疗复杂肾结石的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经本院医学伦理委员会批准，选取2014年2月—2015年12月我院接收，需行手术治疗的复杂肾结石患者76例进行研究。排除：1）存在肾脏或输尿管解剖结构畸形；2）合并脊柱侧弯等疾病，不能摆截石位及保持PCNL体位；3）合并多发肾囊肿等疾病影响手术操作；4）多发结石患者，需要进行碎石的结石最大直径之和小于2 cm；5）全身出血性疾病患者、泌尿道感染者、输尿管连接部狭窄者。76 例患者随机分为2组，每组各38例。F-URS组，女18例，男20例，平均年龄（46.42±8.64）岁，病程7～32个月，平均（12.38±2.79）个月，结石直径（36.22±5.65）mm，PCNL组，女16例，男22 例，平均年龄（48.31±7.43）岁，病程6～28 个月，平均（12.42±2.83）个月，结石直径（38.56±8.79）mm。2组临床基础资料差异没有统计学意义。
1.2 手术方法
F-URS组：取截石位，于输尿管硬镜直视下进镜，扩张输尿管后置入输尿管软镜。确定结石位置，使用200 m激光传导光纤传导钬激光（功率为1.0～1.5 J，频率不超过20 Hz）将结石击碎成小于4 mm碎片，术中配合使用套石篮取石。术后留置F4.7双J管。手术时间计算从输尿管硬镜进入至双J管留置完成。
PCNL组：取俯卧位，B超定位下建立F24标准经皮肾穿刺通道，穿刺成功后建立经皮肾取石通道，术后留置F4.7双J管。手术时间计算从建立穿刺通道至留置管完成。
1.3 观察指标
记录2组手术时间、术后血红蛋白下降值、术后肠道功能恢复时间（以排气进流食为标志）、住院时间、结石清除率及并发症发生率。以拔除双J管1个月后KUB显示无残石或结石残块≤4 mm且无临床症状（静默结石）视为碎石成功。分别记录术前、术后12h、术后24h、术后48h以及术后72h2组患者的Scr、NGAL和Cys-C。
1.4 统计学方法
统计软件使用SPSS19.0，所有数值数据采用Kolmogorov-Smirnov检验其正态性，正态分布的资料以均数±标准差（x±s）表示，数值资料采用t检验，定量资料使用χ2检验。
2 结果
所有手术均顺利完成，2组患者围术期指标见表1，2组患者的手术时间、住院时间和住院费用有显著差异（P<0.05），F-URS组手术时间显著长于PCNL组（P <0.05），住院时间和住院费用显著低于PCNL组（P <0.05）；2组患者的一期手术结石清除率和术后3个月无石率没有显著差异（P>0.05）。F-URS组术后发热2例，PCNL组术后发热2例、明显出血2例、术后显著疼痛6例，经保守治疗后均痊愈，并发症发生率为5.26%VS 26.32%，差异有统计学意义（P <0.05）。2组患者的术前和术后72h以内的肾功能指标见表2，2组术后Scr、NGAL和Cys-C均升高，术后72h开始恢复，2组术后NGAL和Cys-C指标比较，差异有统计学意义。
3 讨论
随着微创外科学的发展，95%以上肾结石患者无须开放手术治疗。复杂性肾结石体积较大、伴有输尿管上端结石、多发性结石、鹿角形结石或肾盂内结石铸型，其分布复杂，部位隐蔽，结石巨大，给手术的治疗带来了一定困难[2]。PCNL治疗复杂性结石并发症发生率较高，出血、肠穿孔甚至死亡[3]。输尿管软镜可以达到输尿管硬镜不能到达的肾内位置，进入肾盂、肾盏进行碎石，而且可以避免PCNL建立通道对肾脏造成的创伤 [4]。已有研究证明F-URS在2.0～2.5cm肾下盏结石中疗效确切，与PCNL相比大出血发生率更低，对肾功能影响更小[5]。 本研究结果显示，F-URS与PCNL对3.1～4.6cm大小的复杂肾结石的清除能力相同，F-URS组的一期手术结石清除率和术后3个月无石率与PCNL组差异没有统计学意义，2组患者的最终结石清除率略低于国内外大型临床中心所观察到的结石清除率[6-9]，这种差距可能是本科室与大型中心相比在输尿管软镜以及经皮肾镜设备和操作技术方面存在一定不足。本研究中F-URS组患者的住院时间和住院费用都显著低于PCNL组患者，是因为 F-URS组无须放置肾造瘘管，术后恢复快，病人在术后2～3天拔除导尿管可出院，而同期PCNL组肾造瘘管仍未拔除，术后恢复慢，住院时间延长。本研究中F-URS组的手术时间明显长于PCNL组，一方面可能是由于采用钬激光能量较小导致碎石慢所致，另一方面由于本科室采用F-URS手术治疗复杂肾结石的例数并不多，手术经验相对较少，而经皮肾镜技术则已十分熟练、经验丰富。
输尿管剥脱和穿孔是PCNL最严重的并发症，有研究表明F-URS中输尿管穿孔的发生率小于1%[10]。本研究中FURS组未出现输尿管剥脱及穿孔等严重并发症，可能与参与本研究的患者总体数量不大有关，但F-URS组术后感染发生率与PCNL组相同，可能原因是术中灌注压力大、灌洗液回流通道不畅及逆行感染[11]。
本研究中2组患者术后72h内的肾功能指标存在一定的差异性。Scr值在2组患者中的差异没有统计学意义，尽管Scr是目前临床评价肾功能的“金标准”但是Scr在肾功能降低的早期往往无明显变化，对急性的肾功能改变的判断敏感性较差[12-13]。NGAL和Cys-C分别反映早期肾小管受损情况和早期肾脏损伤程度[14-16]。研究结果显示2组患者术后12h血清NGAL水平达峰值，F-URS组术后72h降至术前水平，而PCNL组仍高于术前水平；2组术后24h血清Cys-C水平达峰值，PCNL组术后72h降至术前水平，而F-URS组下降较慢。结果表明F-URS与PCNL对肾功能都有不同程度的损伤，F-URS对肾小管损伤程度相对较重；PCNL对肾实质、肾小球的损伤程度相对较重，但是这些对肾功能的损坏都是一过性的，肾功能在72h得到恢复。
综上，复杂肾结石患者采用F-URS进行治疗与PCNL相比，在具有相同结石清除能力的条件下具有住院时间短、住院费用低、术后并发症发生率低优点。临床医师可以按照患者需求和对两种手术方式的熟练程度选择合适术式。
参 考 文 献
[1] ALBALA DM，ASSIMOS DG，CLAYMAN RV，et al. Lower pole I：a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results[J]. J Urol， 2001， 166（6）： 2072-2080.
[2] CHANDER J，SURYAVANSHI M，LAL P， et al. Retroperitoneal pyelolithotomy for management of renal calculi[J]. JSLS， 2005， 9（1）： 97-101.
[3] RAMAKRISHNAN PA，AL-BULUSHI YH，MEDHAT M，et al. Modified anatrophic nephrolithotomy：A useful treatment option for complete complex staghorn calculi[J]. Can J Urol， 2006， 13（5）： 3261-3270.
[4] MULTESCU R，GEAVLETE B，GEORGESCU D，et al. Conventional fiberoptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope：a critical comparison[J]. J Endourol， 2010， 24（1）： 17-21.
[5] 赵春明， 米其武， 王卫峰， 等. 单通道经皮肾镜取石术结合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石[J]. 临床泌尿外科杂志， 2008， 22（11）： 18-23
[6] FALAHATKAR S，KHOSROPANAH I，ALLAHKHAH A，et al. Open surgery，laparoscopic surgery，or transureteral lithotripsy--which method？ Comparison of ureteral stone management outcomes[J]. J Endourol， 2011， 25（1）： 31-34.
[7] KARAMI H，ARBAB AH，HOSSEINI SJ，et al. Impacted upper-ureteral calculi >1 cm：blind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal or retrograde approach[J]. J Endourol， 2006， 20（9）： 616-619.
[8] SIMFOROOSH Nasser，AMINSHARIFI Alireza. Laparoscopic management in stone disease[J]. Current Opinion in Urology， 2013， 23（2）： 169-174. [9] MARGUET CG，SPRINGHART WP，TAN YH，et al. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi[J]. BJU Int， 2005， 96（7）： 1097-1100.
[10] OSMAN Y，HARRAZ AM，EL-NAHAS AR，et al. Clinically insignificant residual fragments：an acceptable term in the computed tomography era[J]. Urology， 2013， 81（4）： 723-726.
[11] SOFER M，DENSTEDT J. Flexible ureteroscopy and lithotripsy with the Holmium：YAG laser[J]. Can J Urol， 2000， 7（1）： 952-956.
[12] 马迎春， 左力， 王梅， 等. 肾小球滤过率评估方程在慢性肾脏病不同分期中的适用性[J]. 中华内科杂志， 2005， 44（4）： 285-289.
[13] LEVEY AS，BOSCH JP，LEWIS JB，et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine：a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group[J]. Ann Intern Med， 1999， 130（6）： 461-470.
[14] BADER MJ，GRATZKE C，WALTHER S，et al. The PolyScope：a modular design，semidisposable flexible ureterorenoscope system[J]. J Endourol， 2010， 24（7）： 1061-1066.
[15] ASKENAZI DJ，KORALKAR R，LEVITAN EB，et al. Baseline values of candidate urine acute kidney injury biomarkers vary by gestational age in premature infants[J]. Pediatr Res， 2011， 70（3）： 302-306.
[16] CRUZ DN，GOH CY，PALAZZUOLI A，et al. Laboratory parameters of cardiac and kidney dysfunction in cardio-renal syndromes[J]. Heart Fail Rev， 2011， 16（6）： 545-551.
[关键词] 经皮肾镜取石术；输尿管软镜；复杂性肾结石
中图分类号：R616.4 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-113-03
DOI：10.11876/mimt201603043
复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石。经皮肾镜碎石术（PCNL）作为复杂肾结石一线治疗方案，可能由于患者肾脏解剖结构变化及切口位置等因素导致结石清除不完全。近年，输尿管软镜技术不断发展，研究表明输尿管软镜激光碎石术（F-URS）联合PCNL用于复杂肾结石可显著提高一期手术结石清除率，但同时采用两种手术方式会延长手术时间，并且显著增加患者住院费用[1]。我们将2014年2月—2015年12月我院分别单独采用F-URS和PCNL治疗的76例复杂性肾结石患者进行比较，探讨单独应用F-URS治疗复杂肾结石的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经本院医学伦理委员会批准，选取2014年2月—2015年12月我院接收，需行手术治疗的复杂肾结石患者76例进行研究。排除：1）存在肾脏或输尿管解剖结构畸形；2）合并脊柱侧弯等疾病，不能摆截石位及保持PCNL体位；3）合并多发肾囊肿等疾病影响手术操作；4）多发结石患者，需要进行碎石的结石最大直径之和小于2 cm；5）全身出血性疾病患者、泌尿道感染者、输尿管连接部狭窄者。76 例患者随机分为2组，每组各38例。F-URS组，女18例，男20例，平均年龄（46.42±8.64）岁，病程7～32个月，平均（12.38±2.79）个月，结石直径（36.22±5.65）mm，PCNL组，女16例，男22 例，平均年龄（48.31±7.43）岁，病程6～28 个月，平均（12.42±2.83）个月，结石直径（38.56±8.79）mm。2组临床基础资料差异没有统计学意义。
1.2 手术方法
F-URS组：取截石位，于输尿管硬镜直视下进镜，扩张输尿管后置入输尿管软镜。确定结石位置，使用200 m激光传导光纤传导钬激光（功率为1.0～1.5 J，频率不超过20 Hz）将结石击碎成小于4 mm碎片，术中配合使用套石篮取石。术后留置F4.7双J管。手术时间计算从输尿管硬镜进入至双J管留置完成。
PCNL组：取俯卧位，B超定位下建立F24标准经皮肾穿刺通道，穿刺成功后建立经皮肾取石通道，术后留置F4.7双J管。手术时间计算从建立穿刺通道至留置管完成。
1.3 观察指标
记录2组手术时间、术后血红蛋白下降值、术后肠道功能恢复时间（以排气进流食为标志）、住院时间、结石清除率及并发症发生率。以拔除双J管1个月后KUB显示无残石或结石残块≤4 mm且无临床症状（静默结石）视为碎石成功。分别记录术前、术后12h、术后24h、术后48h以及术后72h2组患者的Scr、NGAL和Cys-C。
1.4 统计学方法
统计软件使用SPSS19.0，所有数值数据采用Kolmogorov-Smirnov检验其正态性，正态分布的资料以均数±标准差（x±s）表示，数值资料采用t检验，定量资料使用χ2检验。
2 结果
所有手术均顺利完成，2组患者围术期指标见表1，2组患者的手术时间、住院时间和住院费用有显著差异（P<0.05），F-URS组手术时间显著长于PCNL组（P <0.05），住院时间和住院费用显著低于PCNL组（P <0.05）；2组患者的一期手术结石清除率和术后3个月无石率没有显著差异（P>0.05）。F-URS组术后发热2例，PCNL组术后发热2例、明显出血2例、术后显著疼痛6例，经保守治疗后均痊愈，并发症发生率为5.26%VS 26.32%，差异有统计学意义（P <0.05）。2组患者的术前和术后72h以内的肾功能指标见表2，2组术后Scr、NGAL和Cys-C均升高，术后72h开始恢复，2组术后NGAL和Cys-C指标比较，差异有统计学意义。
3 讨论
随着微创外科学的发展，95%以上肾结石患者无须开放手术治疗。复杂性肾结石体积较大、伴有输尿管上端结石、多发性结石、鹿角形结石或肾盂内结石铸型，其分布复杂，部位隐蔽，结石巨大，给手术的治疗带来了一定困难[2]。PCNL治疗复杂性结石并发症发生率较高，出血、肠穿孔甚至死亡[3]。输尿管软镜可以达到输尿管硬镜不能到达的肾内位置，进入肾盂、肾盏进行碎石，而且可以避免PCNL建立通道对肾脏造成的创伤 [4]。已有研究证明F-URS在2.0～2.5cm肾下盏结石中疗效确切，与PCNL相比大出血发生率更低，对肾功能影响更小[5]。 本研究结果显示，F-URS与PCNL对3.1～4.6cm大小的复杂肾结石的清除能力相同，F-URS组的一期手术结石清除率和术后3个月无石率与PCNL组差异没有统计学意义，2组患者的最终结石清除率略低于国内外大型临床中心所观察到的结石清除率[6-9]，这种差距可能是本科室与大型中心相比在输尿管软镜以及经皮肾镜设备和操作技术方面存在一定不足。本研究中F-URS组患者的住院时间和住院费用都显著低于PCNL组患者，是因为 F-URS组无须放置肾造瘘管，术后恢复快，病人在术后2～3天拔除导尿管可出院，而同期PCNL组肾造瘘管仍未拔除，术后恢复慢，住院时间延长。本研究中F-URS组的手术时间明显长于PCNL组，一方面可能是由于采用钬激光能量较小导致碎石慢所致，另一方面由于本科室采用F-URS手术治疗复杂肾结石的例数并不多，手术经验相对较少，而经皮肾镜技术则已十分熟练、经验丰富。
输尿管剥脱和穿孔是PCNL最严重的并发症，有研究表明F-URS中输尿管穿孔的发生率小于1%[10]。本研究中FURS组未出现输尿管剥脱及穿孔等严重并发症，可能与参与本研究的患者总体数量不大有关，但F-URS组术后感染发生率与PCNL组相同，可能原因是术中灌注压力大、灌洗液回流通道不畅及逆行感染[11]。
本研究中2组患者术后72h内的肾功能指标存在一定的差异性。Scr值在2组患者中的差异没有统计学意义，尽管Scr是目前临床评价肾功能的“金标准”但是Scr在肾功能降低的早期往往无明显变化，对急性的肾功能改变的判断敏感性较差[12-13]。NGAL和Cys-C分别反映早期肾小管受损情况和早期肾脏损伤程度[14-16]。研究结果显示2组患者术后12h血清NGAL水平达峰值，F-URS组术后72h降至术前水平，而PCNL组仍高于术前水平；2组术后24h血清Cys-C水平达峰值，PCNL组术后72h降至术前水平，而F-URS组下降较慢。结果表明F-URS与PCNL对肾功能都有不同程度的损伤，F-URS对肾小管损伤程度相对较重；PCNL对肾实质、肾小球的损伤程度相对较重，但是这些对肾功能的损坏都是一过性的，肾功能在72h得到恢复。
综上，复杂肾结石患者采用F-URS进行治疗与PCNL相比，在具有相同结石清除能力的条件下具有住院时间短、住院费用低、术后并发症发生率低优点。临床医师可以按照患者需求和对两种手术方式的熟练程度选择合适术式。
参 考 文 献
[1] ALBALA DM，ASSIMOS DG，CLAYMAN RV，et al. Lower pole I：a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results[J]. J Urol， 2001， 166（6）： 2072-2080.
[2] CHANDER J，SURYAVANSHI M，LAL P， et al. Retroperitoneal pyelolithotomy for management of renal calculi[J]. JSLS， 2005， 9（1）： 97-101.
[3] RAMAKRISHNAN PA，AL-BULUSHI YH，MEDHAT M，et al. Modified anatrophic nephrolithotomy：A useful treatment option for complete complex staghorn calculi[J]. Can J Urol， 2006， 13（5）： 3261-3270.
[4] MULTESCU R，GEAVLETE B，GEORGESCU D，et al. Conventional fiberoptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope：a critical comparison[J]. J Endourol， 2010， 24（1）： 17-21.
[5] 赵春明， 米其武， 王卫峰， 等. 单通道经皮肾镜取石术结合输尿管软镜治疗鹿角状肾结石[J]. 临床泌尿外科杂志， 2008， 22（11）： 18-23
[6] FALAHATKAR S，KHOSROPANAH I，ALLAHKHAH A，et al. Open surgery，laparoscopic surgery，or transureteral lithotripsy--which method？ Comparison of ureteral stone management outcomes[J]. J Endourol， 2011， 25（1）： 31-34.
[7] KARAMI H，ARBAB AH，HOSSEINI SJ，et al. Impacted upper-ureteral calculi >1 cm：blind access and totally tubeless percutaneous antegrade removal or retrograde approach[J]. J Endourol， 2006， 20（9）： 616-619.
[8] SIMFOROOSH Nasser，AMINSHARIFI Alireza. Laparoscopic management in stone disease[J]. Current Opinion in Urology， 2013， 23（2）： 169-174. [9] MARGUET CG，SPRINGHART WP，TAN YH，et al. Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi[J]. BJU Int， 2005， 96（7）： 1097-1100.
[10] OSMAN Y，HARRAZ AM，EL-NAHAS AR，et al. Clinically insignificant residual fragments：an acceptable term in the computed tomography era[J]. Urology， 2013， 81（4）： 723-726.
[11] SOFER M，DENSTEDT J. Flexible ureteroscopy and lithotripsy with the Holmium：YAG laser[J]. Can J Urol， 2000， 7（1）： 952-956.
[12] 马迎春， 左力， 王梅， 等. 肾小球滤过率评估方程在慢性肾脏病不同分期中的适用性[J]. 中华内科杂志， 2005， 44（4）： 285-289.
[13] LEVEY AS，BOSCH JP，LEWIS JB，et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine：a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group[J]. Ann Intern Med， 1999， 130（6）： 461-470.
[14] BADER MJ，GRATZKE C，WALTHER S，et al. The PolyScope：a modular design，semidisposable flexible ureterorenoscope system[J]. J Endourol， 2010， 24（7）： 1061-1066.
[15] ASKENAZI DJ，KORALKAR R，LEVITAN EB，et al. Baseline values of candidate urine acute kidney injury biomarkers vary by gestational age in premature infants[J]. Pediatr Res， 2011， 70（3）： 302-306.
[16] CRUZ DN，GOH CY，PALAZZUOLI A，et al. Laboratory parameters of cardiac and kidney dysfunction in cardio-renal syndromes[J]. Heart Fail Rev， 2011， 16（6）： 545-551.