论文部分内容阅读
【摘要】 目的：探讨MR血管造影术（MRA）在脑梗死中的应用价值。方法：选取120例已经过DSA检查确诊的脑梗死患者，并与其术前脑血管MRA检查结果进行分析比较。结果：以DSA为标准，MRA对诊断脑梗死的敏感性83.3%，特异性93.6%，符合率91.4%，MRA与DSA检出率有一致性。结论：MRA与DSA检查结果之间有较高的符合率，可作为脑梗死诊断的重要参考。
【关键词】 脑梗死； MR血管成像； 敏感性； 特异性
中国每年约有132万男性、144万女性罹患脑血管病，男性患者平均年龄约70岁，女性患者约75岁，多见于老年人[1]。随着未来人口老龄化的加剧，对脑血管病的诊断、预防和调养显得尤为重要。脑梗死在全球常见死亡原因中排第二位，是致残的主要原因[2]。脑梗死主要是由于各种原因所导致的局部脑组织区域血液供应障碍，从而使脑组织出现缺血性病变坏死，最终在临床上表现为对应的神经功能缺失，由于发病机制的不同，主要表现为脑血栓形成、脑栓塞以及腔隙性脑梗死等类型[3]。DSA是临床确诊缺血性脑血管的常用诊断方法，但是DSA临床检查由于仪器设备、人员配置、操作复杂、经济花费、电离辐射等因素受到限制。MRA为MR血管造影（MR angiography），是经外周静脉快速注入造影剂，主要用于显示脑血管及其病变。由于磁共振成像技术的发展，MRA已能显示中小血管，例如所谓仿DSA技术，显示的血管情况能与DSA相媲美[4]。本文通过观察MRA在脑血管检查中的敏感性与特异性，探讨MRA的诊断价值，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2012年1月-2013年12月收治的120例脑梗死患者作为研究对象，所有患者均经过DSA确诊为脑梗死。其中男81例，女39例，平均年龄（56.84±7.63）岁，平均病程（7.13±3.42）d，脑血管病的严重程度的评价依据美国国立卫生研究院的卒中尺度（NIHSS）经神经功能缺损评分结果显示，96例患者评分在Ⅰ～Ⅱ级，24例患者在Ⅲ～Ⅳ级。本研究获得本院医学伦理委员会和患者的知情同意，排除严重心、肝、肾功能衰竭及造影剂过敏的患者。
1.2 方法 所有患者均经过颅脑DSA与颅脑CT诊断为脑梗死，然后行MRA检查。患者准备和注意事项：造影剂过敏试验；术前4 h禁食；烦躁的患者检查前半小时肌注地西泮10 mg[5]。利用机器所带的定位线确定扫描范围，内定位线对准颅顶上缘，水平定位线对准外耳孔；定位线的中线与头颅正中矢状面重合。颅脑MRA一般需要包括颈动脉。扫描方向一般选择头尾向，定位像取侧位像，扫描基线取听眦线，扫描范围自动脉弓上缘至颅顶。当需要时，扫描程序中的任何参数可根据实际情况进行修改，也可以选择相应程序后再手动修改参数。参数设定完毕，启动扫描程序，设备自动完成扫描。颅脑MRA必须要增强扫描。图像后处理及存储：颅脑的MRA检查，一般都在普通的常规颅脑MR扫描后进行。因此图像后处理是在处理完普通扫描图像基础上进行脑血管的重组。完成处理好的MRA图像并将其推至激光相机打印胶片，扫描所获得的图像自动传送进行图像存储，也可以刻光盘进行存储，同时图像自动传送到后处理工作站，在工作站也可以进行图像后处理。
2 结果
共检查120例脑梗死患者的颅内外血管1320支，以DSA为标准，比较MRA发现相应血管病变的数目，并计算出诊断脑梗死的敏感性达到83.3%（240/288），特异性达到93.6%（966/1032），符合率达到91.4%[（240+966）/1320]，MRA与DSA检出率有一致性。
3 讨论
脑梗死是一种较为常见的内科危重病症，其致死率和致残率都较高，给患者以及家庭带来了严重的经济和精神负担[6]。脑梗死的病理生理过程实际上就是在动脉粥样硬化的基础上所发生的局部脑组织缺血坏死的过程，但是由于脑动脉往往具有一定的代偿能力，患者在长期的脑动脉粥样硬化斑块的形成过程中，并不会有明显的临床表现，当血管内皮细胞损伤，使血细胞黏附、凝聚以及纤溶等系统的退化，最终就会导致脑梗死的发生[7]。影像学诊断对患者的诊断具有重要价值，本文探讨了MRA对缺血性脑血管的诊断价值。
一般的脑血管造影需经动脉穿刺或插管进行，数字减法血管造影（DSA）可经静脉注射造影剂摄取动脉图像，神经外科应用时，于肘静脉快速注射40 mL造影剂，4～6 s后做颈部摄影，6～8 s后做头部摄影，只要血内浓度达到2%，即可获得清晰图像，对脑动脉硬化狭窄、闭塞、脑动脉血栓形成，特别是颈部大血管病变显示最为有利，可替代一部分传统的脑血管造影[8]。但对颅内较小血管，特别是被颅骨掩盖的血管，显影不满意。对颅内较小的动脉瘤及脑动静脉畸形亦较难显示清楚。DSA最大优点是当颈动脉已结扎，如再要做颅内血管检查时，本技术是唯一可行的办法[9]。对颅内颅外动脉搭桥术后的患者，DSA为观察动脉吻合口通畅与否的理想方法。对颅内大静脉窦闭塞性疾病，DSA比传统的脑血管造影容易取得较好的图像。近年来经动脉注射的DSA已开始应用，图像有较大改观，可以诊断脑动脉瘤、脑血管畸形及其他颅内占位性病变。
MRA即MR血管造影（MR angiography）、MRA技术有时间飞越法（即TOF法，包括黑血法和白血法）、相位对比（PC）法、对比增强法[10]。各成像原理不同，依赖3种效应：（1）流空效应：血流中的氢质子在选定层面停留时间太短，未激发产生MRI信号（黑色），与周围组织信号形成明显的对比，因此无需注射造影剂，显示的血管为低信号，又称黑血法；（2）流入性增强效应：成像层面内的静止组织的质子，受到RF脉冲反复激励（在没有充分弛豫时就接受到下一个脉冲），当受到激励后，产生较强信号，两者从而形成对比，因此无需注射造影剂，显示的血管为高信号，又称白血法；（3）短T1效应。经过上述各个方法的信号采集获得原始图像之后，必须进行图像后处理以获得整个成像范围的血管影像，使用最多的后处理方法是最大强度投影重建技术（MIP）。随着计算机软件的发展，目前还可以根据实际需要选用其他的一些后处理方法[11]。 应用钆（Gadolinium，Gd）造影剂的增强3D血管造影术已经成为无创性显示血管的有效方法，它利用顺磁性造影剂缩短纵向弛豫时间（T1）的效应，为血管与周围组织提供了强烈的对比[12]。不论采用何种采集平面，CEMRA都可以使用较大的激发角度最大限度地抑制背景信号，同时保留流入层面及流经层面血流的信号强度。采用短TR可通过几条途径提高CEMRA的图像质量。短TR允许快速数据采集，可以减少由于患者移动带来的影响，并可消除呼吸伪影。短时间扫描，能获得更加紧密的造影剂团，由此可以增加强化噪声比（CNR），减少造影剂的用量。扫描时间的缩短也可以通过减少相位编码的数量获得。
颅脑MRA常应用于脑血管瘤、脑血管畸形以及急性脑血管病的诊断，并且评估脑缺血部位的责任血管；某些颅内外肿瘤的血供研究等。MRA与传统DSA血管造影比较的优劣势主要有：（1）创伤较小，患者接受检查的时间相对较短；（2）可以在任意的角度获得影像，从而有利于显示出重叠的血管结构；（3）可以显示出三维的结构，包括病灶与周围血管结构的毗邻关系；（4）可获得血管腔、动脉壁及腔内血栓等信息；（5）利用横断面显示，可获得周围结构及其异常改变的信息；（6）一次成像获得大面积的容积数据和三维影像，而传统血管造影必须分几次完成影像采集[13]；（7）可重复性好，患者可接受性强；（8）费用相对低；（9）技术简单，适宜于门诊检查。
Boosman等[14]以DSA为金标准，应用3D CEMRA与2D TOF对照诊断46例颈动脉狭窄。3D CEMRA在缩短成像时间，提高信噪比，消除层面错位和层面内饱和效应等方面优于2D TOF。在检测颅内动脉瘤方面，MRA可发现最小5 mm的动脉瘤，但对于各部位动脉瘤大小的报道有差异。一般而言，与DSA相似，常规MRA对颈内动脉海绵窦段的小动脉瘤不敏感，原因在于颈内动脉海绵窦段血管扭曲，导致涡流现象，质子失相位信号丢失，但3D CEMRA可弥补这一不足。对于鞍上前交通及基底动脉等巨大伴有血栓的动脉瘤，常规MRA因其瘤内涡流效应信号缺失或充盈缺损，同样3D CEMRA和DSA在这方面有其优势。对于颅内血管畸形，常规MRA与DSA相似，但3D CEMRA因其增强效应，对于供血动脉细小分支显示良好，优于常规MRA。另外，2D TOF MRV对于引流静脉的显示比常规MRA和3D CEMRA要好。但与CTA一样，两者对隐匿血管畸形均不敏感，尚不能完全取代DSA。
本研究中共检查120例脑梗死患者的颅内外血管共有1320支，诊断出脑梗死的敏感性达到83.3%，特异性达到93.6%，符合率达到91.4%。由此可见，MRA与DSA的检出率具有一致性，MRA与DSA检查结果之间有较高的符合率，可作为脑梗死诊断的重要参考。
参考文献
[1]马志波.CTA与DSA在脑血管疾病诊断中的价值研究[J].中国医学创新，2013，10（5）：110-111.
[2] de Weerd L，Rutgers W A，Groenier K H，et al.Perceived wellbeing of patients one year post stroke in general practice- recommendations for quality aftercare[J].BMC Neurol，2011，31（11）：42.
[3] Donnan G A，Davis S M，Parsons M W，et al.How to make better use of thrombolytic therapy in acute ischemic stroke[J].Nat Rev Neurol，2011，7（7）：400-409.
[4] Liang B A，Lew R，Zivin J A.Review of tissue plasminogen activator，ischemic stroke，and potential legal issues[J].Arch Neurol，2008，65（11）：1429-1433.
[5]唐向阳，袁良津，顾尚恒，等.脑梗死TCD、MRA与DSA检查的对比分析[J].卒中与神经疾病，2010，17（6）：365-367.
[6]刘歧，陆建平，王飞，等.DSA在颅内动脉狭窄、闭塞诊断中的应用[J].中华神经外科杂志，21005，21（11）：661-664.
[7] Lingsma H F，Dippel D W，Hoeks S E，et al.Variation between hospitals in patient outcome after stroke is only partly explained by differences in quality of care：results from the Netherlands Stroke Survey[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（8）：888-894.
[8] Bejot Y，Rouaud O，Jacquin A，et al.Stroke in the very old：incidence，risk factors，clinical features，outcomes and access to resources-a 22-year population-based study[J].Cerebrovasc Dis，2010，29（2）：111-121.
[9] Fischer U，Anca D，Arnold M，et al.Quality of life in stroke survivors after local intra-arterial thrombolysis[J].Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：438-444. [10] Untas A，Thumma J，Rascle N，et al.The associations of social support and other psychosocial factors with mortality and quality of life in the dialysis outcomes and practice patterns study[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（1）：142-152.
[11] Mishra N K，Lyden P，Grotta J C，et al.Thrombolysis is associated with consistent functional improvement across baseline stroke severity：a comparison of outcomes in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive （VISTA）[J].Stroke，2010，41（11）：2612-2617.
[12] Kristensen H K，Persson D，Nygren C，et al.Evaluation of evidence within occupational therapy in stroke rehabilitation[J].Scand J Occup Ther，2011，18（1）：11-25.
[13] Chau J P，Thompson D R，Twinn S，et al.Determinants of participation restriction among community dwelling stroke survivors：a path analysis[J].BMC Neurol，2009，9（7）：49.
[14] Boosman H，Schepers V P，Post M W，et al.Social activity contributes independently to life satisfaction three years post-stroke[J].Clin Rehabil，2011，25（5）：460-467.
（收稿日期：2014-02-26） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 脑梗死； MR血管成像； 敏感性； 特异性
中国每年约有132万男性、144万女性罹患脑血管病，男性患者平均年龄约70岁，女性患者约75岁，多见于老年人[1]。随着未来人口老龄化的加剧，对脑血管病的诊断、预防和调养显得尤为重要。脑梗死在全球常见死亡原因中排第二位，是致残的主要原因[2]。脑梗死主要是由于各种原因所导致的局部脑组织区域血液供应障碍，从而使脑组织出现缺血性病变坏死，最终在临床上表现为对应的神经功能缺失，由于发病机制的不同，主要表现为脑血栓形成、脑栓塞以及腔隙性脑梗死等类型[3]。DSA是临床确诊缺血性脑血管的常用诊断方法，但是DSA临床检查由于仪器设备、人员配置、操作复杂、经济花费、电离辐射等因素受到限制。MRA为MR血管造影（MR angiography），是经外周静脉快速注入造影剂，主要用于显示脑血管及其病变。由于磁共振成像技术的发展，MRA已能显示中小血管，例如所谓仿DSA技术，显示的血管情况能与DSA相媲美[4]。本文通过观察MRA在脑血管检查中的敏感性与特异性，探讨MRA的诊断价值，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2012年1月-2013年12月收治的120例脑梗死患者作为研究对象，所有患者均经过DSA确诊为脑梗死。其中男81例，女39例，平均年龄（56.84±7.63）岁，平均病程（7.13±3.42）d，脑血管病的严重程度的评价依据美国国立卫生研究院的卒中尺度（NIHSS）经神经功能缺损评分结果显示，96例患者评分在Ⅰ～Ⅱ级，24例患者在Ⅲ～Ⅳ级。本研究获得本院医学伦理委员会和患者的知情同意，排除严重心、肝、肾功能衰竭及造影剂过敏的患者。
1.2 方法 所有患者均经过颅脑DSA与颅脑CT诊断为脑梗死，然后行MRA检查。患者准备和注意事项：造影剂过敏试验；术前4 h禁食；烦躁的患者检查前半小时肌注地西泮10 mg[5]。利用机器所带的定位线确定扫描范围，内定位线对准颅顶上缘，水平定位线对准外耳孔；定位线的中线与头颅正中矢状面重合。颅脑MRA一般需要包括颈动脉。扫描方向一般选择头尾向，定位像取侧位像，扫描基线取听眦线，扫描范围自动脉弓上缘至颅顶。当需要时，扫描程序中的任何参数可根据实际情况进行修改，也可以选择相应程序后再手动修改参数。参数设定完毕，启动扫描程序，设备自动完成扫描。颅脑MRA必须要增强扫描。图像后处理及存储：颅脑的MRA检查，一般都在普通的常规颅脑MR扫描后进行。因此图像后处理是在处理完普通扫描图像基础上进行脑血管的重组。完成处理好的MRA图像并将其推至激光相机打印胶片，扫描所获得的图像自动传送进行图像存储，也可以刻光盘进行存储，同时图像自动传送到后处理工作站，在工作站也可以进行图像后处理。
2 结果
共检查120例脑梗死患者的颅内外血管1320支，以DSA为标准，比较MRA发现相应血管病变的数目，并计算出诊断脑梗死的敏感性达到83.3%（240/288），特异性达到93.6%（966/1032），符合率达到91.4%[（240+966）/1320]，MRA与DSA检出率有一致性。
3 讨论
脑梗死是一种较为常见的内科危重病症，其致死率和致残率都较高，给患者以及家庭带来了严重的经济和精神负担[6]。脑梗死的病理生理过程实际上就是在动脉粥样硬化的基础上所发生的局部脑组织缺血坏死的过程，但是由于脑动脉往往具有一定的代偿能力，患者在长期的脑动脉粥样硬化斑块的形成过程中，并不会有明显的临床表现，当血管内皮细胞损伤，使血细胞黏附、凝聚以及纤溶等系统的退化，最终就会导致脑梗死的发生[7]。影像学诊断对患者的诊断具有重要价值，本文探讨了MRA对缺血性脑血管的诊断价值。
一般的脑血管造影需经动脉穿刺或插管进行，数字减法血管造影（DSA）可经静脉注射造影剂摄取动脉图像，神经外科应用时，于肘静脉快速注射40 mL造影剂，4～6 s后做颈部摄影，6～8 s后做头部摄影，只要血内浓度达到2%，即可获得清晰图像，对脑动脉硬化狭窄、闭塞、脑动脉血栓形成，特别是颈部大血管病变显示最为有利，可替代一部分传统的脑血管造影[8]。但对颅内较小血管，特别是被颅骨掩盖的血管，显影不满意。对颅内较小的动脉瘤及脑动静脉畸形亦较难显示清楚。DSA最大优点是当颈动脉已结扎，如再要做颅内血管检查时，本技术是唯一可行的办法[9]。对颅内颅外动脉搭桥术后的患者，DSA为观察动脉吻合口通畅与否的理想方法。对颅内大静脉窦闭塞性疾病，DSA比传统的脑血管造影容易取得较好的图像。近年来经动脉注射的DSA已开始应用，图像有较大改观，可以诊断脑动脉瘤、脑血管畸形及其他颅内占位性病变。
MRA即MR血管造影（MR angiography）、MRA技术有时间飞越法（即TOF法，包括黑血法和白血法）、相位对比（PC）法、对比增强法[10]。各成像原理不同，依赖3种效应：（1）流空效应：血流中的氢质子在选定层面停留时间太短，未激发产生MRI信号（黑色），与周围组织信号形成明显的对比，因此无需注射造影剂，显示的血管为低信号，又称黑血法；（2）流入性增强效应：成像层面内的静止组织的质子，受到RF脉冲反复激励（在没有充分弛豫时就接受到下一个脉冲），当受到激励后，产生较强信号，两者从而形成对比，因此无需注射造影剂，显示的血管为高信号，又称白血法；（3）短T1效应。经过上述各个方法的信号采集获得原始图像之后，必须进行图像后处理以获得整个成像范围的血管影像，使用最多的后处理方法是最大强度投影重建技术（MIP）。随着计算机软件的发展，目前还可以根据实际需要选用其他的一些后处理方法[11]。 应用钆（Gadolinium，Gd）造影剂的增强3D血管造影术已经成为无创性显示血管的有效方法，它利用顺磁性造影剂缩短纵向弛豫时间（T1）的效应，为血管与周围组织提供了强烈的对比[12]。不论采用何种采集平面，CEMRA都可以使用较大的激发角度最大限度地抑制背景信号，同时保留流入层面及流经层面血流的信号强度。采用短TR可通过几条途径提高CEMRA的图像质量。短TR允许快速数据采集，可以减少由于患者移动带来的影响，并可消除呼吸伪影。短时间扫描，能获得更加紧密的造影剂团，由此可以增加强化噪声比（CNR），减少造影剂的用量。扫描时间的缩短也可以通过减少相位编码的数量获得。
颅脑MRA常应用于脑血管瘤、脑血管畸形以及急性脑血管病的诊断，并且评估脑缺血部位的责任血管；某些颅内外肿瘤的血供研究等。MRA与传统DSA血管造影比较的优劣势主要有：（1）创伤较小，患者接受检查的时间相对较短；（2）可以在任意的角度获得影像，从而有利于显示出重叠的血管结构；（3）可以显示出三维的结构，包括病灶与周围血管结构的毗邻关系；（4）可获得血管腔、动脉壁及腔内血栓等信息；（5）利用横断面显示，可获得周围结构及其异常改变的信息；（6）一次成像获得大面积的容积数据和三维影像，而传统血管造影必须分几次完成影像采集[13]；（7）可重复性好，患者可接受性强；（8）费用相对低；（9）技术简单，适宜于门诊检查。
Boosman等[14]以DSA为金标准，应用3D CEMRA与2D TOF对照诊断46例颈动脉狭窄。3D CEMRA在缩短成像时间，提高信噪比，消除层面错位和层面内饱和效应等方面优于2D TOF。在检测颅内动脉瘤方面，MRA可发现最小5 mm的动脉瘤，但对于各部位动脉瘤大小的报道有差异。一般而言，与DSA相似，常规MRA对颈内动脉海绵窦段的小动脉瘤不敏感，原因在于颈内动脉海绵窦段血管扭曲，导致涡流现象，质子失相位信号丢失，但3D CEMRA可弥补这一不足。对于鞍上前交通及基底动脉等巨大伴有血栓的动脉瘤，常规MRA因其瘤内涡流效应信号缺失或充盈缺损，同样3D CEMRA和DSA在这方面有其优势。对于颅内血管畸形，常规MRA与DSA相似，但3D CEMRA因其增强效应，对于供血动脉细小分支显示良好，优于常规MRA。另外，2D TOF MRV对于引流静脉的显示比常规MRA和3D CEMRA要好。但与CTA一样，两者对隐匿血管畸形均不敏感，尚不能完全取代DSA。
本研究中共检查120例脑梗死患者的颅内外血管共有1320支，诊断出脑梗死的敏感性达到83.3%，特异性达到93.6%，符合率达到91.4%。由此可见，MRA与DSA的检出率具有一致性，MRA与DSA检查结果之间有较高的符合率，可作为脑梗死诊断的重要参考。
参考文献
[1]马志波.CTA与DSA在脑血管疾病诊断中的价值研究[J].中国医学创新，2013，10（5）：110-111.
[2] de Weerd L，Rutgers W A，Groenier K H，et al.Perceived wellbeing of patients one year post stroke in general practice- recommendations for quality aftercare[J].BMC Neurol，2011，31（11）：42.
[3] Donnan G A，Davis S M，Parsons M W，et al.How to make better use of thrombolytic therapy in acute ischemic stroke[J].Nat Rev Neurol，2011，7（7）：400-409.
[4] Liang B A，Lew R，Zivin J A.Review of tissue plasminogen activator，ischemic stroke，and potential legal issues[J].Arch Neurol，2008，65（11）：1429-1433.
[5]唐向阳，袁良津，顾尚恒，等.脑梗死TCD、MRA与DSA检查的对比分析[J].卒中与神经疾病，2010，17（6）：365-367.
[6]刘歧，陆建平，王飞，等.DSA在颅内动脉狭窄、闭塞诊断中的应用[J].中华神经外科杂志，21005，21（11）：661-664.
[7] Lingsma H F，Dippel D W，Hoeks S E，et al.Variation between hospitals in patient outcome after stroke is only partly explained by differences in quality of care：results from the Netherlands Stroke Survey[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2008，79（8）：888-894.
[8] Bejot Y，Rouaud O，Jacquin A，et al.Stroke in the very old：incidence，risk factors，clinical features，outcomes and access to resources-a 22-year population-based study[J].Cerebrovasc Dis，2010，29（2）：111-121.
[9] Fischer U，Anca D，Arnold M，et al.Quality of life in stroke survivors after local intra-arterial thrombolysis[J].Cerebrovasc Dis，2008，25（5）：438-444. [10] Untas A，Thumma J，Rascle N，et al.The associations of social support and other psychosocial factors with mortality and quality of life in the dialysis outcomes and practice patterns study[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（1）：142-152.
[11] Mishra N K，Lyden P，Grotta J C，et al.Thrombolysis is associated with consistent functional improvement across baseline stroke severity：a comparison of outcomes in patients from the Virtual International Stroke Trials Archive （VISTA）[J].Stroke，2010，41（11）：2612-2617.
[12] Kristensen H K，Persson D，Nygren C，et al.Evaluation of evidence within occupational therapy in stroke rehabilitation[J].Scand J Occup Ther，2011，18（1）：11-25.
[13] Chau J P，Thompson D R，Twinn S，et al.Determinants of participation restriction among community dwelling stroke survivors：a path analysis[J].BMC Neurol，2009，9（7）：49.
[14] Boosman H，Schepers V P，Post M W，et al.Social activity contributes independently to life satisfaction three years post-stroke[J].Clin Rehabil，2011，25（5）：460-467.
（收稿日期：2014-02-26） （本文编辑：欧丽）