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【摘要】 目的：探讨非淋菌阴道炎致病菌支原体（UU）、衣原体（CT）、细菌（BV）导致的感染与孕妇胎膜早破早产的关系，并进一步分析其对围生儿的影响。方法：选择本院2013年1月-2015年3月胎膜早破早产的孕妇260作为观察组，并以同期住院健康孕妇260例为对照组，对孕妇阴道及宫颈分泌物行CT、UU、BV检测，并行绒毛膜羊膜检查，同时观察围生儿情况，对结果进行分析。结果：观察组UU、CT及复合感染检出率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；两组BV感染检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组绒毛膜羊膜炎发生率高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）；单一感染组及复合感染组围生儿低体重、新生儿肺炎及新生儿结膜炎的发生率均明显高于阴性感染组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：胎膜早破早产与非淋菌性阴道炎关系密切，且围生儿发病率增高，孕前及孕期应加强对非淋菌阴道炎的筛查，尽早行对因治疗，以降低胎膜早破早产的发生，并降低围生儿发病率。
【关键词】 非淋菌性阴道炎； 感染； 胎膜早破； 早产； 围生儿
早产是指在孕28周至37周之间分娩，其发生率约为5%～15%，是围生期主要并发症之一。此时出生的胎儿称为早产儿，早产儿出生后适应能力较差，容易发生各种并发症，如新生儿黄疸、肺炎、结膜炎、体重低下等[1]。导致早产的因素主要是胎膜早破[2]。本研究共收集胎膜早破早产孕妇260例以及健康孕妇260例，取阴道及宫颈分泌物行UU、CT、BV检测，以了解胎膜早破引起的早产与非淋菌性阴道炎致病菌UU、CT、BV之间的关系，并探讨其对围生儿的影响，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2013年1月-2015年3月胎膜早破早产孕妇260作为观察组（孕周为28～36+6周），随机抽取同期住院健康孕妇260例作为对照组（孕周为37～41+6周），两组年龄均为20～34岁，产检期间均未见明显胎位异常，观察组具有流产史者54例，对照组51例，两组患者均未见其他合并症，无念珠菌及淋菌感染。两组年龄、流产史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 胎膜早破的诊断标准 符合下列条件之一即可诊断为胎膜早破：（1）孕妇感觉阴道内有尿样或大量液体流出，阴道液pH值≥6.5；（2）阴道液涂片镜检可见羊齿植物叶状结晶；（3）羊膜镜检查看见胎先露部头发或其他胎儿部分，看不到前羊膜囊[3]。
1.2.2 绒毛膜羊膜炎的诊断标准 胎膜早破孕妇排除其他感染有以下其中一项者，即可诊断[4]：（1）母体心动过速，HR≥100次/min；（2）胎儿心动过速，HR≥160次/min；（3）母体发热≥38 ℃；（4）母体白细胞计数≥15×109/L；（5）中性粒细胞≥90%；（6）子宫激惹；（7）羊水恶臭；（8）羊膜病检确诊。
1.3 方法 对外阴行常规消毒，用涂抹有石蜡油的无菌窥阴器扩张阴道，暴露宫颈，用无菌棉签将宫颈外口分泌物拭去，并换新无菌棉签在宫颈管内小心旋转几圈采集宫颈分泌物，同时在阴道口内4 cm左右处阴道壁采集阴道分泌物，将取得的分泌物放入培养管及干燥试管中送检支原体、衣原体及细菌。两组孕妇产后，在胎盘母体面及距胎膜破口处大于2.0 cm处，取胎膜组织约3 cm×3 cm，立刻放入10%甲醛中固定24 h以上，用于行石蜡包埋及HE染色。
1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 12.0对所得数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组UU、CT、BV及复合感染检出情况比较 观察组UU、CT及复合感染检出率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；两组BV感染检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组绒毛膜羊膜炎检出率比较 观察组中发生绒毛膜羊膜炎43例（16.54%），对照组0例，观察组绒毛膜羊膜炎发生率高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。
2.3 围生儿情况 所选研究对象中UU、CT、BV单一感染258例（单一感染组），复合感染34例（复合感染组），未感染228例（阴性感染组）。单一感染组围生儿低体重、新生儿肺炎及新生儿结膜炎的发生率均明显高于阴性感染组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；复合感染组围生儿低体重、新生儿肺炎及新生儿结膜炎的发生率均明显高于阴性感染组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。
3 讨论
早产可引起围生儿死亡率及相关后遗症发生率增加，而早产已经成为围产医学中一个常见的妊娠合并症，如何预防早产已经成为世界性关注的卫生问题[5]。目前由于辅助生殖技术的不断发展，早产的发生率日益增加，关于其发生的病因认为是多因素、多方面综合作用的结果，而胎膜早破被认为是导致早产最主要的病因[2， 6]。因而通过降低胎膜早破的发生率来降低早产是非常有意义的。
胎膜早破是在临产前发生的胎膜自发性破裂，而引起胎膜早破的病因被认为是多因素相互作用的结果，包括生殖道感染、羊膜腔压力增加、胎膜受力不均、营养缺乏及其他细胞因子等作用，而在这其中，生殖道感染因素被认为是导致胎膜早破的主要因素[7-9]。
有研究报道，引起生殖道感染的病原菌主要包括沙眼衣原体（CT）、解脲支原体（UU）以及细菌（BV）[10]。CT是一种寄生在细胞内的非运动小球菌，当其感染孕妇生殖道后，其分泌的粘液呈脓性，导致周围白细胞增多，羊膜上附着的溶酶体膜被其破坏，从而释放出可使胎膜上的花生四烯酸转化为前列腺素的磷脂酶A2，进而诱发宫缩，溶酶体酶的释放对羊膜绒毛膜细胞有毒性，可进一步导致胎膜的破坏，除此之外，CT的增殖可以发生在羊膜细胞上，使羊膜细胞不断遭到破坏，羊膜的张力因此降低，引起破裂，引发早产[11]；UU主要在滋养细胞内发挥其破坏作用，改变滋养细胞分子结构，主要是使细胞内的线粒体发生水肿、细胞出现胞浆空泡样改变，线粒体功能对细胞来说起着举足轻重的作用，当其发生水肿后可影响细胞的能量代谢，从而进一步影响胎盘的血液供应，导致胎儿发育异常，最终引起早产[12]。UU的代谢产物以及分泌酶类可导致胎盘羊膜、绒毛膜细胞中毒，从而引起胎膜早破，UU还能刺激机体免疫系统产生大量细胞因子，介导炎症反应的发生从而造成组织破坏，炎症反应时多种细胞渗出，组织水肿引起组织脆性增加，相应坚韧度下降，可致胎膜早破以及早产的发生[13]；BV在女性生殖道内主要表现为菌群失调时，厌氧菌群不断繁殖增多而正常菌群减少。BV能产生多种可破坏胶粘蛋白的磷脂酶类以及蛋白分解酶，这些酶类有助于致病菌破坏宫颈粘液屏障从而进入宫腔，致使胎膜弹性以及强度降低导致胎膜破裂[14]。 已有研究报道，未足月胎膜早破孕妇患者中，大约有40%可发生绒毛膜羊膜炎，目前国内外普遍认为，生殖道感染是导致胎膜早破的首要病因[15-16]。本研究通过对观察组260例未足月胎膜早破早产病例分析，结果发现其中绒毛膜羊膜炎发生率16.54%，生殖病原体感染是引起胎膜早破早产的主要原因。
非淋菌性阴道炎的孕妇，当发生生殖道感染时，病原菌可通过血行播散，通过胎盘传给胎儿，在分娩时可通过产道引起胎儿的感染，有研究认为，妊娠期生殖道UU、CT及BV的感染可造成围生儿合并症发生率增加，包括低体重儿、新生儿肺炎、新生儿黄疸、新生儿结膜炎[17]。本研究结果显示，所有病例当中，单一感染组和复合感染组的低体重儿、新生儿肺炎、新生儿结膜炎的发生率均高于阴性感染组，因此支原体、衣原体及细菌的生殖道感染与围生儿合并症的发生密切相关。
本研究结果显示，非淋菌性阴道炎病原菌的生殖道感染可导致胎膜早破早产的发生，两者关系密切，因此，整个孕期应对非淋菌性阴道炎病原菌UU、CT、BV进行检测，对生殖道感染阳性的患者应及早治疗，可降低由于非淋菌性阴道炎所致的胎膜早破早产的发生；而更为妥当的办法是在未孕前每位妇女应先进行阴道准备，做好对非淋菌性阴道炎致病菌的筛查，若发现有生殖道的感染应尽早进行治疗，治疗痊愈后再行怀孕；已怀孕的妇女若发生胎膜早破且孕周不到35周应尽早住院行阴道分泌物UU、CT、BV及药敏检测，检查确诊后给予敏感药物治疗，可降低绒毛膜羊膜炎的发生率。
因此，笔者认为孕前及孕期做好对UU、CT、BV生殖道感染的筛查和检测，并进行早期治疗可明显降低胎膜早破、早产的发生率，对已发生胎膜早破，孕周不到35周者进行积极治疗对明显改善新生儿预后具有重要意义。
参考文献
[1]陈自励.早产儿主要并发症防治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（5）：387-389.
[2] Roberts D，Vause S，Martin W，et al.Amnioinfusion in preterm premature rupture of membranes （AMIPROM）：a randomised controlled trial of amnioinfusion versus expectant management in very early preterm premature rupture of membranes-a pilot study[J].Health Technol Assess，2014，18（21）：1-135.
[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1-6.
[4]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：1-6.
[5] Galyean A，Garite T J，Maurel K，et al.Removal versus retention of cerclage in preterm premature rupture of membranes：a randomized controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol，2014，211（4）：1071-1072.
[6]娄水平，喻玲，汤淼云，等.胎盘早剥86例的临床表征与病因分析[J].现代生物医学进展，2012，12（25）：4907-4909，4933.
[7] Blanchon L，Accoceberry M，Belville C，et al.Rupture of membranes：pathophysiology，diagnosis，consequences and management[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2013，42（2）：105-116.
[8]任凤玲，金继红.胎膜早破586例临床分析[J].中国医药导报，2010，7（11）：164-165.
[9]魏华莉，田硕.早产108例的病因及对母婴影响的临床分析[J].中国医药导报，2011，8（35）：184-186.
[10]朱芳，陈丽艳，宋雁.孕妇生殖道解脲支原体、沙眼衣原体、细菌感染与胎膜早破早产的关系[J].中国妇幼保健，2011，26（7）：1045-1046.
[11]张汉英，张利，王洁，等.沙眼衣原体和解脲支原体感染对早期先兆流产的影响[J].医学综述，2013，19（20）：3813-3815.
[12]苏丹.低出生体重儿发生情况的影响因素研究[J].中国医药导报，2013，10（28）：60-62.
[13]张娅如，徐晖，李亚里.生殖道沙眼衣原体和解脲支原体感染与自然流产的关系[J].中国妇幼保健，2008，23（18）：2547-2548.
[14]李晓英，段纯.生殖道B群链球菌感染与胎膜早破的关系及预防[J].现代护理，2005，11（12）：944-945.
[15]代炳梅，隗伏冰，李巧仪.胎膜早破时间与绒毛膜羊膜炎的相关性分析[J].中国妇幼保健，2008，23（23）：3227-3228.
[16] Czajka R，Kwiatkowski S，Chlubek D，et al.The assessment of neutrophil elastase measurements usefulness in pregnant women with premature rupture of fetal membranes and chorioamnionitis suspicion[J].Ginekol Pol，2009，80（1）：19-24.
[17]王谢桐，王燕芸.女性生殖道支原体和衣原体感染对围生儿的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（11）：14-15.
（收稿日期：2015-09-23）
（本文编辑：王利）
【关键词】 非淋菌性阴道炎； 感染； 胎膜早破； 早产； 围生儿
早产是指在孕28周至37周之间分娩，其发生率约为5%～15%，是围生期主要并发症之一。此时出生的胎儿称为早产儿，早产儿出生后适应能力较差，容易发生各种并发症，如新生儿黄疸、肺炎、结膜炎、体重低下等[1]。导致早产的因素主要是胎膜早破[2]。本研究共收集胎膜早破早产孕妇260例以及健康孕妇260例，取阴道及宫颈分泌物行UU、CT、BV检测，以了解胎膜早破引起的早产与非淋菌性阴道炎致病菌UU、CT、BV之间的关系，并探讨其对围生儿的影响，现具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2013年1月-2015年3月胎膜早破早产孕妇260作为观察组（孕周为28～36+6周），随机抽取同期住院健康孕妇260例作为对照组（孕周为37～41+6周），两组年龄均为20～34岁，产检期间均未见明显胎位异常，观察组具有流产史者54例，对照组51例，两组患者均未见其他合并症，无念珠菌及淋菌感染。两组年龄、流产史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
1.2.1 胎膜早破的诊断标准 符合下列条件之一即可诊断为胎膜早破：（1）孕妇感觉阴道内有尿样或大量液体流出，阴道液pH值≥6.5；（2）阴道液涂片镜检可见羊齿植物叶状结晶；（3）羊膜镜检查看见胎先露部头发或其他胎儿部分，看不到前羊膜囊[3]。
1.2.2 绒毛膜羊膜炎的诊断标准 胎膜早破孕妇排除其他感染有以下其中一项者，即可诊断[4]：（1）母体心动过速，HR≥100次/min；（2）胎儿心动过速，HR≥160次/min；（3）母体发热≥38 ℃；（4）母体白细胞计数≥15×109/L；（5）中性粒细胞≥90%；（6）子宫激惹；（7）羊水恶臭；（8）羊膜病检确诊。
1.3 方法 对外阴行常规消毒，用涂抹有石蜡油的无菌窥阴器扩张阴道，暴露宫颈，用无菌棉签将宫颈外口分泌物拭去，并换新无菌棉签在宫颈管内小心旋转几圈采集宫颈分泌物，同时在阴道口内4 cm左右处阴道壁采集阴道分泌物，将取得的分泌物放入培养管及干燥试管中送检支原体、衣原体及细菌。两组孕妇产后，在胎盘母体面及距胎膜破口处大于2.0 cm处，取胎膜组织约3 cm×3 cm，立刻放入10%甲醛中固定24 h以上，用于行石蜡包埋及HE染色。
1.4 统计学处理 采用统计学软件SPSS 12.0对所得数据进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组UU、CT、BV及复合感染检出情况比较 观察组UU、CT及复合感染检出率均明显高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；两组BV感染检出率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组绒毛膜羊膜炎检出率比较 观察组中发生绒毛膜羊膜炎43例（16.54%），对照组0例，观察组绒毛膜羊膜炎发生率高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.01）。
2.3 围生儿情况 所选研究对象中UU、CT、BV单一感染258例（单一感染组），复合感染34例（复合感染组），未感染228例（阴性感染组）。单一感染组围生儿低体重、新生儿肺炎及新生儿结膜炎的发生率均明显高于阴性感染组，比较差异均有统计学意义（P<0.01）；复合感染组围生儿低体重、新生儿肺炎及新生儿结膜炎的发生率均明显高于阴性感染组，比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。
3 讨论
早产可引起围生儿死亡率及相关后遗症发生率增加，而早产已经成为围产医学中一个常见的妊娠合并症，如何预防早产已经成为世界性关注的卫生问题[5]。目前由于辅助生殖技术的不断发展，早产的发生率日益增加，关于其发生的病因认为是多因素、多方面综合作用的结果，而胎膜早破被认为是导致早产最主要的病因[2， 6]。因而通过降低胎膜早破的发生率来降低早产是非常有意义的。
胎膜早破是在临产前发生的胎膜自发性破裂，而引起胎膜早破的病因被认为是多因素相互作用的结果，包括生殖道感染、羊膜腔压力增加、胎膜受力不均、营养缺乏及其他细胞因子等作用，而在这其中，生殖道感染因素被认为是导致胎膜早破的主要因素[7-9]。
有研究报道，引起生殖道感染的病原菌主要包括沙眼衣原体（CT）、解脲支原体（UU）以及细菌（BV）[10]。CT是一种寄生在细胞内的非运动小球菌，当其感染孕妇生殖道后，其分泌的粘液呈脓性，导致周围白细胞增多，羊膜上附着的溶酶体膜被其破坏，从而释放出可使胎膜上的花生四烯酸转化为前列腺素的磷脂酶A2，进而诱发宫缩，溶酶体酶的释放对羊膜绒毛膜细胞有毒性，可进一步导致胎膜的破坏，除此之外，CT的增殖可以发生在羊膜细胞上，使羊膜细胞不断遭到破坏，羊膜的张力因此降低，引起破裂，引发早产[11]；UU主要在滋养细胞内发挥其破坏作用，改变滋养细胞分子结构，主要是使细胞内的线粒体发生水肿、细胞出现胞浆空泡样改变，线粒体功能对细胞来说起着举足轻重的作用，当其发生水肿后可影响细胞的能量代谢，从而进一步影响胎盘的血液供应，导致胎儿发育异常，最终引起早产[12]。UU的代谢产物以及分泌酶类可导致胎盘羊膜、绒毛膜细胞中毒，从而引起胎膜早破，UU还能刺激机体免疫系统产生大量细胞因子，介导炎症反应的发生从而造成组织破坏，炎症反应时多种细胞渗出，组织水肿引起组织脆性增加，相应坚韧度下降，可致胎膜早破以及早产的发生[13]；BV在女性生殖道内主要表现为菌群失调时，厌氧菌群不断繁殖增多而正常菌群减少。BV能产生多种可破坏胶粘蛋白的磷脂酶类以及蛋白分解酶，这些酶类有助于致病菌破坏宫颈粘液屏障从而进入宫腔，致使胎膜弹性以及强度降低导致胎膜破裂[14]。 已有研究报道，未足月胎膜早破孕妇患者中，大约有40%可发生绒毛膜羊膜炎，目前国内外普遍认为，生殖道感染是导致胎膜早破的首要病因[15-16]。本研究通过对观察组260例未足月胎膜早破早产病例分析，结果发现其中绒毛膜羊膜炎发生率16.54%，生殖病原体感染是引起胎膜早破早产的主要原因。
非淋菌性阴道炎的孕妇，当发生生殖道感染时，病原菌可通过血行播散，通过胎盘传给胎儿，在分娩时可通过产道引起胎儿的感染，有研究认为，妊娠期生殖道UU、CT及BV的感染可造成围生儿合并症发生率增加，包括低体重儿、新生儿肺炎、新生儿黄疸、新生儿结膜炎[17]。本研究结果显示，所有病例当中，单一感染组和复合感染组的低体重儿、新生儿肺炎、新生儿结膜炎的发生率均高于阴性感染组，因此支原体、衣原体及细菌的生殖道感染与围生儿合并症的发生密切相关。
本研究结果显示，非淋菌性阴道炎病原菌的生殖道感染可导致胎膜早破早产的发生，两者关系密切，因此，整个孕期应对非淋菌性阴道炎病原菌UU、CT、BV进行检测，对生殖道感染阳性的患者应及早治疗，可降低由于非淋菌性阴道炎所致的胎膜早破早产的发生；而更为妥当的办法是在未孕前每位妇女应先进行阴道准备，做好对非淋菌性阴道炎致病菌的筛查，若发现有生殖道的感染应尽早进行治疗，治疗痊愈后再行怀孕；已怀孕的妇女若发生胎膜早破且孕周不到35周应尽早住院行阴道分泌物UU、CT、BV及药敏检测，检查确诊后给予敏感药物治疗，可降低绒毛膜羊膜炎的发生率。
因此，笔者认为孕前及孕期做好对UU、CT、BV生殖道感染的筛查和检测，并进行早期治疗可明显降低胎膜早破、早产的发生率，对已发生胎膜早破，孕周不到35周者进行积极治疗对明显改善新生儿预后具有重要意义。
参考文献
[1]陈自励.早产儿主要并发症防治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（5）：387-389.
[2] Roberts D，Vause S，Martin W，et al.Amnioinfusion in preterm premature rupture of membranes （AMIPROM）：a randomised controlled trial of amnioinfusion versus expectant management in very early preterm premature rupture of membranes-a pilot study[J].Health Technol Assess，2014，18（21）：1-135.
[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：1-6.
[4]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：1-6.
[5] Galyean A，Garite T J，Maurel K，et al.Removal versus retention of cerclage in preterm premature rupture of membranes：a randomized controlled trial[J].Am J Obstet Gynecol，2014，211（4）：1071-1072.
[6]娄水平，喻玲，汤淼云，等.胎盘早剥86例的临床表征与病因分析[J].现代生物医学进展，2012，12（25）：4907-4909，4933.
[7] Blanchon L，Accoceberry M，Belville C，et al.Rupture of membranes：pathophysiology，diagnosis，consequences and management[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod （Paris），2013，42（2）：105-116.
[8]任凤玲，金继红.胎膜早破586例临床分析[J].中国医药导报，2010，7（11）：164-165.
[9]魏华莉，田硕.早产108例的病因及对母婴影响的临床分析[J].中国医药导报，2011，8（35）：184-186.
[10]朱芳，陈丽艳，宋雁.孕妇生殖道解脲支原体、沙眼衣原体、细菌感染与胎膜早破早产的关系[J].中国妇幼保健，2011，26（7）：1045-1046.
[11]张汉英，张利，王洁，等.沙眼衣原体和解脲支原体感染对早期先兆流产的影响[J].医学综述，2013，19（20）：3813-3815.
[12]苏丹.低出生体重儿发生情况的影响因素研究[J].中国医药导报，2013，10（28）：60-62.
[13]张娅如，徐晖，李亚里.生殖道沙眼衣原体和解脲支原体感染与自然流产的关系[J].中国妇幼保健，2008，23（18）：2547-2548.
[14]李晓英，段纯.生殖道B群链球菌感染与胎膜早破的关系及预防[J].现代护理，2005，11（12）：944-945.
[15]代炳梅，隗伏冰，李巧仪.胎膜早破时间与绒毛膜羊膜炎的相关性分析[J].中国妇幼保健，2008，23（23）：3227-3228.
[16] Czajka R，Kwiatkowski S，Chlubek D，et al.The assessment of neutrophil elastase measurements usefulness in pregnant women with premature rupture of fetal membranes and chorioamnionitis suspicion[J].Ginekol Pol，2009，80（1）：19-24.
[17]王谢桐，王燕芸.女性生殖道支原体和衣原体感染对围生儿的影响[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（11）：14-15.
（收稿日期：2015-09-23）
（本文编辑：王利）