在我们的印象中，肺炎（尤其是社区获得性肺炎）患者应该是发热、咳嗽、咳痰，查血常规有WBC/N升高，胸片有明显改变等，诊断是容易的，但上篇文章我们介绍了肺炎的诊断是有排除标准的（这些都不是肺炎），所以不能再对肺炎的诊断掉以轻心。以下我们再总结几点临床上容易忽略的肺炎细节。
　　1、是胃肠炎，还是肺炎
　　假设这样的病例，90岁老年男性，因“恶心、腹泻3天”来院，经过简单查体后，急诊认为是急性胃肠炎，收入消化科，入院后经过对症支持处理，消化道症状明显好转，第3天开始出现明显咳嗽、咳痰伴气促，拍胸片提示双下肺炎，动脉血气示有低氧血症（轻度），遂诊断为“肺炎”。这个时候有个问题要明确，患者入院时的恶心、腹泻究竟是由“急性胃肠炎”引起，或一开始就是肺炎，只不过表现为不典型的消化道症状而已？如果是前者，那么入院后的肺炎则为医院获得性肺炎（HAP），如果是后者，则为社区获得性肺炎（CAP），鉴于HAP与CAP病原学等方面的不同，鉴别具有较大意义，虽然临床上可能都会用到同一种抗生素（比如三代头孢）。


　　事实上，这样的例子在老年人中很常见。如果患者一开始就是CAP，而我们按照胃肠炎来治疗，没有及时上抗生素，结果可能是致命的。尤其是患者无发热，查体在肺部听不到湿罗音，血常规提示WBC/N并无明显异常，且由于疏忽未做胸片（试想一下你会给一个以消化道症状为主、无呼吸道症状的患者开胸片检查吗？），做出正确的诊断并非那么容易。
　　2、肺炎患者血象一定高吗？
　　很多老年性肺炎，或者重症肺炎，其血常规中WBC/N没有明显升高，而是正常甚至降低，这不仅不是感染轻微的表现，而可能病情严重的征象之一。这不是某个人的经验，而是集体的智慧认识。因为教科书和指南都有详细说明：CAP的诊断标准中有一条是外周血白细胞>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴细胞核左移。WBC/N降低可能是感染致骨髓抑制所致。所以，血象（这样的称呼其实是不规范的）不高不是排除肺炎的要素。
　　事实上，血象的改变从来就不是诊断CAP的必须项目。如下表，诊断CAP时符合1、3是必须的，而第2条中仅需任意一项（包括临床症状、体征、血象）符合便可，所以CAP患者的血象完全可以是正常和降低的。另外，患者可以无发热。
　　3、肺炎治疗后，何时复查胸片？
　　大多数CAP患者在明确诊断并给予初始治疗后72小时临床症状改善，未再发热，咳嗽、咳痰症状缓解，复查血常规提示WBC/N明显降低或恢复正常，大家都很开心，这时候有人提出来要不要复查一个胸片，好的，查吧，第二天一看胸片结果，双肺渗出影较前增大了，这是怎么回事。有人翻开《内科学》，啊，书上清楚写着“CAP患者经治疗后临床表现改善了，但X线影像病灶吸收较迟”。为什么会这样，如果我们再翻开《病理学》，就会知道典型的细菌性肺炎有充血水肿期（胸片显示片状分布的模糊阴影）、红色肝样变期（胸片可见大片致密阴影）、灰色肝样变期、溶解消散期（胸片恢复正常）四个自然过程期，但我们现在肺炎早期就开始了抗感染治疗，干预了疾病的自然经过，所以现在很难见到典型的上述四期病变过程，即便如此，这或许仍可解释为什么临床表现改善了而胸片仍在进展。
　　所以，2016年版CAP指南指出：大多数CAP患者在初始治疗72h临床症状改善，而影像学改善滞后于临床症状。临床症状明显改善的患者不推荐常规复查胸部影像，只有在临床表现持续存在或恶化时才复查胸片或胸部CT以确定肺部病灶变化。事实上，我们判断CAP患者病情是否改善重在临床而非影像学改变。


　　4、听听CAP患者的湿罗音
　　仔细回想，是不是所有的CAP患者我们都能听到肺部湿罗音？肯定不是的。我们要承认这点，并且应该在病程记录上有所体现。不要一提到患者是肺炎，就馬上相应地打上“双肺可闻及湿罗音”，这是不客观的。


　　从上述CAP诊断指南（图表）来看，肺实变体征和（或）闻及湿罗音都不是诊断CAP的必须项目（胸片改变才是），也就是说，患者是CAP，但可能并无肺实变体征（如叩诊浊音），也未能闻及湿罗音。为什么会这样？答案在于肺炎的四个病理过程，理论上只有在溶解消散期才可闻及较明显湿罗音，但由于病理变化过程并非绝对界限，而且同一病变肺叶的不同部位也可呈现不同阶段的病变，还有我们可能早期就使用了抗生素等治疗，所以在CAP病程中，我们是完全可能听不到肺部湿罗音。另外，我们在刚开始治疗时并无湿罗音，等治疗一段时间后，病情改善了，反而出现了湿罗音（溶解消散期），这是合理的，并非异常。