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【摘要】 目的 探讨胰十二指肠切除术后严重并发症及防治方法。方法 回顾性分析我院行44例胰十二指肠切除术的临床资料。结果 术后并发症发生率22.7%（10/44），无手术死亡。主要并发症为胰瘘4例（9.1%），腹腔内出血2例（4.5%），腹腔内积液伴感染2例（4.5%），胃瘫2例（4.5%）。结论 胰十二指肠切除术后严重程度与预后密切相关；彻底有效的手术及术后引流通畅是治疗成功的关键。
【关键词】 胰十二指肠切除术；术后并发症；胰瘘
文章编号：1004-7484（2014）-02-0806-01
胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌、胆总管下端癌、十二指肠乳头癌及慢性胰腺炎等疾病的主要手术方式。手术切除范围宽、创伤大、术后并发症较多且严重[1]。回顾我院2009年8月至2013年1月间行胰十二指肠切除术44例，取得较好临床效果，总结分析，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 于2009年8月至2013年1月间行胰十二指肠切除术44例，男20例，女24例，年龄21-86岁，其中十二指肠乳头癌13例，胰头癌18例，胆管下端癌11例，十二指肠降段恶性间质瘤1例，胰头实性假乳头瘤1例，全部经病理证实。
1.2 手术方法 所有病例采用经典的Child法重建消化道，胰肠吻合采取端端套入式加捆绑法吻合[2]。在胰颈部横断胰腺，胰腺上、下缘各缝扎1针，断面电凝止血，游离胰腺残端2-3cm，从断面找出主胰管，选择合适管径的硅胶管10cm长，在其末端剪3个侧孔，向胰管内插入3-5cm，并用可吸收线缝合固定在胰管开口处。上提空肠断端，向外翻转3cm，用电凝处理外翻的空肠粘膜，使其丧失分泌功能，用丝线将胰腺断端与空肠粘膜作间断缝合，先后壁再前壁，硅胶管送入空肠内[3]，翻还空肠，自然套入胰腺，再将胰腺前后壁与空肠浆肌层断端之间缝合数针，再用7号丝线环绕空肠套入段结扎捆绑，使空肠壁与胰腺紧密相贴，阻止液体在两层间流通。距胰肠吻合口约10cm处行胆肠吻合，采用3-0可吸收线单层间断缝合；胃后壁与空肠使用吻合器侧侧吻合，并将“带营养管之胃管”，通过吻合口，然后将胃管前端放入空肠输入袢内，将“营养管”送至空肠输出段20cm。关腹前行空肠袢造瘘，将一根0.5cm剪有侧孔的乳胶管一端放在空肠内，一端从腹壁引出，直接把胆汁、胰液引流至腹外。在胰肠、胆肠吻合口附近各放置一根引流管。
2 结 果
10例出现并发症，6例出现严重并发症，4例出现两种及以上并发症。其中胰漏4例（9%），腹腔内出血2例（4.5%），腹腔积液伴感染2例（4.5%），胃瘫2例（4.5%）。全组无手术死亡病例。
3 讨 论
胰十二指肠切除术是腹部复杂的手术，操作多，涉及多个脏器，容易出现严重并发症，住院时间长，甚至危及生命。
胰瘘是PD术后严重并发症之一，多发生在术后第3-7天，其发生率报道中各有不同（2%-20%）[4]，与吻合方式、组织血供、术后营养、以及围手术期处理等因素有关。有文献认为套入式捆绑法胰肠吻合能较好预防胰瘘，且手术时间缩短[5]。我们认为经胃肠吻合口置入空肠营养管非常重要。术后早期可经空肠营养管予以肠内营养，并保留之，不应过早拔出，患者不但能获得营养支持、又能预防肠道菌群失调，并可减少胆胰液的分泌；既可预防胰瘘，又可在胰瘘发生后输送营养。总之，减少胰瘘的关键是吻合口的质量、通畅引流以及营养支持。本组4例胰瘘，经充分引流、营养支持治疗，均好转出院。
腹腔内出血也是严重的并发症之一，发生率为5.7%-8.8%，死亡率达11.0-47.0%，分为早期出血和晚期出血。本组2例腹腔内出血，发生率4.5%，均为晚期出血，因为术后胰瘘所至。1例积极予以止血、输血等非手术治疗后出血停止；1例因出血迅猛，再次手术止血，术中见腹腔粘连严重，原胰肠吻合裂开、出血，予以封闭原胰肠吻合之空肠端，另行胰肠“Y”型吻合，术后出血停止。
腹腔积液伴感染也是PD术后严重并发症。本组发生2例，占4.5%，因为腹腔引流口过紧，引流不充分，腹腔内积液不能排除，加上患者低蛋白血症、免疫功能低下、抗感染能力弱等原因所致。预防办法有：①由于手术创面大，止血要彻底，结扎要可靠、防止淋巴液渗漏；切除胰腺钩突完整，避免残留分泌胰液；②冲洗术区，减少污染；③引流口要松弛，可双管充分引流；④术前预防使用抗生素，术中超过3小时再加用一次；⑤早期空肠营养管内予以营养支持，可以减少感染的发生率。临床上有时术后腹腔积液不易发现，要仔细观察，若患者频繁出现呃逆，应警惕膈下积液的可能，可行超声检查。若发生腹腔积液，则在超声定位下穿刺、置管引流，并反复冲洗，作细菌培养，选择合适抗菌素。
一般采用非手术治疗：胃肠减压、高渗盐水洗胃、促胃动力药、针灸、中药、营养支持治疗等。可在胃镜下重置“带营养管之胃管”，将胃管前端放过胃肠吻合口，并将营养管放入空肠远端，可引导胃内容物进入空肠，给予空肠内营养，改善患者的营养状况。本组发生2例胃瘫，发生率4.5%，均为老年患者，经综合治疗后痊愈出院。临床工作中，长时间留置胃管病人往往依从性差，尤其是老年病人，甚至出现精神障碍，应多予以关心、开导，帮助其树立战胜疾病的信心。
参考文献
[1] 赵海斌.胰十二指肠切除术后并发症及相关因素分析[J].中国现代医生，2012，50（19）：50-52.
[2] 彭淑牗，劉颖斌，牟一平，等.捆绑式胰肠吻合术150例临床应用[J].中华医学杂志，2002，82（6）：368.
[3] 李宏海，杨文萍，宋先旭，等.捆绑式胰十二指肠切除术15例外科治疗效果体会[J].牡丹江医学院学报，2012，33（6）：41-42.
[4] 祖国，郭京，王忠裕.胰十二指肠切除术后并发症及处理[J].安徽医学，2012，16（2）：244-246.
[5] 郭吉田，吕忠船，马春丽，等.胰十二指肠切除术胰肠吻合术式的探讨[J].中国普通外科杂志，2006，15（6）：404-405.
【关键词】 胰十二指肠切除术；术后并发症；胰瘘
文章编号：1004-7484（2014）-02-0806-01
胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌、胆总管下端癌、十二指肠乳头癌及慢性胰腺炎等疾病的主要手术方式。手术切除范围宽、创伤大、术后并发症较多且严重[1]。回顾我院2009年8月至2013年1月间行胰十二指肠切除术44例，取得较好临床效果，总结分析，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 于2009年8月至2013年1月间行胰十二指肠切除术44例，男20例，女24例，年龄21-86岁，其中十二指肠乳头癌13例，胰头癌18例，胆管下端癌11例，十二指肠降段恶性间质瘤1例，胰头实性假乳头瘤1例，全部经病理证实。
1.2 手术方法 所有病例采用经典的Child法重建消化道，胰肠吻合采取端端套入式加捆绑法吻合[2]。在胰颈部横断胰腺，胰腺上、下缘各缝扎1针，断面电凝止血，游离胰腺残端2-3cm，从断面找出主胰管，选择合适管径的硅胶管10cm长，在其末端剪3个侧孔，向胰管内插入3-5cm，并用可吸收线缝合固定在胰管开口处。上提空肠断端，向外翻转3cm，用电凝处理外翻的空肠粘膜，使其丧失分泌功能，用丝线将胰腺断端与空肠粘膜作间断缝合，先后壁再前壁，硅胶管送入空肠内[3]，翻还空肠，自然套入胰腺，再将胰腺前后壁与空肠浆肌层断端之间缝合数针，再用7号丝线环绕空肠套入段结扎捆绑，使空肠壁与胰腺紧密相贴，阻止液体在两层间流通。距胰肠吻合口约10cm处行胆肠吻合，采用3-0可吸收线单层间断缝合；胃后壁与空肠使用吻合器侧侧吻合，并将“带营养管之胃管”，通过吻合口，然后将胃管前端放入空肠输入袢内，将“营养管”送至空肠输出段20cm。关腹前行空肠袢造瘘，将一根0.5cm剪有侧孔的乳胶管一端放在空肠内，一端从腹壁引出，直接把胆汁、胰液引流至腹外。在胰肠、胆肠吻合口附近各放置一根引流管。
2 结 果
10例出现并发症，6例出现严重并发症，4例出现两种及以上并发症。其中胰漏4例（9%），腹腔内出血2例（4.5%），腹腔积液伴感染2例（4.5%），胃瘫2例（4.5%）。全组无手术死亡病例。
3 讨 论
胰十二指肠切除术是腹部复杂的手术，操作多，涉及多个脏器，容易出现严重并发症，住院时间长，甚至危及生命。
胰瘘是PD术后严重并发症之一，多发生在术后第3-7天，其发生率报道中各有不同（2%-20%）[4]，与吻合方式、组织血供、术后营养、以及围手术期处理等因素有关。有文献认为套入式捆绑法胰肠吻合能较好预防胰瘘，且手术时间缩短[5]。我们认为经胃肠吻合口置入空肠营养管非常重要。术后早期可经空肠营养管予以肠内营养，并保留之，不应过早拔出，患者不但能获得营养支持、又能预防肠道菌群失调，并可减少胆胰液的分泌；既可预防胰瘘，又可在胰瘘发生后输送营养。总之，减少胰瘘的关键是吻合口的质量、通畅引流以及营养支持。本组4例胰瘘，经充分引流、营养支持治疗，均好转出院。
腹腔内出血也是严重的并发症之一，发生率为5.7%-8.8%，死亡率达11.0-47.0%，分为早期出血和晚期出血。本组2例腹腔内出血，发生率4.5%，均为晚期出血，因为术后胰瘘所至。1例积极予以止血、输血等非手术治疗后出血停止；1例因出血迅猛，再次手术止血，术中见腹腔粘连严重，原胰肠吻合裂开、出血，予以封闭原胰肠吻合之空肠端，另行胰肠“Y”型吻合，术后出血停止。
腹腔积液伴感染也是PD术后严重并发症。本组发生2例，占4.5%，因为腹腔引流口过紧，引流不充分，腹腔内积液不能排除，加上患者低蛋白血症、免疫功能低下、抗感染能力弱等原因所致。预防办法有：①由于手术创面大，止血要彻底，结扎要可靠、防止淋巴液渗漏；切除胰腺钩突完整，避免残留分泌胰液；②冲洗术区，减少污染；③引流口要松弛，可双管充分引流；④术前预防使用抗生素，术中超过3小时再加用一次；⑤早期空肠营养管内予以营养支持，可以减少感染的发生率。临床上有时术后腹腔积液不易发现，要仔细观察，若患者频繁出现呃逆，应警惕膈下积液的可能，可行超声检查。若发生腹腔积液，则在超声定位下穿刺、置管引流，并反复冲洗，作细菌培养，选择合适抗菌素。
一般采用非手术治疗：胃肠减压、高渗盐水洗胃、促胃动力药、针灸、中药、营养支持治疗等。可在胃镜下重置“带营养管之胃管”，将胃管前端放过胃肠吻合口，并将营养管放入空肠远端，可引导胃内容物进入空肠，给予空肠内营养，改善患者的营养状况。本组发生2例胃瘫，发生率4.5%，均为老年患者，经综合治疗后痊愈出院。临床工作中，长时间留置胃管病人往往依从性差，尤其是老年病人，甚至出现精神障碍，应多予以关心、开导，帮助其树立战胜疾病的信心。
参考文献
[1] 赵海斌.胰十二指肠切除术后并发症及相关因素分析[J].中国现代医生，2012，50（19）：50-52.
[2] 彭淑牗，劉颖斌，牟一平，等.捆绑式胰肠吻合术150例临床应用[J].中华医学杂志，2002，82（6）：368.
[3] 李宏海，杨文萍，宋先旭，等.捆绑式胰十二指肠切除术15例外科治疗效果体会[J].牡丹江医学院学报，2012，33（6）：41-42.
[4] 祖国，郭京，王忠裕.胰十二指肠切除术后并发症及处理[J].安徽医学，2012，16（2）：244-246.
[5] 郭吉田，吕忠船，马春丽，等.胰十二指肠切除术胰肠吻合术式的探讨[J].中国普通外科杂志，2006，15（6）：404-405.