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关键词：刘子湜;名医经验;痛经;实性痛经;虚性痛经
中图分类号：R27111
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）06-0006-02
刘子湜是贵州省名老中医，擅长治疗中医妇科疾病，对盆腔炎、子宫内膜异位症、月经病、不孕症等妇科疑难疾病的治疗有着深刻的认识，并积累了丰富的经验。笔者有幸侍诊，受益颇多，现将老师治疗痛经的经验介绍如下。
1 病因病机
痛经是以经期或行经前后小腹及腰骶部疼痛为主症的常见妇科病。痛经的病位虽在胞宫，以痛证为表现，但其病机与月经周期中冲任、气血变化的关系至为密切。根据明代著名医家张景岳关于“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛愈甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实”的辨证思想，老师在治疗痛经时，既注重虚实辨证，又结合气血辨证与寒热辨证，坚持调理冲任、气血为主要方略，根据疼痛发生的时间、部位、性质，结合月经的情况及兼症以辨其虚实：经前、经初腹痛多属实证，经将净、经后腹痛多属虚证；血瘀者痛甚于胀，经血有块，气滞者胀甚于痛，且经行不畅；因寒而痛者冷痛、绞痛，得热痛减，因热而痛者灼痛、跳痛，得热痛增；兼乳房胀痛者多为肝郁，痛连腰骶者多为肾虚。老师在临证时循古法而不拘泥于古方，常以《妇人良方大全》的温经汤随证加减化裁。常用行气活血、化瘀调经之品如当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、香附、枳壳、蒲黄、五灵脂、乳香、没药、山楂、鸡内金、延胡、乌药等以治之；若兼寒象，可加入吴茱萸、桂枝、小茴香、干姜等温经散寒之药。气血虚弱者药选党参、黄芪、白术、茯苓、当归、芍药、地黄、川芎、首乌、鸡血藤等补气养血；肝肾不足者，可加入山茱萸、巴戟、仙茅、淫羊藿、菟丝子、鹿角霜等以滋补肝肾精血。
2 辨证论治
2． 1 实性痛经 实性痛经包括气滞血瘀、寒凝血瘀、肝郁血热、湿热下注等证型，而这些证型又包含了西医学中的由于体内前列腺素含量升高而致子宫平滑肌过度或不协调收缩所致的痛经、子宫内膜异位症和盆腔炎所致的痛经等。其特征和机理是气滞、血瘀、郁热、湿热导致了血流不畅，积而为瘀，最终使冲任胞宫气血运行不畅，不通则痛。疼痛特点是痛在少腹，痛有定处而拒按，多伴有月经量或多或少，色黯有块，块下痛减或经行不畅，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉沉紧、弦涩或弦滑数等。
病案举例：邹某，女，18岁，学生，未婚。自14岁月经初潮后1年开始出现经行腹痛，初时尚可忍受，以后腹痛逐渐加剧。就诊前半年因经前冒雨受寒而致小腹疼痛剧列，得热痛减，经来不畅，量少色黯，夹有膜样血块，伴乳房胀痛，情志不舒，经行第3天后疼痛渐消。就诊时月经将近，已有乳胀及疼痛，舌有瘀点，脉象弦滑。辨证属寒凝血瘀之痛经，治拟温经化瘀，行气止痛。处方：当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、小茴香、吴茱萸、三棱、莪术、甘草。3剂后月经来潮，痛势稍减，经行不畅，上方加山楂、牛膝、益母草，再服2剂，血量增多，痛势大减。次月于月经将近之际再服上方，至月经来潮时疼痛已能忍受。第3月再服疼痛基本消失。
按：本例患者自初潮后1年即现经行腹痛，且呈进行性加剧，实为先天禀赋不足，阴寒内盛，加之经前冒雨复感外寒，寒客胞宫，血为寒凝，经血运行不畅而痛经症状加重；其因寒而致，故得热痛减；寒邪入内与瘀血相搏，结于胞中，故经行不畅，且夹有膜样血块；因病有数年，加之学业负担较重，故见情志不舒之症。《景岳全书?妇人规》指出：“若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛。”“若血瘀不行，全滞无虚者，但破其血；……若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛而无虚者，须去其寒，……”故而治当温经散寒，活血化瘀，行气止痛。方用当归、赤芍补血活血，调经止痛；川芎、蒲黄、五灵脂行气化瘀止痛；小茴香、吴茱萸、桂枝、温经扶阳，散寒止痛；三棱、莪术温阳行气，逐瘀脱膜，散结止痛；甘草调和诸药，缓急止痛；山楂入肝经血分，以增强活血化瘀的作用；牛膝、益母草活血调经，引血下行，使瘀阻消散，经血畅行。此例患者为寒凝血瘀之实性痛经，故以塞者通之的治法而获效。
2． 2 虚性痛经 虚性痛经包括气血虚弱、肝郁脾虚、阳虚内寒、肝肾不足型痛经，西医学中的子宫发育不良所致的痛经可见于以上几型。其特征和机理是先天禀赋不足，肾中精血亏虚，或多产房劳，损伤肝肾，或脾虚生化乏源，气血不足，行经之后，血随经下，血海益虚，冲任胞宫失于濡养，不荣而痛。疼痛特点为隐痛、绵绵作痛、喜揉喜按，痛在经将净或经净以后，可伴有月经量少，经色黯淡，面色无华，或见头晕耳鸣，神疲乏力等症，舌淡，脉细弱。
病案举例：汤某，女，21岁，无业，未婚。痛经1年余，加重半年，15岁月经初潮，周期不规律，但无经行腹痛，1年前行人流术1次，未能很好调养，次月即现经行小腹隐痛，喜揉喜按，月经量少，经色黯淡，平素常感小腹冰凉，腰酸腿软，神疲易困，就诊时为经行第2天，已感小腹隐痛，得热痛减，月经量少，经色黯淡，无血块，伴头晕心悸，舌淡，苔薄白，脉细弱。辨证属肝肾虚损兼肝郁之痛经，因值经期，治当益肾养肝，调经止痛。处方:仙茅、巴戟、续断、黄芪、当归、白芍、川芎、香附、艾叶、小茴香、牛膝、甘草。2剂后经色转红，腹痛减轻，经行6天净。上方加淫羊藿、山茱萸，连服3月。第4月就诊时述经行腹痛已基本消失，经量增多，血色转红，小腹已有热感，仍感腰酸易困，嘱上方继进以调理之。
按：本例患者自月经初潮时就见月经周期不规律，应为年少肾气未充，冲任功能紊乱，血海蓄溢失常；1年前因其未婚先孕而行人流术，术后未能很好调养，损伤肝肾精血，致冲任胞宫更失濡养，故见经行小腹隐痛而喜揉按；肝肾不足，阳气不充，精血不荣，故经量少而色黯淡；肾阳不足，寒从内生，冲任胞宫失去温煦，故平素常感小腹冰凉；肾阳不足，腰膝失养，故见腰酸腿软；肝肾不足，心脑失养，故神疲易困，头晕心悸等。故治当益肾养肝，调经止痛。方用仙茅、淫羊藿温肾扶阳；巴戟、续断、山茱萸补肝肾，养冲任，益精血；黄芪补气升阳，可助前三药扶阳之力；当归、白芍养血柔肝，调经止痛；川芎为血中之气药，辛散温通，既能活血，又能行气止痛；香附疏肝理气，调经止痛；艾叶、小茴香温肾散寒，暖宫止痛；牛膝补肝肾，强筋骨，经期能引血下行，增加经量，平时能引药下行，直达病所；甘草缓急止痛，调和诸药。诸药合用，既温补肾中阳气，又滋补肝肾精血，使气血充沛，冲任胞宫得于温煦、濡养，血海盈满，始有疗效，正所谓虚者补之也。
刘子湜老师在治疗上注重谨守病机，随证变通，灵活辨证，在痛经的治疗中既强调用药的连贯性，又注重用药的时效性，即对于实性痛经，在经前、经初、经来不畅时用药最为妥当，最好在经前3~5天开始用药；对于虚性痛经，则应遵循“治病必求其本”的原则，宜在平时服药，以增强体质，在经期则加入调经止痛之品以增强疗效。
(收稿日期：2012-05-08）
中图分类号：R27111
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）06-0006-02
刘子湜是贵州省名老中医，擅长治疗中医妇科疾病，对盆腔炎、子宫内膜异位症、月经病、不孕症等妇科疑难疾病的治疗有着深刻的认识，并积累了丰富的经验。笔者有幸侍诊，受益颇多，现将老师治疗痛经的经验介绍如下。
1 病因病机
痛经是以经期或行经前后小腹及腰骶部疼痛为主症的常见妇科病。痛经的病位虽在胞宫，以痛证为表现，但其病机与月经周期中冲任、气血变化的关系至为密切。根据明代著名医家张景岳关于“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛愈甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实”的辨证思想，老师在治疗痛经时，既注重虚实辨证，又结合气血辨证与寒热辨证，坚持调理冲任、气血为主要方略，根据疼痛发生的时间、部位、性质，结合月经的情况及兼症以辨其虚实：经前、经初腹痛多属实证，经将净、经后腹痛多属虚证；血瘀者痛甚于胀，经血有块，气滞者胀甚于痛，且经行不畅；因寒而痛者冷痛、绞痛，得热痛减，因热而痛者灼痛、跳痛，得热痛增；兼乳房胀痛者多为肝郁，痛连腰骶者多为肾虚。老师在临证时循古法而不拘泥于古方，常以《妇人良方大全》的温经汤随证加减化裁。常用行气活血、化瘀调经之品如当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、香附、枳壳、蒲黄、五灵脂、乳香、没药、山楂、鸡内金、延胡、乌药等以治之；若兼寒象，可加入吴茱萸、桂枝、小茴香、干姜等温经散寒之药。气血虚弱者药选党参、黄芪、白术、茯苓、当归、芍药、地黄、川芎、首乌、鸡血藤等补气养血；肝肾不足者，可加入山茱萸、巴戟、仙茅、淫羊藿、菟丝子、鹿角霜等以滋补肝肾精血。
2 辨证论治
2． 1 实性痛经 实性痛经包括气滞血瘀、寒凝血瘀、肝郁血热、湿热下注等证型，而这些证型又包含了西医学中的由于体内前列腺素含量升高而致子宫平滑肌过度或不协调收缩所致的痛经、子宫内膜异位症和盆腔炎所致的痛经等。其特征和机理是气滞、血瘀、郁热、湿热导致了血流不畅，积而为瘀，最终使冲任胞宫气血运行不畅，不通则痛。疼痛特点是痛在少腹，痛有定处而拒按，多伴有月经量或多或少，色黯有块，块下痛减或经行不畅，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉沉紧、弦涩或弦滑数等。
病案举例：邹某，女，18岁，学生，未婚。自14岁月经初潮后1年开始出现经行腹痛，初时尚可忍受，以后腹痛逐渐加剧。就诊前半年因经前冒雨受寒而致小腹疼痛剧列，得热痛减，经来不畅，量少色黯，夹有膜样血块，伴乳房胀痛，情志不舒，经行第3天后疼痛渐消。就诊时月经将近，已有乳胀及疼痛，舌有瘀点，脉象弦滑。辨证属寒凝血瘀之痛经，治拟温经化瘀，行气止痛。处方：当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、小茴香、吴茱萸、三棱、莪术、甘草。3剂后月经来潮，痛势稍减，经行不畅，上方加山楂、牛膝、益母草，再服2剂，血量增多，痛势大减。次月于月经将近之际再服上方，至月经来潮时疼痛已能忍受。第3月再服疼痛基本消失。
按：本例患者自初潮后1年即现经行腹痛，且呈进行性加剧，实为先天禀赋不足，阴寒内盛，加之经前冒雨复感外寒，寒客胞宫，血为寒凝，经血运行不畅而痛经症状加重；其因寒而致，故得热痛减；寒邪入内与瘀血相搏，结于胞中，故经行不畅，且夹有膜样血块；因病有数年，加之学业负担较重，故见情志不舒之症。《景岳全书?妇人规》指出：“若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛。”“若血瘀不行，全滞无虚者，但破其血；……若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛而无虚者，须去其寒，……”故而治当温经散寒，活血化瘀，行气止痛。方用当归、赤芍补血活血，调经止痛；川芎、蒲黄、五灵脂行气化瘀止痛；小茴香、吴茱萸、桂枝、温经扶阳，散寒止痛；三棱、莪术温阳行气，逐瘀脱膜，散结止痛；甘草调和诸药，缓急止痛；山楂入肝经血分，以增强活血化瘀的作用；牛膝、益母草活血调经，引血下行，使瘀阻消散，经血畅行。此例患者为寒凝血瘀之实性痛经，故以塞者通之的治法而获效。
2． 2 虚性痛经 虚性痛经包括气血虚弱、肝郁脾虚、阳虚内寒、肝肾不足型痛经，西医学中的子宫发育不良所致的痛经可见于以上几型。其特征和机理是先天禀赋不足，肾中精血亏虚，或多产房劳，损伤肝肾，或脾虚生化乏源，气血不足，行经之后，血随经下，血海益虚，冲任胞宫失于濡养，不荣而痛。疼痛特点为隐痛、绵绵作痛、喜揉喜按，痛在经将净或经净以后，可伴有月经量少，经色黯淡，面色无华，或见头晕耳鸣，神疲乏力等症，舌淡，脉细弱。
病案举例：汤某，女，21岁，无业，未婚。痛经1年余，加重半年，15岁月经初潮，周期不规律，但无经行腹痛，1年前行人流术1次，未能很好调养，次月即现经行小腹隐痛，喜揉喜按，月经量少，经色黯淡，平素常感小腹冰凉，腰酸腿软，神疲易困，就诊时为经行第2天，已感小腹隐痛，得热痛减，月经量少，经色黯淡，无血块，伴头晕心悸，舌淡，苔薄白，脉细弱。辨证属肝肾虚损兼肝郁之痛经，因值经期，治当益肾养肝，调经止痛。处方:仙茅、巴戟、续断、黄芪、当归、白芍、川芎、香附、艾叶、小茴香、牛膝、甘草。2剂后经色转红，腹痛减轻，经行6天净。上方加淫羊藿、山茱萸，连服3月。第4月就诊时述经行腹痛已基本消失，经量增多，血色转红，小腹已有热感，仍感腰酸易困，嘱上方继进以调理之。
按：本例患者自月经初潮时就见月经周期不规律，应为年少肾气未充，冲任功能紊乱，血海蓄溢失常；1年前因其未婚先孕而行人流术，术后未能很好调养，损伤肝肾精血，致冲任胞宫更失濡养，故见经行小腹隐痛而喜揉按；肝肾不足，阳气不充，精血不荣，故经量少而色黯淡；肾阳不足，寒从内生，冲任胞宫失去温煦，故平素常感小腹冰凉；肾阳不足，腰膝失养，故见腰酸腿软；肝肾不足，心脑失养，故神疲易困，头晕心悸等。故治当益肾养肝，调经止痛。方用仙茅、淫羊藿温肾扶阳；巴戟、续断、山茱萸补肝肾，养冲任，益精血；黄芪补气升阳，可助前三药扶阳之力；当归、白芍养血柔肝，调经止痛；川芎为血中之气药，辛散温通，既能活血，又能行气止痛；香附疏肝理气，调经止痛；艾叶、小茴香温肾散寒，暖宫止痛；牛膝补肝肾，强筋骨，经期能引血下行，增加经量，平时能引药下行，直达病所；甘草缓急止痛，调和诸药。诸药合用，既温补肾中阳气，又滋补肝肾精血，使气血充沛，冲任胞宫得于温煦、濡养，血海盈满，始有疗效，正所谓虚者补之也。
刘子湜老师在治疗上注重谨守病机，随证变通，灵活辨证，在痛经的治疗中既强调用药的连贯性，又注重用药的时效性，即对于实性痛经，在经前、经初、经来不畅时用药最为妥当，最好在经前3~5天开始用药；对于虚性痛经，则应遵循“治病必求其本”的原则，宜在平时服药，以增强体质，在经期则加入调经止痛之品以增强疗效。
(收稿日期：2012-05-08）