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[摘要]目的：探讨超声造影在诊断肾透明细胞癌中的价值。方法：本院近5年病理结果为肾透明细胞癌的23例患者的超声造影资料进行回顾性分析，寻找超声诊断肾透明细胞癌的准确率。结果：本组23例中，超声诊断透明细胞癌17例，肾癌3例，肾良性肿瘤3例，符合率为73.9％。结论：超声造影在肾透明细胞癌的诊断方面有一定的应用价值。
关键词：超声造影；肾透明细胞癌i病理诊断
中图分类号：R445.1 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)09-622-03
肾透明细胞癌是最常见的肾实质肿瘤，在肾恶性肿瘤中约占85％。如及时发现，早期治疗，可明显提高生存率。本文对本院近5年病理结果为。肾透明细胞癌的23例患者的超声造影(cRUS)资料进行回顾性分析，并与其病理结果对照，旨在探讨肾透明细胞癌的超声造影模式与其病理分化程度的相关性。
1病例与方法
1.1病例
23例为本院2005年1月至2010年1月在本院就诊的。肾病患者，均有无痛性肉眼血尿3～6月病史，3例腰痛、腹部肿块，男16例，女7例。年龄43～70岁，平均53.0岁，一般情况均可。
1.2仪器及试剂
采用彩色多普勒超声显像仪，具有脉冲减影谐波成像及造影匹配成像技术一CnTl，常规扫查探头频率3.5MHz，造影探头频率2.5～7.0MHz。调节超声输出功率，机械指数(MI)：0.047～0.01 5；选用单聚焦，放置在病灶后方水平；增益调节在略能区分出病灶与正常肾实质，约85～105。造影剂采用Braeco公司生产的SonoVue，造影微泡为磷脂包裹的六氟化硫(SF6)。使用时加入5ml生理盐水，振荡混匀后抽出2.4ml(浓度5mg／m1)，经肘前壁静脉快速团注后，迅速以5ml生理盐水冲沣。
1.3方法
先常规扫查。肾脏，记录病变的位置、形态、大小、数目、内部及周边回声特征、病灶内、外动脉血流特点：速度、阻力指数。造影过程：①选择病灶清晰的最佳切面。②嘱咐患者缓慢、均匀呼吸。③进入实时谐波造影状态。④在注射造影剂同时启动计时器，并用内置高清晰度录像系统记录全部造影过程，持续到造影剂在肾实质内全部廓清后。⑤由2～3位副高职以上级别的超声医师进行录像回放分析观察病灶灌注方式。⑥对病灶及正常肾实质的“感兴趣区”进行时间一强度曲线制作。
2结果
研究结果表明典型的肾透明细胞癌的声像图表现仍以低回声结节为主，占65.2％(15／23)。肿瘤直径1.8～11 2cm，其中<3.0cm者9例，<5.0cm者11例，>5.0cm者3例；肿瘤包膜完整12例，无明显包膜11例；类圆形、圆形19例，形态不规则4例；肿瘤呈增强回声3例，等回声2例，低回声13例，囊实性5例。彩色多普勒频谱(CDFI)显示7例肿瘤周边血管绕行及内部有丰富血流信号；10例肿瘤周边及内部血流信号同周围的正常组织；6例肿瘤周边及内部呈点状血流信号。本组结果表明以低分化癌为主的肾透明细胞癌病灶内造影剂灌注增强，早于或等于肾实质者占73.9％(17／23)。高分化肾透明细胞癌病灶内造影剂增强晚于。肾实质者占26.1％(6／23)。表见1。
3讨论
肾透明细胞癌又称Crawits瘤，是肾细胞癌中最常见一种病理类型，主要来源于。肾小管上皮，发生在肾的实质内。目前，为肾细胞癌定性、定位诊断提供重要参考价值影像学检查方法包括增强CT、MRI及超声，但对直径在3.0cm以下，内部有出血坏死、囊性变或血供比较少的肾癌，难与良性病变相鉴别。彩色多普勒对肾脏的恶性病变诊断无意义，尤其是小病灶低回声更加难与正常肾实质相鉴别。因此探讨超声造影技术可弥补这一不足，造影剂微泡产生的二次谐波信号是组织信号1000倍，非常有助于显示深在实质脏器的低速血流信号并避免呼吸等因素的干扰，尤其可以增加小病灶内低速血流信息的显像及观察微小病灶的血流灌注，而且有利于对病灶的分化程度进一步进行判断。肾脏特有的血流分布特征和恶性肿瘤微血管的无限生长特性，是超声造影技术诊断肾脏和肿瘤微血管血流灌注的依据。本研究经病理证实的23例肾透明细胞癌中，造影前彩色多普勒超声显示只有26.1％(6／23)的病灶内血流分布较丰富，但超声造影后显示73.9％(17／23)的病灶内血流丰富，明显提高了肾脏肿瘤血管检出率，同时提高了肾肿瘤的诊断率。不同于以往认为肾脏的恶性肿瘤是缺乏血供的占位性病变，说明胂块内丰富的动脉血供符合恶性肿瘤的血供特征，超声造影有助于对肿瘤分化程度的判定。
本组结果表明肾实质增强时间约为12～20s，肿瘤的增强时间约为8～17s。部分病灶内造影剂灌注早于周围肾皮质，灌注强度也高于周围肾组织。肾透明细胞癌的造影增强方式呈“快进快出”占30.4％(7／23)， “快进慢出”21.7％(5／23)，“同进同出”21.7％(5／23)， “慢进慢出”8.7％(2／23)4种方式。 “快进快出”造影模式产生可能是由于肿瘤分化程度较低，内血管成分含量多，间质成分少，肿瘤组织包膜不完整或形成假包膜，动，静脉瘘等因素存在，使得病灶内造影剂灌注和消退时间加快： “快进慢出”造影模式的产生可能是由于早期肿瘤血管成分较多，血管及血管弹力层纤维丰富，分化程度较低，生长较快，肿瘤实质内的血管生长很难满足于肿瘤快速生长发育而逐渐形成的液化坏死区域，使造影剂不均匀充盈，坏死灶周边实质内生成较多的移位供养动脉，使造影剂灌注速度较快而流出速度减慢； “同进同出”造影模式的产生可能是由于肿瘤内组织尚未形成自己的供养血管，无自身供养血管网络。因此，血流灌注特点同周边的正常肾实质；“慢进慢出”造影模式的产生可能是由于肿瘤组织内间质成分较多，血管成分较少，管壁缺乏弹力层所致。造影剂的灌注模式反映了肾结构及功能异常而导致的肾血流灌注改变异常，可作为肾脏的血流灌注量的判定依据。超声造影实时成像功能可提供动态丰富的、准确的肾脏血流灌注信息，对提高肾脏的良、恶性肿瘤判定，为肾恶性肿瘤的病理分化程度的判定及愈后判断提供参考标准。
关键词：超声造影；肾透明细胞癌i病理诊断
中图分类号：R445.1 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)09-622-03
肾透明细胞癌是最常见的肾实质肿瘤，在肾恶性肿瘤中约占85％。如及时发现，早期治疗，可明显提高生存率。本文对本院近5年病理结果为。肾透明细胞癌的23例患者的超声造影(cRUS)资料进行回顾性分析，并与其病理结果对照，旨在探讨肾透明细胞癌的超声造影模式与其病理分化程度的相关性。
1病例与方法
1.1病例
23例为本院2005年1月至2010年1月在本院就诊的。肾病患者，均有无痛性肉眼血尿3～6月病史，3例腰痛、腹部肿块，男16例，女7例。年龄43～70岁，平均53.0岁，一般情况均可。
1.2仪器及试剂
采用彩色多普勒超声显像仪，具有脉冲减影谐波成像及造影匹配成像技术一CnTl，常规扫查探头频率3.5MHz，造影探头频率2.5～7.0MHz。调节超声输出功率，机械指数(MI)：0.047～0.01 5；选用单聚焦，放置在病灶后方水平；增益调节在略能区分出病灶与正常肾实质，约85～105。造影剂采用Braeco公司生产的SonoVue，造影微泡为磷脂包裹的六氟化硫(SF6)。使用时加入5ml生理盐水，振荡混匀后抽出2.4ml(浓度5mg／m1)，经肘前壁静脉快速团注后，迅速以5ml生理盐水冲沣。
1.3方法
先常规扫查。肾脏，记录病变的位置、形态、大小、数目、内部及周边回声特征、病灶内、外动脉血流特点：速度、阻力指数。造影过程：①选择病灶清晰的最佳切面。②嘱咐患者缓慢、均匀呼吸。③进入实时谐波造影状态。④在注射造影剂同时启动计时器，并用内置高清晰度录像系统记录全部造影过程，持续到造影剂在肾实质内全部廓清后。⑤由2～3位副高职以上级别的超声医师进行录像回放分析观察病灶灌注方式。⑥对病灶及正常肾实质的“感兴趣区”进行时间一强度曲线制作。
2结果
研究结果表明典型的肾透明细胞癌的声像图表现仍以低回声结节为主，占65.2％(15／23)。肿瘤直径1.8～11 2cm，其中<3.0cm者9例，<5.0cm者11例，>5.0cm者3例；肿瘤包膜完整12例，无明显包膜11例；类圆形、圆形19例，形态不规则4例；肿瘤呈增强回声3例，等回声2例，低回声13例，囊实性5例。彩色多普勒频谱(CDFI)显示7例肿瘤周边血管绕行及内部有丰富血流信号；10例肿瘤周边及内部血流信号同周围的正常组织；6例肿瘤周边及内部呈点状血流信号。本组结果表明以低分化癌为主的肾透明细胞癌病灶内造影剂灌注增强，早于或等于肾实质者占73.9％(17／23)。高分化肾透明细胞癌病灶内造影剂增强晚于。肾实质者占26.1％(6／23)。表见1。
3讨论
肾透明细胞癌又称Crawits瘤，是肾细胞癌中最常见一种病理类型，主要来源于。肾小管上皮，发生在肾的实质内。目前，为肾细胞癌定性、定位诊断提供重要参考价值影像学检查方法包括增强CT、MRI及超声，但对直径在3.0cm以下，内部有出血坏死、囊性变或血供比较少的肾癌，难与良性病变相鉴别。彩色多普勒对肾脏的恶性病变诊断无意义，尤其是小病灶低回声更加难与正常肾实质相鉴别。因此探讨超声造影技术可弥补这一不足，造影剂微泡产生的二次谐波信号是组织信号1000倍，非常有助于显示深在实质脏器的低速血流信号并避免呼吸等因素的干扰，尤其可以增加小病灶内低速血流信息的显像及观察微小病灶的血流灌注，而且有利于对病灶的分化程度进一步进行判断。肾脏特有的血流分布特征和恶性肿瘤微血管的无限生长特性，是超声造影技术诊断肾脏和肿瘤微血管血流灌注的依据。本研究经病理证实的23例肾透明细胞癌中，造影前彩色多普勒超声显示只有26.1％(6／23)的病灶内血流分布较丰富，但超声造影后显示73.9％(17／23)的病灶内血流丰富，明显提高了肾脏肿瘤血管检出率，同时提高了肾肿瘤的诊断率。不同于以往认为肾脏的恶性肿瘤是缺乏血供的占位性病变，说明胂块内丰富的动脉血供符合恶性肿瘤的血供特征，超声造影有助于对肿瘤分化程度的判定。
本组结果表明肾实质增强时间约为12～20s，肿瘤的增强时间约为8～17s。部分病灶内造影剂灌注早于周围肾皮质，灌注强度也高于周围肾组织。肾透明细胞癌的造影增强方式呈“快进快出”占30.4％(7／23)， “快进慢出”21.7％(5／23)，“同进同出”21.7％(5／23)， “慢进慢出”8.7％(2／23)4种方式。 “快进快出”造影模式产生可能是由于肿瘤分化程度较低，内血管成分含量多，间质成分少，肿瘤组织包膜不完整或形成假包膜，动，静脉瘘等因素存在，使得病灶内造影剂灌注和消退时间加快： “快进慢出”造影模式的产生可能是由于早期肿瘤血管成分较多，血管及血管弹力层纤维丰富，分化程度较低，生长较快，肿瘤实质内的血管生长很难满足于肿瘤快速生长发育而逐渐形成的液化坏死区域，使造影剂不均匀充盈，坏死灶周边实质内生成较多的移位供养动脉，使造影剂灌注速度较快而流出速度减慢； “同进同出”造影模式的产生可能是由于肿瘤内组织尚未形成自己的供养血管，无自身供养血管网络。因此，血流灌注特点同周边的正常肾实质；“慢进慢出”造影模式的产生可能是由于肿瘤组织内间质成分较多，血管成分较少，管壁缺乏弹力层所致。造影剂的灌注模式反映了肾结构及功能异常而导致的肾血流灌注改变异常，可作为肾脏的血流灌注量的判定依据。超声造影实时成像功能可提供动态丰富的、准确的肾脏血流灌注信息，对提高肾脏的良、恶性肿瘤判定，为肾恶性肿瘤的病理分化程度的判定及愈后判断提供参考标准。