中医学临床辨证使用附子初识

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  摘要: 本文为了科学合理用药,保护国家药物资源,确保用药安全,巩固中医药长期取信世界,永为人类健康贡献。本文运用中医药学对附子进行了临床研究,提出新的认识。一、传统认识;二、临床使用;三、法典用量;;四、使用特别注意;五、古典认识;六、现代研究;七、安全医道(解毒原理要素);八、附子小结。
  关键词:附子; 临床; 用量; 安全
  【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763(2014)09-0139-01 临床使用中药附子,回阳救逆,温补脾肾心阳,养生者、患者和医者需求此药较多,易出现差错,引起中毒,严重可引起死亡发生,导致医患关系不协调。为了人民生命健康安全出发,作者重温了中医药学对附子的认识,现将收获介绍如下,以供斧正。
  附子是四川江油特产。为毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx.的子根的加工品。主产于四川、湖北、湖南等地。6月下旬至8月上旬采挖,除去母根、须根及泥沙,习称“泥附子”。加工炮制为盐附子、黑附片(黑顺片)、白附片、淡附片、炮附片。
  1 历代传统认识
  【植物名】乌头Aconitum carmichaeli Debx子根的加工品(毛茛科)
  【文献名】奚毒(《本经》),黑附子(《纲目》)
  【地方名】泥附子、盐附子、黑顺片、白附片、附片、淡附片、黄附片(四川),天雄(香港)
  【商品名】川附子、盐附子、生附子、咸附子、超雄、雄片、黑顺片、黑附子、顺片、黑片、黑附块、白附片、白片、白顺片、明附片、黄附片、熟附片、熟片、熟附子
  【处方用名】附子、附片、盐附子、白附片、黑附子、黑顺片、黑片、顺片、熟附子、熟片、制附子、川附子、淡附子、淡附片、炮附片
  【性味归经】辛、甘,大热。有毒。归心、肾、脾经。
  【功能主治】子根:回阳救逆(回阳救命,回阳救生),补火助阳,逐风寒湿邪,散寒止痛,吐利汗出。用于亡阳虚脱,肢冷脉微。阳痿宫冷,心腹冷痛,虚寒吐泻,阴寒水肿,阳虚外感,寒湿痹痛。
  2 临床应用
  2.1 亡阳证。本品能上助心阳、中温脾阳、下补肾阳,为“回阳救逆第一品药”。常与干姜、甘草同用,治吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷,或大汗、大吐、大泻所致亡阳证,如四逆汤(《伤寒论》);本品能回阳救逆,人参能大补元气,二者同用,可治亡阳兼气脱者,如参附汤(《正体类要》);若寒邪入里,直中三阴而见四肢厥冷,恶寒倦卧,吐泻腹痛,脉沉迟无力或无脉者,可与干姜、肉桂、人参同用,如回阳急救汤(《伤寒六书》)。
  2.2 阳虚证。本品辛甘温煦,有峻补元阳、益火消阴之效,凡肾、脾、心诸脏阳气衰弱者均可应用。配肉桂、山茱萸、熟地等,可治肾阳不足,命门火衰所致阳痿滑精、宫寒不孕、腰膝冷痛、夜尿频多者,如右归丸(《景岳全书》);配党参、白术、干姜等,可治脾肾阳虚、寒湿内盛所致脘腹冷痛、大便溏泻等,如附子理中汤(《和剂局方》);与茯苓、白术等同用,可治脾肾阳虚,水气内停所致小便不利、肢体浮肿者,如真武汤(《伤寒论》);若治心阳衰弱,心悸气短、胸痹心痛者,可与人参、桂枝等同用;治阳虚兼外感风寒者,常与麻黄、细辛同用,如麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)。
  2.3 寒痹证。本品气雄性悍,走而不守,能温经通络,逐经络中风寒湿邪,故有较强的散寒止痛作用。凡风寒湿痹周身骨节疼痛者均可用之,尤善治寒痹痛剧者,常与桂枝、白术、甘草同用,如甘草附子汤(《伤寒论》)。
  3 一般用法用量
  【用法用量】煎服,内入汤剂,每剂3~15g;本品有毒,宜先煎0.5~1小时,至口尝无麻辣感为度。作者认为应以文火煎制2-3小时为度。
  4 使用特别注意
  附子(川乌、草乌)本身有毒,临床治疗用药量必须遵守《药典》法规和《中药学》,确保医疗安全。若超过《药典》和《中药学》用量标准,称为非医疗安全。其突破用量有待科学标准的研究,不是临床医学工作者的考虑范围。如将中医药科技推向发展,则由相关部门以国策考虑。
  孕妇及阴虚阳亢者忌用。附子(乌头)反贝母(川贝和浙贝)、瓜蒌、半夏、白蔹、白及。生品外用,内服须炮制。若内服过量,或炮制、煎煮方法不当,可引起中毒。
  附药 乌头:有川乌、草乌两种。①川乌:为毛茛科乌头的块根。性味辛、苦、温;有大毒。归心、肝、脾经。功效祛风湿,散寒止痛。用于寒湿痹病、心腹冷痛、头风痛、偏头痛、跌打损伤疼痛等。其散寒止痛作用较附子为强。用量3-9g,若作散剂或酒剂,应减为1-2g,制过用。入汤剂应先煎30-60分钟。孕妇禁用。避免与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及等相反的药物同用。②草乌:为毛茛科多年生野生植物北乌头Aconitum kusnezoffii Rchb.的塊根。性味、功效、用法及注意事项与川乌同,而毒性更强,用量1.5-4.5g.
  如果出现不适症状,立即前往医院进行救治。
  5 古籍摘要选读
  5.1 《神农本草经》:“主风寒咳逆邪气,温中,金疮,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄,拘挛膝痛,不能行步。”
  5.2 《本草汇言》:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自熄矣。凡属阳虚阴极之候,肺肾无热证者,服之有起死之殊功。”
  5.3 《本草正义》:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”
  5.4 《广雅》:奚毒,附子也。
  5.5 天雄:陶弘景曰:“天雄似附子细而长乃三四寸许。”李时珍曰:“天雄乃种附子而生出或变出,其形成而不生子,故曰天雄。其长而尖者谓之天锥,象形也。”今香港市售“天雄”并不形长,而为附子之大者也。   6 现代研究认识
  6.1 化学成分:本品含乌头碱,中乌头碱,次乌头碱,异飞燕草碱,新乌宁碱,乌胺及尿嘧啶等。
  6.2 药理作用:附子煎剂、水溶性部分等,对蛙、蟾蜍及温血动物心脏,不论是正常状态或处于衰竭状态均有明显的强心作用;其正丁醇提取物,乙醇提取物及水提物对氯仿所致小鼠室颤有预防作用;附子有显著的抗炎作用,能抑制蛋清、角叉菜胶、甲醛等所致大鼠足跖肿胀,抑制醋酸所致毛细血管通透性亢进,抑制肉芽肿形成及佐剂性关节炎;中乌头碱、乌头碱及次乌头碱均有镇痛作用。最近研究表明,附子能增强机体抗氧化能力,具有抗衰老作用。
  6.3 临床研究:附子、广木香、延胡索各10g,甘草4g。共研细末,生姜汁调匀,制成药饼,敷于脐腹部疼痛最明显处。治疗胃痛100例,总有效率为90%,脾胃虚寒型胃脘痛疗效较好(浙江中医杂志,1993,2:64);附片10~20g,白术、生姜各12~18g,茯苓15~24g,白芍10~15g。水煎服,日1剂。随症加减,治梅尼埃征,总有效率为100%(陕西中医,1994,3:105);附子10g,白酒50g,浸泡0.5小时后,文火慢煎,煎沸3分钟后趁热用棉球蘸酒液涂于患处,每晚睡前涂擦5次,治冻疮(未溃破者)37例,痊愈20例,好转10例,(浙江中医杂志,1998,10:441)。另有用附子治疗病态窦房结综合征、心律失常、心力衰竭、休克、慢性支气炎、支气管哮喘、新生儿硬皮病、小儿长期腹泻等。
  6.4 不良反应:附子中含多种乌头碱类化合物,具有较强的毒性,尤其表现为心脏的毒性。但经水解后形成的乌头碱,毒性则大大降低。乌头碱类结构属二萜类生物碱,具有箭毒样作用,即阻断神经肌肉接头传导,还具有乌头碱样作用,表现为心律紊乱、血压下降、体温降低、呼吸抑制,肌肉麻痹和中枢神经功能紊乱等。附子大剂量粗制生物碱可导致多种动物全身性及呼吸麻痹症状,症状表现为呼吸停止先于循环紊乱。附子中毒原因主要是误食或用药不慎(如剂量过大,煎煮不当,配伍失宜等)或个体差异等,严重者可致死亡。因此必须严格炮制,按照规定的用法用量使用,才能保证用药安全。附子中毒救治的一般疗法为:早期催吐,洗胃;有呼吸麻痹症状时,及时使用呼吸兴奋剂,给氧;心跳缓慢而弱时可皮下注射阿托品;出现室性心律紊乱可用利多卡因。
  7 中药附子现代生物碱的认识
  解毒原理、科学指点、医道安全必知悟。
  【成分及来源】乌头碱、美沙乌头碱、乌头次碱(乌头)。
  【性状】乌头碱为六方片状结晶,次乌头碱白色柱状结晶,美沙乌头碱为白色结晶。
  【溶解性】易溶于无水乙醇,氯仿,乙醚,苯等有机溶剂,难溶于水,微溶于石油醚。这三种生物碱的盐酸盐均可溶于氯仿。
  【碱性】具一般叔胺碱的碱性,能预算成盐。
  【性质和解毒原理】为双酯型生物碱,具麻辣味,毒性极强,是乌头的主要毒性成分。其在碱水中加热,或直接浸泡于水中加热,或不加热长时间在水中浸泡,都可水解酯基,生成单酯型生物碱或无酯键醇胺型生物碱,则无毒性。这就是乌头及附子经水浸、加热等炮制后毒性变小的化学原理。
  8 附子小结
  微剂量、常用量(一般用量)属于安全用药量;治疗量(临床量)、禁用量、中毒量、极用量、副作用量、致死量、实验量(试用量)都是非安全用药量。特殊用量附子用至每剂60-250g,渐增至每剂400g;对慢性虚寒证为每剂20-100g;有用至每剂450g/剂(《心脑血管疾病临床常用中药指南》,李东晓,孔立,崔新成,北京—科学技术文献出版社,2006年2月第1版第1次印刷,P115-116)。本作者认为此量超过“医圣”张仲景的附子用量,不可效仿,可能是原作者校刊有误或排版有误。煎煮时与干姜、甘草、生姜文火同煎2-3小时为熟。附子本身含有毒素,将附子用水久浸、久煎,并与生姜、甘草同煎,降低其毒性。用量遵循《药典》和《中药学》的规定的3-15g安全用量。其它超过3-15g的用量,是非医疗安全的,具有风险责任(经济责任和法律责任)。所以量效是临床医疗的一个迷,医患关系难以解决。突破临床用药量(非医疗安全)其责任不应由医生承担。谁来承担这个责任呢?患者想要将疾病治好,医生按照常规用量的处方是少见的,多数是超过常规用量的。医疗安全检查都存在风险性,建议国家制定科学的用药量的延伸标准,缓解医疗市场矛盾,确保人民健康和生命安全,以利卫生行业的正常运行。
  参考文献
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