【摘 要】
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目的:对病人护理安全事件进行分析,并探讨事件自愿报告情况.方法:收集2015年1月～2017年12月我院收治的2125例患者的临床资料进行回顾性研究,统计发生的护理安全事件,并分析和
【机 构】
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上海市第八人民医院 上海201102
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目的:对病人护理安全事件进行分析,并探讨事件自愿报告情况.方法:收集2015年1月～2017年12月我院收治的2125例患者的临床资料进行回顾性研究,统计发生的护理安全事件,并分析和总结事件类型、原因及可预防性等.结果:通过分析,护理人员自愿报告护理安全事件59起,报告率为69％,主要是意外跌倒,其次是导管滑脱、药物错误、识别错误、药物错误、皮肤损伤、院内走失等;病人安全事件发生原因主要是违反护理操作规程、健康宣教不到位、护士能力欠缺、工作流程不当、特殊患者、护理人员不足、护理交接班问题、护理人员素质问题等;通过分析,59起病人护理安全事件,42起(71.3％)通过一定措施可避免,12起(20.3％)很难预防,5起(8.4％)不确定.结论:病人护理安全事件一般是临床护理系统中多环节出现问题导致的,且原因是多方面的,基于此创建一个非惩罚性自由报告护理差错事件系统及护理安全管理机制极为重要和必要.
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