论文部分内容阅读
【中图分类号】R541.5 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3783-01
ACEI和ARB类药物是目前广泛应用于临床心血管疾病、慢性肾病等疾病的药物，但是在临床实践中我们却发现，在慢性心力衰竭患者中有的使用ACEI类药物，而有的患者使用ARB类药物，那么在治疗慢性心力衰竭时应该优先选择ACEI类药物还是ARB类药物呢？ 临床药师拟结合临床实践案例对此做一探讨。
1 病史摘要
患者周**，男，80岁，身高167cm，体重75kg，BMI 27kg/ m2。
主诉：反复胸闷、气促20余年，双下肢浮肿2天。
现病史：患者20年前无明显诱因出现胸闷、胸痛、气促，伴冷汗，就诊于我院心内科，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁下壁心肌梗死”。后长期服用阿司匹林、美托洛尔片、硝苯地平片治疗。患者间中胸闷、气促。9年前胸闷、气促症状加重，伴双下肢浮肿，行冠脉造影+左室造影示前降支近段完全闭塞，左室前壁、心尖部室壁瘤形成；予强心、利尿治疗后好转。3年前患者突发胸痛，行冠脉造影示前降支近段完全闭塞，回旋支狭窄70%，予抗血小板、调脂等治疗后出院。1月前患者胸闷、气促、双下肢浮肿加重，前来我科诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死”，患者经强心、利尿、扩血管、调脂、降糖等对症支持治疗后患者症状缓解出院。出院后继续服用阿司匹林、地高辛片 、呋塞米片、螺内酯片 、阿伐他汀钙片 、美托洛尔片 、氯沙坦钾片等药物。2天前患者觉胸闷，心前区为多，持续20分钟左右自行缓解，间中气促，活动后为多，双下肢凹陷性水肿，伴心悸，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无发热，无咳嗽、咳痰，为进一步诊治收入心内科。
既往史：糖尿病史10余年，1月余前在我院内分泌科诊断为“2型糖尿病 糖尿病肾病（IV期） 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病皮肤病变”。服用瑞格列奈片 、阿卡波糖片等药物，未规律监测血糖 。1年前诊断为“双侧基底节、放射冠区多发梗塞”。否认“高血压”等慢性病史。
药物不良反应史：否认食物及药物过敏史。
16/4 心脏彩超：EF39%，LVDd67mm，冠心病、心肌梗死、室壁瘤形成；二尖瓣轻-中度返流；主动脉硬化并瓣膜轻度返流；左室收缩功能明显降低。
15/5 心电图示：窦性心律，室内阻滞，陈旧性前壁、下壁、后壁心肌梗死。
诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前壁、下后壁心肌梗死 慢性心力衰竭 心功能Ⅲ级 2.2型糖尿病 糖尿病肾病（Ⅳ级） 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 糖尿病周围血管病变 3.双侧基底节、放射冠区多发梗塞。
2 建议与结果
2.1药师建议
患者入院后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心力衰竭，入院后第一天即给予氯沙坦钾片25mg qd 口服治疗，药师与临床医生商讨，是否可用ACEI类药物替代ARB类药物氯沙坦钾呢？2007ACEI中国专家共识明确指出，在治疗慢性心力衰竭时应该优先选择ACEI类药物，当患者不能耐受ACEI类药物时，可用ARB类药物代替。ACEI在多种心血管疾病中的效益和临床适应证己经明确，包括慢性心力衰竭、无症状的左室功能异常、AMI、高血压和心血管病事件的高危患者，如合并糖尿病，则得益将更多[1]。
2.2结果
医生和患者采纳药师建议，第二天停用氯沙坦钾片，改用培哚普利片2mg qd口服治疗。药师建议医生和患者用药期间注意监测血压、肾功能和血清肌酐，从小剂量开始、逐渐上调剂量。在医生和药师密切监控下，患者反应效果良好。
3 讨论：
患者高龄男性，入院后CREA 152μmol/L，血钾4.38mmol/L，血压：120/80mmHg，以前没有用过ACEI类药物的不良反应史。患者有糖尿病，ACEI能降低肾血管阻力，增加肾脏血流，促进钠和水的排泄。其扩张肾小球出球小动脉的作用超过扩张入球小动脉的作用，因此肾小球滤过率保持不变或者轻度下降。ACEI能够预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展成为大量蛋白尿并延缓肾功能损害的进展[1]。所以对此患者来说，有使用ACEI类药物的适应症。
北斯堪地那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS） [2]，除外传统疗法，血管紧张素转换酶抑制剂依那普利（每天2.5至40毫克）对心功能IV级的重度心衰患者死亡率的影响。该研究首次证实药物可以改善心衰患者死亡率，因此ACEI也就是首个被证实可以改善心衰患者死亡率的药物。
Garg等对32项临床试验的荟萃分析表明，ACEI显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性別、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大[3]。
ELITE-Ⅱ研究[4]比较氯沙坦与卡托普利对症状性心力衰竭患者各种原因死亡率的影响。结果显示，中位随访时间是555天。两者在全因死亡率分别为17.7% 、15.9%，没有显著性差异（p=0.16）。由此证明， ARB治疗心力衰竭的疗效并不优于ACEI，ACEI仍然是心力衰竭的首选药物。
ACEI中国专家共识明确指出：现有临床试验表明ARB不优于ACEI；ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物；当患者不能耐受ACEI时，可用ARB代替[1]。
通过此次治疗，临床药师进一步明确，ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石。临床在治疗慢性心力衰竭时应该优先选择ACEI类药物，当患者不能耐受ACEI时，可用ARB代替。
参考文献：
[1] 中华医学会血管病学分会， 中华血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2007，35（2）：97-106.
[2] The Consensus Trial Study Group. Effects of Enalapril on Mortality in Severe Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1987；316：1429-35.
[3] Flather MD，Yusuf S，Kober L，et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction：a systematic Overview of date from individual patients.ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Lancet，2000，355（9215）：1575-1581.
[4] Bertram Pitt，et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure： randomised trial--the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II.Lancet 2000； 355： 1582–87.
ACEI和ARB类药物是目前广泛应用于临床心血管疾病、慢性肾病等疾病的药物，但是在临床实践中我们却发现，在慢性心力衰竭患者中有的使用ACEI类药物，而有的患者使用ARB类药物，那么在治疗慢性心力衰竭时应该优先选择ACEI类药物还是ARB类药物呢？ 临床药师拟结合临床实践案例对此做一探讨。
1 病史摘要
患者周**，男，80岁，身高167cm，体重75kg，BMI 27kg/ m2。
主诉：反复胸闷、气促20余年，双下肢浮肿2天。
现病史：患者20年前无明显诱因出现胸闷、胸痛、气促，伴冷汗，就诊于我院心内科，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁下壁心肌梗死”。后长期服用阿司匹林、美托洛尔片、硝苯地平片治疗。患者间中胸闷、气促。9年前胸闷、气促症状加重，伴双下肢浮肿，行冠脉造影+左室造影示前降支近段完全闭塞，左室前壁、心尖部室壁瘤形成；予强心、利尿治疗后好转。3年前患者突发胸痛，行冠脉造影示前降支近段完全闭塞，回旋支狭窄70%，予抗血小板、调脂等治疗后出院。1月前患者胸闷、气促、双下肢浮肿加重，前来我科诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死”，患者经强心、利尿、扩血管、调脂、降糖等对症支持治疗后患者症状缓解出院。出院后继续服用阿司匹林、地高辛片 、呋塞米片、螺内酯片 、阿伐他汀钙片 、美托洛尔片 、氯沙坦钾片等药物。2天前患者觉胸闷，心前区为多，持续20分钟左右自行缓解，间中气促，活动后为多，双下肢凹陷性水肿，伴心悸，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无发热，无咳嗽、咳痰，为进一步诊治收入心内科。
既往史：糖尿病史10余年，1月余前在我院内分泌科诊断为“2型糖尿病 糖尿病肾病（IV期） 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 糖尿病周围血管病变 糖尿病皮肤病变”。服用瑞格列奈片 、阿卡波糖片等药物，未规律监测血糖 。1年前诊断为“双侧基底节、放射冠区多发梗塞”。否认“高血压”等慢性病史。
药物不良反应史：否认食物及药物过敏史。
16/4 心脏彩超：EF39%，LVDd67mm，冠心病、心肌梗死、室壁瘤形成；二尖瓣轻-中度返流；主动脉硬化并瓣膜轻度返流；左室收缩功能明显降低。
15/5 心电图示：窦性心律，室内阻滞，陈旧性前壁、下壁、后壁心肌梗死。
诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性前壁、下后壁心肌梗死 慢性心力衰竭 心功能Ⅲ级 2.2型糖尿病 糖尿病肾病（Ⅳ级） 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 糖尿病周围血管病变 3.双侧基底节、放射冠区多发梗塞。
2 建议与结果
2.1药师建议
患者入院后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心力衰竭，入院后第一天即给予氯沙坦钾片25mg qd 口服治疗，药师与临床医生商讨，是否可用ACEI类药物替代ARB类药物氯沙坦钾呢？2007ACEI中国专家共识明确指出，在治疗慢性心力衰竭时应该优先选择ACEI类药物，当患者不能耐受ACEI类药物时，可用ARB类药物代替。ACEI在多种心血管疾病中的效益和临床适应证己经明确，包括慢性心力衰竭、无症状的左室功能异常、AMI、高血压和心血管病事件的高危患者，如合并糖尿病，则得益将更多[1]。
2.2结果
医生和患者采纳药师建议，第二天停用氯沙坦钾片，改用培哚普利片2mg qd口服治疗。药师建议医生和患者用药期间注意监测血压、肾功能和血清肌酐，从小剂量开始、逐渐上调剂量。在医生和药师密切监控下，患者反应效果良好。
3 讨论：
患者高龄男性，入院后CREA 152μmol/L，血钾4.38mmol/L，血压：120/80mmHg，以前没有用过ACEI类药物的不良反应史。患者有糖尿病，ACEI能降低肾血管阻力，增加肾脏血流，促进钠和水的排泄。其扩张肾小球出球小动脉的作用超过扩张入球小动脉的作用，因此肾小球滤过率保持不变或者轻度下降。ACEI能够预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展成为大量蛋白尿并延缓肾功能损害的进展[1]。所以对此患者来说，有使用ACEI类药物的适应症。
北斯堪地那维亚依那普利生存协作研究（CONSENSUS） [2]，除外传统疗法，血管紧张素转换酶抑制剂依那普利（每天2.5至40毫克）对心功能IV级的重度心衰患者死亡率的影响。该研究首次证实药物可以改善心衰患者死亡率，因此ACEI也就是首个被证实可以改善心衰患者死亡率的药物。
Garg等对32项临床试验的荟萃分析表明，ACEI显著降低死亡率、因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独立于年龄、性別、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大[3]。
ELITE-Ⅱ研究[4]比较氯沙坦与卡托普利对症状性心力衰竭患者各种原因死亡率的影响。结果显示，中位随访时间是555天。两者在全因死亡率分别为17.7% 、15.9%，没有显著性差异（p=0.16）。由此证明， ARB治疗心力衰竭的疗效并不优于ACEI，ACEI仍然是心力衰竭的首选药物。
ACEI中国专家共识明确指出：现有临床试验表明ARB不优于ACEI；ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物；当患者不能耐受ACEI时，可用ARB代替[1]。
通过此次治疗，临床药师进一步明确，ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石。临床在治疗慢性心力衰竭时应该优先选择ACEI类药物，当患者不能耐受ACEI时，可用ARB代替。
参考文献：
[1] 中华医学会血管病学分会， 中华血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志，2007，35（2）：97-106.
[2] The Consensus Trial Study Group. Effects of Enalapril on Mortality in Severe Congestive Heart Failure. N Engl J Med 1987；316：1429-35.
[3] Flather MD，Yusuf S，Kober L，et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction：a systematic Overview of date from individual patients.ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.Lancet，2000，355（9215）：1575-1581.
[4] Bertram Pitt，et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure： randomised trial--the Losartan Heart Failure Survival Study ELITE II.Lancet 2000； 355： 1582–87.