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摘要：随着我国人口老龄化现象的日益加重，慢性心功能不全已成為重要的公共健康问题。血清白蛋白起到维持血浆胶体渗透压和转运血液中各种物质的功能，因此其常作为营养状况、肝功能状况及疾病预后的重要指标。而影响白蛋白的合成的病理状态和因素多种多样。本文就心力衰竭合并低蛋白血症的发病原因、临床特点、治疗方法等相关方面的研究进展进行综述。
关键词：心力衰竭 低蛋白 研究进展
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0085-01
心力衰竭不是一个独立的疾病，是指各种病因致心脏病的严重阶段。发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似。心力衰竭是由于初始的心肌损害和应力作用：包括收缩期或舒张期心室负荷过重和（或）心肌细胞数量和质量的变化（节段性如心肌梗死，弥漫性如心肌炎），引起心室和（或）心房肥大和扩大，心室重塑，继以心室舒缩功能低下，逐渐发展而成。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。
关于心力衰竭中的低蛋白血症的研究可以追溯到上个世纪80年代，早在1987年，Azam就曾提出了心脏恶液质综合征(SOCC)的概念及诊断标准。Kubo等也指出心力衰竭的发生和发展，其过程中通常伴有肝功能检查指标异常。同时，国内有研究也表明心力衰竭患者合并肝功能异常普遍存在，最常见的肝功能异常指标是直接胆红素和血清白蛋白，而且随着心力衰竭程度的加剧，肝功能指标中异常率较高的有总胆红素、直接胆红素及血清白蛋白水平，在NYHA心功能Ⅳ级组分别达40％、80％及78％。
1 心力衰竭中低蛋白血症的成因分析
微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期敏感诊断指标之一，有研究表明它的出现大大增加了这类患者心血管的损害程度，其与心血管疾病的发病率、死亡率密切相关。Ellekilde等研究表明伴有心功能不全与不伴有心功能不全的急性心肌梗死患者相比，尿白蛋白排泄率明显增加。此外，心力衰竭导致肠道低灌注和肠壁水肿，引起肠道吸收功能障碍，导致了营养不良的发生。而慢性心力衰竭病史长者，由于长期静脉压力升高，肝静脉回流受阻，往往合并淤血性肝硬化，加之心排血量减少，造成缺血性肝损害，导致肝脏结构及功能的变化，使肝脏合成蛋白功能下降。从前人研究的结果可以看到，心力衰竭时肾脏灌注不足，常常伴有微量蛋白尿、甚至是蛋白尿，故血清蛋白从尿液中丢失，可能是心力衰竭患者发生低蛋白血症的原因。
2 低蛋白血症的病理生理学后果和临床结果
在老年的急性心力衰竭患者中，低蛋白血症是常见的伴随改变，并是心源性肺水肿的常见诱因。低蛋白血症和血浆胶体渗透压降低，是ICU的败血症患者ARDS的发生和住院死亡率的有力的预测因子。在老年慢性阻塞性肺疾病的患者中，低白蛋白组的心力衰竭发生率显著高于正常白蛋白组。目前尚无关于血清白蛋白水平对心力衰竭患者的心功能分级影响的研究，但近年的许多研究表明，血清白蛋白水平与心力衰竭患者的预后有关。血清白蛋白浓度是老年的急性心力衰竭患者住院死亡率的一个强有力的预测因子，其危险比率是0.8。而血清白蛋白浓度<3g/dL在住院死亡率预测时有94％的敏感性和68％的特异性。同样的，Engelman等的回顾性研究表明，血清白蛋白水平低于2.5g/dL和体重指数<20，在心脏外科手术后并发症(肾衰竭的发生、因出血而再手术、辅助呼吸支持的延长、及住院时间的延长)发病率和术后死亡率的增加等方面，是互相独立的预测因子(P≤0.0005)。但在体重指数和手术前血清白蛋白水平之间没有发现值得注意的相关性。另有研究表明，低蛋白血症可作为慢性充血性心力衰竭患者死亡率的预后标记。Giuseppe berton等的研究表明对于急性心肌梗死的患者，在Cox比例风险回归模型中，与killip分级或超声心动图所示的左室射血分数相比，白蛋白排泄率是更好的在院死亡率预测值。
3 心力衰竭中低蛋白血症的治疗
心力衰竭合并低蛋白血症尚未引起足够的重视，且心力衰竭的治疗指南中也未提及低蛋白血症的处理。可能有以下几点原因是：①心力衰竭患者中大多血清白蛋白降低程度较轻，甚至不够低蛋白血症的诊断标准，尚未引起临床医生足够的重视；②强力度的纠正下低蛋白血症有可能增加心脏前负荷，进而加重心力衰竭的程度，从而导致临床医生认识的误区。研究表明，20％白蛋白的扩容效能为1∶4，且高渗状态可维持24～36h。心力衰竭的患者伴有低蛋白血症时，会有血浆胶体渗透压下降，表现为浮肿，重者甚至出现胸、腹水，若给予白蛋白后再给予利尿剂，既可增加血浆胶体渗透压及有效动脉血容量，又能增加肾脏血流量并降低肾血管阻力、增强利尿效果，可改善心功能，并且能增加抗生素、茶碱类、激素、钙离子拮抗剂等药物与血中结合型药物的浓度，加强药物的疗效，提高机体抗病能力。国内已有报道表明，静滴白蛋白可作为慢性心力衰竭患者的辅助治疗。李文及景德全分别得出的研究结果均表明，与接受常规抗心力衰竭药物治疗的对照组相比，接受常规抗心力衰竭药物加白蛋白治疗的心衰患者治疗总有效率明显高于对照组。
4 未来展望
早有研究表明，年龄、血尿素氮、收缩压等是心力衰竭的预后变量，而低蛋白血症可能在以上这些通常的预后变量之外提供一个简单的预后生物标记。先前的回顾性研究已表明了低蛋白血症和心力衰竭具有临床联系，然而，我们需要前瞻性研究以描述血清白蛋白浓度与心力衰竭危险分级的相关性，以便在纠正急性和慢性心力衰竭患者的低蛋白血症时，进一步确定纠正低蛋白血症是否可以使心力衰竭患者获益，以及什么是最佳的治疗剂量、最佳的给药途径等等。
参考文献
[1] 黄大海，齐海梅.低蛋白血症与老年慢性心力衰竭患者预后的关系[J].内科急危重症杂志,2010年02期
[2] 孙志军，宫丹丹，郑黎强，赵晟.血清白蛋白水平变化与慢性充血性心力衰竭关系的研究[J].山西医药杂志,2009年05期
[3] 宋庆桥.缺血性心力衰竭阳虚患者临床特征初探[A].2011年中华中医药学会心病分会学术年会暨北京中医药学会心血管病专业委员会年会论文集[C],2011年
[4] 张鹏.冠心病慢性心力衰竭常见证候、证候要素分布规律的研究[D].北京中医药大学,2011年
关键词：心力衰竭 低蛋白 研究进展
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0085-01
心力衰竭不是一个独立的疾病，是指各种病因致心脏病的严重阶段。发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似。心力衰竭是由于初始的心肌损害和应力作用：包括收缩期或舒张期心室负荷过重和（或）心肌细胞数量和质量的变化（节段性如心肌梗死，弥漫性如心肌炎），引起心室和（或）心房肥大和扩大，心室重塑，继以心室舒缩功能低下，逐渐发展而成。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。
关于心力衰竭中的低蛋白血症的研究可以追溯到上个世纪80年代，早在1987年，Azam就曾提出了心脏恶液质综合征(SOCC)的概念及诊断标准。Kubo等也指出心力衰竭的发生和发展，其过程中通常伴有肝功能检查指标异常。同时，国内有研究也表明心力衰竭患者合并肝功能异常普遍存在，最常见的肝功能异常指标是直接胆红素和血清白蛋白，而且随着心力衰竭程度的加剧，肝功能指标中异常率较高的有总胆红素、直接胆红素及血清白蛋白水平，在NYHA心功能Ⅳ级组分别达40％、80％及78％。
1 心力衰竭中低蛋白血症的成因分析
微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期敏感诊断指标之一，有研究表明它的出现大大增加了这类患者心血管的损害程度，其与心血管疾病的发病率、死亡率密切相关。Ellekilde等研究表明伴有心功能不全与不伴有心功能不全的急性心肌梗死患者相比，尿白蛋白排泄率明显增加。此外，心力衰竭导致肠道低灌注和肠壁水肿，引起肠道吸收功能障碍，导致了营养不良的发生。而慢性心力衰竭病史长者，由于长期静脉压力升高，肝静脉回流受阻，往往合并淤血性肝硬化，加之心排血量减少，造成缺血性肝损害，导致肝脏结构及功能的变化，使肝脏合成蛋白功能下降。从前人研究的结果可以看到，心力衰竭时肾脏灌注不足，常常伴有微量蛋白尿、甚至是蛋白尿，故血清蛋白从尿液中丢失，可能是心力衰竭患者发生低蛋白血症的原因。
2 低蛋白血症的病理生理学后果和临床结果
在老年的急性心力衰竭患者中，低蛋白血症是常见的伴随改变，并是心源性肺水肿的常见诱因。低蛋白血症和血浆胶体渗透压降低，是ICU的败血症患者ARDS的发生和住院死亡率的有力的预测因子。在老年慢性阻塞性肺疾病的患者中，低白蛋白组的心力衰竭发生率显著高于正常白蛋白组。目前尚无关于血清白蛋白水平对心力衰竭患者的心功能分级影响的研究，但近年的许多研究表明，血清白蛋白水平与心力衰竭患者的预后有关。血清白蛋白浓度是老年的急性心力衰竭患者住院死亡率的一个强有力的预测因子，其危险比率是0.8。而血清白蛋白浓度<3g/dL在住院死亡率预测时有94％的敏感性和68％的特异性。同样的，Engelman等的回顾性研究表明，血清白蛋白水平低于2.5g/dL和体重指数<20，在心脏外科手术后并发症(肾衰竭的发生、因出血而再手术、辅助呼吸支持的延长、及住院时间的延长)发病率和术后死亡率的增加等方面，是互相独立的预测因子(P≤0.0005)。但在体重指数和手术前血清白蛋白水平之间没有发现值得注意的相关性。另有研究表明，低蛋白血症可作为慢性充血性心力衰竭患者死亡率的预后标记。Giuseppe berton等的研究表明对于急性心肌梗死的患者，在Cox比例风险回归模型中，与killip分级或超声心动图所示的左室射血分数相比，白蛋白排泄率是更好的在院死亡率预测值。
3 心力衰竭中低蛋白血症的治疗
心力衰竭合并低蛋白血症尚未引起足够的重视，且心力衰竭的治疗指南中也未提及低蛋白血症的处理。可能有以下几点原因是：①心力衰竭患者中大多血清白蛋白降低程度较轻，甚至不够低蛋白血症的诊断标准，尚未引起临床医生足够的重视；②强力度的纠正下低蛋白血症有可能增加心脏前负荷，进而加重心力衰竭的程度，从而导致临床医生认识的误区。研究表明，20％白蛋白的扩容效能为1∶4，且高渗状态可维持24～36h。心力衰竭的患者伴有低蛋白血症时，会有血浆胶体渗透压下降，表现为浮肿，重者甚至出现胸、腹水，若给予白蛋白后再给予利尿剂，既可增加血浆胶体渗透压及有效动脉血容量，又能增加肾脏血流量并降低肾血管阻力、增强利尿效果，可改善心功能，并且能增加抗生素、茶碱类、激素、钙离子拮抗剂等药物与血中结合型药物的浓度，加强药物的疗效，提高机体抗病能力。国内已有报道表明，静滴白蛋白可作为慢性心力衰竭患者的辅助治疗。李文及景德全分别得出的研究结果均表明，与接受常规抗心力衰竭药物治疗的对照组相比，接受常规抗心力衰竭药物加白蛋白治疗的心衰患者治疗总有效率明显高于对照组。
4 未来展望
早有研究表明，年龄、血尿素氮、收缩压等是心力衰竭的预后变量，而低蛋白血症可能在以上这些通常的预后变量之外提供一个简单的预后生物标记。先前的回顾性研究已表明了低蛋白血症和心力衰竭具有临床联系，然而，我们需要前瞻性研究以描述血清白蛋白浓度与心力衰竭危险分级的相关性，以便在纠正急性和慢性心力衰竭患者的低蛋白血症时，进一步确定纠正低蛋白血症是否可以使心力衰竭患者获益，以及什么是最佳的治疗剂量、最佳的给药途径等等。
参考文献
[1] 黄大海，齐海梅.低蛋白血症与老年慢性心力衰竭患者预后的关系[J].内科急危重症杂志,2010年02期
[2] 孙志军，宫丹丹，郑黎强，赵晟.血清白蛋白水平变化与慢性充血性心力衰竭关系的研究[J].山西医药杂志,2009年05期
[3] 宋庆桥.缺血性心力衰竭阳虚患者临床特征初探[A].2011年中华中医药学会心病分会学术年会暨北京中医药学会心血管病专业委员会年会论文集[C],2011年
[4] 张鹏.冠心病慢性心力衰竭常见证候、证候要素分布规律的研究[D].北京中医药大学,2011年