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摘 要 目的：探讨剖宫产术后晚期产后出血的发病原因及治疗措施。方法：收治剖宫产术后晚期产后出血患者42例，回顾性分析临床资料。结果：本组发生子宫切口感染最多(25例)，12例因1次出血＞500ml而行剖腹探查术，9例行子宫切除术，3例行子宫切口裂开处清创缝合修补术；5例行髂内动脉栓塞治疗；8例子宫缩复差的给予缩宫素静滴；14例超声疑有宫内残留者在B超监测下行清宫术；3例为精神因素，自愈。结论：剖宫产术后晚期产后出血病因主要为子宫切口感染、子宫切口裂开、子宫复旧差、胎盘胎膜残留、盆腔炎症、精神因素。强调根据患者情况予以个体化治疗，可获得较好疗效。
关键词 剖宫产 晚期产后出血 子宫切口感染
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大面积出血［1］。随着剖宫产率的不断升高，其并发症剖宫产术后晚期产后出血也有所增加。2002年2月～2011年2月收治剖宫产术后晚期产后出血患者42例，回顾性分析诊断治疗情况，总结报告如下。
资料与方法
2002年2月～2011年2月收治行剖宫产术后24小时后出现阴道反复出血，其中1次出血量＞500ml的患者42例，年龄21～42岁，平均26.2岁。经产妇12例，二次剖宫产13例，初产妇30例。入选标准：剖宫产术后>24小时，反复出现阴道出血，部分1次出血量＞500ml。剖宫产性质：本组病例中择期剖宫产10例，急症剖宫产32例，其中包括胎膜早破8例，已临产24例，进人第二产程行剖宫产13例。剖宫产指征：头盆不称6例，胎儿窘迫、脐带绕颈9例，巨大儿7例，双胎2例，臀位2例过期妊娠、羊水过少3例，伴合并症或并发症(先兆子痈、先天性心脏病)4例，社会因素4例，外院转人、指征不详5例手术均为子宫下段弧形切口，手术均顺利，术后无发热，切口Ⅰ期愈合。发病情况：42例患者均有反复阴道出血，其中1次出血量>500ml，6例发生失血性休克，发生在剖宫产术后3周以内28例(66.7%)。来院时血常规检查血红蛋白60～85g/L，平均76.2g/L，中性粒细胞升高9例，体温>38.0℃ 12例。
结 果
B超检查、清宫术刮出物病检以及手术标本病理结果证实：发生晚期产后出血的原因依次为子宫切口感染、裂开及子宫复旧不良25例，胎盘蜕膜残留6例，子宫内膜炎6例，血凝块及破碎内膜组织2例及产妇精神因素3例。
所有病例均用宫缩剂、广谱有效抗生素、输血纠正贫血、改善全身状况等治疗。14例B超提示宫腔内有强回声，行诊刮术，刮出物病理检查示蜕膜残留6例，子宫内膜炎、坏死组织6例，血凝块及破碎内膜组织2例。25例B超提示子宫切口愈合不良、溃疡，有8例经足量广谱抗生素、止血药、宫缩剂等积极保守治疗后治愈，未行剖腹探查术。5例行髂内动脉栓塞治疗。手术治疗12例中有6例发生休克行子宫次全切除术，3例行子宫切口裂开处清创缝合修补术，另外3例经积极保守治疗无效行子宫切除术，术中发现宫内膜组织糟脆、肠线裸露、弥漫性出血不能控制而行全子宫切除，病理检查为宫内膜大量炎性细胞浸润并灶性坏死。3例因婆媳矛盾，术后1周内不明原因阴道大量出血，B超检查切口无异常，体温正常，经心理护理，加强宫缩，抗生素治疗后治愈。
讨 论
保守治疗对以下情况效果较好：①胎盘残留者，在静脉输液、备血、准备手术的条件下刮宫，可在B超监视下清除残留组织，但应避免搔刮下段切口处，以防子宫穿孔［2］，刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予缩宫剂及抗生素。②胎盘部位复旧不全者，出血系为阵发性，宫缩时少，子宫放松时多，这类出血往往对宫缩剂比较敏感，保守治疗效果满意。③疑子宫切口感染、裂开者，若一般情况好、阴道出血少，可用抗生素控制感染保守治疗。关于手术治疗：若多量阴道出血，疑子宫切口感染、裂开者经保守治疗后仍反复阴道流血再次发生大出血、失血性休克，在抗休克同时可行剖腹探查。如术中见切口周围组织坏死范围小、炎性反应轻且有生育要求者，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎而保留子宫；如组织坏死范围大、感染严重，酌情作子宫次全切除术或子宫全切除术。如术中发现下段切口较低或裂伤较低，炎症面积较大，应行全子宫切除术，以防术后宫颈残端愈合不良而再次发生致命性大出血［3］。
晚期产后出血是严重的产科并发症，在治疗剖宫产晚期产后出血42例后体会如下：①严格掌握剖宫产指征，应避免社会因素所致的无指征剖宫产。②对试产病例严密观察产程，尽早判断，防止产程过长，避免多次阴道及肛门检查。③有感染因素者术前应用抗生素，一般于术中断脐时常规给与抗生素静滴，手术时可选择腹膜外剖宫产，以免腹腔感染，或术中用甲硝唑200ml冲洗宫腔，可取得良好效果。④合理选择切口：应根据胎儿先露高低合理选择切口位置，一般宜在子宫体与子宫下段交界下方2cm左右，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂。⑤再次剖宫产时，因瘢痕组织挛缩、质地脆硬，失去弹性，容易造成切口向两侧血管区撕裂，缝合时易将回缩的血管遗漏，形成血肿；缝扎组织过多过密，均可造成局部缺血、坏死，引起伤口裂开出血。⑥仔细轻擦探查宫腔，仔细检查胎盘、胎膜完整性。术中胎盘娩出后应常规探查宫腔，以避免副胎盘的残留。⑦注意围手术期用药，防止产褥期感染。根据患者术前情况决定围手术期用药，对于试产失败的或产前就有感染因素存在的适当增加抗生素剂量。⑧病理性妊娠积极治疗妊娠并发症。⑨鼓励产妇尽早下床活动，有利于子宫复旧，促进宫腔积血排出。⑩术后提倡母乳喂养，利于子宫复旧。出院后电话定期随访，及时发现异常，及时治疗。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:217-219.
2 谭玉杰,海巨珺.剖宫产术后难治性晚期产后出血48例临床分析［J］.中国医学创新,2009,6(36):91-92.
3 沈玉姣.晚期产后出血1例诊治体会［J］.中国医学创新,2010,7(6):196.
关键词 剖宫产 晚期产后出血 子宫切口感染
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大面积出血［1］。随着剖宫产率的不断升高，其并发症剖宫产术后晚期产后出血也有所增加。2002年2月～2011年2月收治剖宫产术后晚期产后出血患者42例，回顾性分析诊断治疗情况，总结报告如下。
资料与方法
2002年2月～2011年2月收治行剖宫产术后24小时后出现阴道反复出血，其中1次出血量＞500ml的患者42例，年龄21～42岁，平均26.2岁。经产妇12例，二次剖宫产13例，初产妇30例。入选标准：剖宫产术后>24小时，反复出现阴道出血，部分1次出血量＞500ml。剖宫产性质：本组病例中择期剖宫产10例，急症剖宫产32例，其中包括胎膜早破8例，已临产24例，进人第二产程行剖宫产13例。剖宫产指征：头盆不称6例，胎儿窘迫、脐带绕颈9例，巨大儿7例，双胎2例，臀位2例过期妊娠、羊水过少3例，伴合并症或并发症(先兆子痈、先天性心脏病)4例，社会因素4例，外院转人、指征不详5例手术均为子宫下段弧形切口，手术均顺利，术后无发热，切口Ⅰ期愈合。发病情况：42例患者均有反复阴道出血，其中1次出血量>500ml，6例发生失血性休克，发生在剖宫产术后3周以内28例(66.7%)。来院时血常规检查血红蛋白60～85g/L，平均76.2g/L，中性粒细胞升高9例，体温>38.0℃ 12例。
结 果
B超检查、清宫术刮出物病检以及手术标本病理结果证实：发生晚期产后出血的原因依次为子宫切口感染、裂开及子宫复旧不良25例，胎盘蜕膜残留6例，子宫内膜炎6例，血凝块及破碎内膜组织2例及产妇精神因素3例。
所有病例均用宫缩剂、广谱有效抗生素、输血纠正贫血、改善全身状况等治疗。14例B超提示宫腔内有强回声，行诊刮术，刮出物病理检查示蜕膜残留6例，子宫内膜炎、坏死组织6例，血凝块及破碎内膜组织2例。25例B超提示子宫切口愈合不良、溃疡，有8例经足量广谱抗生素、止血药、宫缩剂等积极保守治疗后治愈，未行剖腹探查术。5例行髂内动脉栓塞治疗。手术治疗12例中有6例发生休克行子宫次全切除术，3例行子宫切口裂开处清创缝合修补术，另外3例经积极保守治疗无效行子宫切除术，术中发现宫内膜组织糟脆、肠线裸露、弥漫性出血不能控制而行全子宫切除，病理检查为宫内膜大量炎性细胞浸润并灶性坏死。3例因婆媳矛盾，术后1周内不明原因阴道大量出血，B超检查切口无异常，体温正常，经心理护理，加强宫缩，抗生素治疗后治愈。
讨 论
保守治疗对以下情况效果较好：①胎盘残留者，在静脉输液、备血、准备手术的条件下刮宫，可在B超监视下清除残留组织，但应避免搔刮下段切口处，以防子宫穿孔［2］，刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予缩宫剂及抗生素。②胎盘部位复旧不全者，出血系为阵发性，宫缩时少，子宫放松时多，这类出血往往对宫缩剂比较敏感，保守治疗效果满意。③疑子宫切口感染、裂开者，若一般情况好、阴道出血少，可用抗生素控制感染保守治疗。关于手术治疗：若多量阴道出血，疑子宫切口感染、裂开者经保守治疗后仍反复阴道流血再次发生大出血、失血性休克，在抗休克同时可行剖腹探查。如术中见切口周围组织坏死范围小、炎性反应轻且有生育要求者，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎而保留子宫；如组织坏死范围大、感染严重，酌情作子宫次全切除术或子宫全切除术。如术中发现下段切口较低或裂伤较低，炎症面积较大，应行全子宫切除术，以防术后宫颈残端愈合不良而再次发生致命性大出血［3］。
晚期产后出血是严重的产科并发症，在治疗剖宫产晚期产后出血42例后体会如下：①严格掌握剖宫产指征，应避免社会因素所致的无指征剖宫产。②对试产病例严密观察产程，尽早判断，防止产程过长，避免多次阴道及肛门检查。③有感染因素者术前应用抗生素，一般于术中断脐时常规给与抗生素静滴，手术时可选择腹膜外剖宫产，以免腹腔感染，或术中用甲硝唑200ml冲洗宫腔，可取得良好效果。④合理选择切口：应根据胎儿先露高低合理选择切口位置，一般宜在子宫体与子宫下段交界下方2cm左右，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂。⑤再次剖宫产时，因瘢痕组织挛缩、质地脆硬，失去弹性，容易造成切口向两侧血管区撕裂，缝合时易将回缩的血管遗漏，形成血肿；缝扎组织过多过密，均可造成局部缺血、坏死，引起伤口裂开出血。⑥仔细轻擦探查宫腔，仔细检查胎盘、胎膜完整性。术中胎盘娩出后应常规探查宫腔，以避免副胎盘的残留。⑦注意围手术期用药，防止产褥期感染。根据患者术前情况决定围手术期用药，对于试产失败的或产前就有感染因素存在的适当增加抗生素剂量。⑧病理性妊娠积极治疗妊娠并发症。⑨鼓励产妇尽早下床活动，有利于子宫复旧，促进宫腔积血排出。⑩术后提倡母乳喂养，利于子宫复旧。出院后电话定期随访，及时发现异常，及时治疗。
参考文献
1 乐杰.妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:217-219.
2 谭玉杰,海巨珺.剖宫产术后难治性晚期产后出血48例临床分析［J］.中国医学创新,2009,6(36):91-92.
3 沈玉姣.晚期产后出血1例诊治体会［J］.中国医学创新,2010,7(6):196.