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【摘 要】 锥形束CT三维成像根管系统及根尖周组织，在难治性根尖周病的诊断和治疗中起重要作用，成为口腔影像学检查的重要手段和方法，本文就锥形束CT在难治性根尖周病的诊断及治疗方面做一综述。
【关键词】 锥形束CT 难治性根尖周病 根管预备 根管充填
难治性根尖周病是指反复经过常规根管治疗，根尖周病变仍迁延不愈并可引起各种临床并发症，表现为复发性根尖周脓肿、根尖瘘管或伴有患牙疼痛等临床症状，导致进行性的骨质破坏，根尖周阴影持续存，牙槽骨吸收，甚至牙齿丧失。口腔颌面部锥形束CT（oral-maxilloficial cone beam computed tomography），又称锥形束容积体层成像技术或锥形束计算机断层扫描，简称CBCT，是20世纪90年代末发展起来的一种三维成像技术。CBCT的出现改变了传统口腔颌面放射学设备仅能提供二维图像的历史，具有高空间分辨率、相对较低的辐射剂量，且能从三维角度清晰显示复杂的口腔颌面部影像信息等优点而日益广泛的应用于口腔医学领域，如口腔种植学、口腔正畸学、牙体牙髓病学、牙周病学等。本文就CBCT在难治性根尖周病的诊断和治疗中的应用进行介绍。
1 概述
根管内的微生物感染是难治性根尖周炎的主要原因，难治性根尖周炎根尖周感染主要以专性厌氧菌感染为主的革兰阳性、革兰阴性、兼性厌氧菌的混合感染。细菌及其分泌的毒素、坏死牙髓组织分解代谢产物等由根管进入根尖周组织，导致根尖周组织骨质破坏吸收，根尖周炎症长期存在。如果通过彻底的根管治疗，将根管内的细菌及其感染物质完全去除，根管内进入根尖周组织的细菌数量大大降低，有利于根尖周骨质的恢复。但除了微生物感染外，复杂的根管解剖、遗漏根管、医源性因素形成的根管侧穿、牙根吸收等也是导致难治性根尖周炎的重要原因。CBCT三维显示根管形态及根尖周病变，明确难治性根尖周炎的诊断，可根据患牙诊断对根管进行彻底的清理及成形，去除根管内感染物质，促进根尖周病的愈合。
2 难治性根尖周病的诊断
根尖周炎是牙髓系统感染后出现的重要疾病，根管的数目和形态是进行根管治疗前首先应该预测的内容，根管狭窄弯曲或数目不清，侧枝根管、根尖分歧等疑难病例一直是临床诊断和治疗的难点，常规根管治疗极易遗漏根管，难以对根管进行完善的预备、清理和充填，多次根管治疗仍失败，形成难治性根尖周病。X影像表现是临床诊断的主要依据，根尖片、咬合翼片、曲面断层片等X线检查较为常用，但在反映牙齿及根尖周骨质三维解剖结构时，由于受到二维影像重叠影响，无法精确显示解剖信息，导致根管遗漏、对复杂的根管无法彻底清理、形成医源性的难治性根尖周病等，因此提高难治性牙髓根尖周病治疗成功率和远期疗效，是口腔临床专业医师面临的突出问题，是牙体牙髓专科医生面临的首要任务。
CBCT采用锥形X线束和面状探测器，围绕患区旋转360度进行扫描，获得容积数据，三维显示图像信息，反映结构的真实大小，同时可进行重组曲面全景片、头颅正侧位片等，较传统螺旋CT具有更高的空间分辨率，与X线相比能消除解剖组织重叠对成像的影像，可用于观察根尖周骨小梁结构、根管系统的复杂解剖，在三维方向上了解根管的走形。CBCT重建根管三维立体结构，直观显示根管形态并确定根管不规则区，在根管形态学定性研究领域，已被成功应用于上颌磨牙近颊根第二根管和下颌磨牙C形根管等复杂根管系统的研究。Zhang等将CBCT应用于中国人上下颌恒磨牙根管形态和数目的调查研究中发现，CBCT在观测下颌磨牙C形根管和远中舌根及上颌磨牙近中颊根的根管系统方面有重要意义。CBCT在复杂变异根管的发现和定位中发挥重要作用，随着CBCT的应用，上下颌牙齿的牙根解剖结构及根管的形态、数目和走向从不同角度和平面清晰显示，可进行复杂根管系统及根尖周病变的定位和三维成像，探讨复杂的根管系统，为临床难治性根尖周病的诊治提供清晰影像学
基础。
3 难治性根尖周病的治疗
根管预备是难治性根尖周病治疗的重要步骤之一，根管预备的目的不仅要彻底去除根管内感染物质，而且要求预备后的根管保持原有的根管走向及形态。不规范的根管预备技术，如常规根管预备器械超出根尖孔或将根管内感染物推出根尖孔，尤其是弯曲根管，发生根管侧穿、器械分离或超出根尖孔造成牙根与牙周膜的异常通道等情况，均可引发或加重根尖周组织炎症。 CBCT在根管预备前对根管系统成像，获得根管走形外，在根管预备过程中CBCT可用于测量预备前后根管壁的厚度和根管中心位置点的变化。根管充填后的效果可以通过患者临床症状是否减轻消失、根尖影像表现的范围是否缩小或完全愈合进行客观的评价，根管充填后常规拍摄根尖X线片以确定根管充填材料的恰填、欠填或超填，CBCT三维成像根尖周组织，精确测定根管充填材料与根尖孔的距离，对根管治疗的预后有更客观、更精确的测定，其敏感性和准确性皆高于根尖X线片[1]。Fernández[2]等[对208个根管治疗后的根管，分别用普通X线片、数字根尖X线片和CBCT检测根管充填质量，随访5年，结果三者分别显示根管治疗成功率为94.3%、92.3%和81.3%，CBCT在显示根管充填材料密度方面的敏感性高于X线检查。
CBCT在难治性根尖周病的诊治中可用于根管治疗术前诊断、术中检测及术后评价，对复杂的根管系统三维成像，清晰显示存在的变异和病变，提高根管治疗效果和患牙保存率，但不能作为牙髓治疗前的常规检查，也不能用于常规根管治疗的预后评价。
参考文献
[1]Liang YH1， Li G， Wesselink PR， Wu MK. Endodontic outcome predictors identified with periapical radiographs and cone-beam computed tomography scans. J Endod. 2011，37（3）：326-31.
[2]Fernández R， Cadavid D， Zapata SM， et al. Impact of three radiographic methods in the outcome of nonsurgical endodontic treatment： a five-year follow-up. J Endod. 2013，39（9）：1097-1103
【关键词】 锥形束CT 难治性根尖周病 根管预备 根管充填
难治性根尖周病是指反复经过常规根管治疗，根尖周病变仍迁延不愈并可引起各种临床并发症，表现为复发性根尖周脓肿、根尖瘘管或伴有患牙疼痛等临床症状，导致进行性的骨质破坏，根尖周阴影持续存，牙槽骨吸收，甚至牙齿丧失。口腔颌面部锥形束CT（oral-maxilloficial cone beam computed tomography），又称锥形束容积体层成像技术或锥形束计算机断层扫描，简称CBCT，是20世纪90年代末发展起来的一种三维成像技术。CBCT的出现改变了传统口腔颌面放射学设备仅能提供二维图像的历史，具有高空间分辨率、相对较低的辐射剂量，且能从三维角度清晰显示复杂的口腔颌面部影像信息等优点而日益广泛的应用于口腔医学领域，如口腔种植学、口腔正畸学、牙体牙髓病学、牙周病学等。本文就CBCT在难治性根尖周病的诊断和治疗中的应用进行介绍。
1 概述
根管内的微生物感染是难治性根尖周炎的主要原因，难治性根尖周炎根尖周感染主要以专性厌氧菌感染为主的革兰阳性、革兰阴性、兼性厌氧菌的混合感染。细菌及其分泌的毒素、坏死牙髓组织分解代谢产物等由根管进入根尖周组织，导致根尖周组织骨质破坏吸收，根尖周炎症长期存在。如果通过彻底的根管治疗，将根管内的细菌及其感染物质完全去除，根管内进入根尖周组织的细菌数量大大降低，有利于根尖周骨质的恢复。但除了微生物感染外，复杂的根管解剖、遗漏根管、医源性因素形成的根管侧穿、牙根吸收等也是导致难治性根尖周炎的重要原因。CBCT三维显示根管形态及根尖周病变，明确难治性根尖周炎的诊断，可根据患牙诊断对根管进行彻底的清理及成形，去除根管内感染物质，促进根尖周病的愈合。
2 难治性根尖周病的诊断
根尖周炎是牙髓系统感染后出现的重要疾病，根管的数目和形态是进行根管治疗前首先应该预测的内容，根管狭窄弯曲或数目不清，侧枝根管、根尖分歧等疑难病例一直是临床诊断和治疗的难点，常规根管治疗极易遗漏根管，难以对根管进行完善的预备、清理和充填，多次根管治疗仍失败，形成难治性根尖周病。X影像表现是临床诊断的主要依据，根尖片、咬合翼片、曲面断层片等X线检查较为常用，但在反映牙齿及根尖周骨质三维解剖结构时，由于受到二维影像重叠影响，无法精确显示解剖信息，导致根管遗漏、对复杂的根管无法彻底清理、形成医源性的难治性根尖周病等，因此提高难治性牙髓根尖周病治疗成功率和远期疗效，是口腔临床专业医师面临的突出问题，是牙体牙髓专科医生面临的首要任务。
CBCT采用锥形X线束和面状探测器，围绕患区旋转360度进行扫描，获得容积数据，三维显示图像信息，反映结构的真实大小，同时可进行重组曲面全景片、头颅正侧位片等，较传统螺旋CT具有更高的空间分辨率，与X线相比能消除解剖组织重叠对成像的影像，可用于观察根尖周骨小梁结构、根管系统的复杂解剖，在三维方向上了解根管的走形。CBCT重建根管三维立体结构，直观显示根管形态并确定根管不规则区，在根管形态学定性研究领域，已被成功应用于上颌磨牙近颊根第二根管和下颌磨牙C形根管等复杂根管系统的研究。Zhang等将CBCT应用于中国人上下颌恒磨牙根管形态和数目的调查研究中发现，CBCT在观测下颌磨牙C形根管和远中舌根及上颌磨牙近中颊根的根管系统方面有重要意义。CBCT在复杂变异根管的发现和定位中发挥重要作用，随着CBCT的应用，上下颌牙齿的牙根解剖结构及根管的形态、数目和走向从不同角度和平面清晰显示，可进行复杂根管系统及根尖周病变的定位和三维成像，探讨复杂的根管系统，为临床难治性根尖周病的诊治提供清晰影像学
基础。
3 难治性根尖周病的治疗
根管预备是难治性根尖周病治疗的重要步骤之一，根管预备的目的不仅要彻底去除根管内感染物质，而且要求预备后的根管保持原有的根管走向及形态。不规范的根管预备技术，如常规根管预备器械超出根尖孔或将根管内感染物推出根尖孔，尤其是弯曲根管，发生根管侧穿、器械分离或超出根尖孔造成牙根与牙周膜的异常通道等情况，均可引发或加重根尖周组织炎症。 CBCT在根管预备前对根管系统成像，获得根管走形外，在根管预备过程中CBCT可用于测量预备前后根管壁的厚度和根管中心位置点的变化。根管充填后的效果可以通过患者临床症状是否减轻消失、根尖影像表现的范围是否缩小或完全愈合进行客观的评价，根管充填后常规拍摄根尖X线片以确定根管充填材料的恰填、欠填或超填，CBCT三维成像根尖周组织，精确测定根管充填材料与根尖孔的距离，对根管治疗的预后有更客观、更精确的测定，其敏感性和准确性皆高于根尖X线片[1]。Fernández[2]等[对208个根管治疗后的根管，分别用普通X线片、数字根尖X线片和CBCT检测根管充填质量，随访5年，结果三者分别显示根管治疗成功率为94.3%、92.3%和81.3%，CBCT在显示根管充填材料密度方面的敏感性高于X线检查。
CBCT在难治性根尖周病的诊治中可用于根管治疗术前诊断、术中检测及术后评价，对复杂的根管系统三维成像，清晰显示存在的变异和病变，提高根管治疗效果和患牙保存率，但不能作为牙髓治疗前的常规检查，也不能用于常规根管治疗的预后评价。
参考文献
[1]Liang YH1， Li G， Wesselink PR， Wu MK. Endodontic outcome predictors identified with periapical radiographs and cone-beam computed tomography scans. J Endod. 2011，37（3）：326-31.
[2]Fernández R， Cadavid D， Zapata SM， et al. Impact of three radiographic methods in the outcome of nonsurgical endodontic treatment： a five-year follow-up. J Endod. 2013，39（9）：1097-1103