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心包穿刺是心包积液常用的诊断和治疗方法，反复心包穿刺易引起多种并发症。我科自2006年以来应用中心静脉导管对6例各类心脏术后引起心包积液患者进行心包穿刺置管引流，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
6例患者均为我科行心脏术后再次住院患者，男3例，女3例；年龄14～35岁，平均24.5岁。临床诊断VSD修补术后1例，MVR术后3例，右室双出口矫治术后2例。6例患者均经B超确诊，液体深度均>7 mm。患者均有不同程度的心包填塞症状和体征，如呼吸困难、不能平卧、颈静脉怒张、心界扩大、肝肿大等。
1.2相关注意点及穿刺步骤
1.2.1所有患者术前均查血常规，出、凝血时间，行B超定位，向患者解释穿刺的必要性、步骤及注意事项，以减轻和缓解患者的紧张。穿刺点多选在剑突下，可避免出现气胸、血胸和积液漏入胸腔，个别在锁骨中线第五肋间，穿刺过程中均进行心电监测。
1.2.2具体操作步骤为：患者取半卧位，穿刺点选择在剑突与左肋缘交界点下2 cm，常规消毒穿刺野，铺无菌洞巾，2%利多卡因3-5 ml行局麻，取中心静脉穿刺管盒中的硬质穿刺针进行心包穿刺，穿刺针与胸壁成15～30度角，进针过程中穿刺针呈负压，进针缓慢，有突破感后会有血性液体流出，观察是不凝血后沿针侧孔植入导丝，深度稍超过穿刺针5～10 mm，撤除硬质穿刺针，沿导丝植入扩张器进行局部扩张，深度同硬质穿刺针的深度，拔除扩张器，沿导丝植入CVP管，其深度为硬质穿刺针的深度，再加上2～2.5 cm，撤除导丝，外固定CVP管，并接引流袋。
1.2.36例患者在操作过程中除心率增快外无其他不适，心电监测无明显ST段、T波的改变。引流过程中严格控制单位时间内流速，在前2 h液体量控制在200 ml，
24 h内不超过1 000 ml，以防止低血压晕厥、休克或心跳骤停。留管时间根据引流出液体量的多少和治疗措施的不同而定。
1.3结果
操作成功6例，技术成功率100%。6例患者均预防应用了抗生素，未发生皮肤及血源性感染，未出现气胸、心脏误伤、出血等并发症。一般第1次抽吸后心包填塞症状明显好转，保留导管最短2d，最长4d。
2.讨论
2.1心包由壁层和脏层组成，两者之间为心包腔，呈封闭囊状袋。心包腔内含少量液体，约30 ml，起润滑作用。心包腔内液体超过100 ml时称为心包积液，常有病毒感染、肿瘤、结核、尿毒症性及心肌梗死等原因引起，超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠，可进行定位，找出最佳穿刺点，并具有无创性和反复性，可测定液体量的多少。
2.2中心静脉导管心包留置优点
心包积液的出现，常影响患者的生活质量和生存期。在以往的治疗中，常采用单针进行穿刺，每次抽出液体量有限制，重复操作，患者痛苦大不宜耐受，并且反复穿刺具有一定的危险性，有11.4%～20.0%的致命性并發症[1]，易出现心脏损伤、引流不彻底。而中心静脉导管以前主要被用在测定心血管患者的中心静脉压[2]，以及通过静脉给药，并可进行保留，可多次重复给药，减少重复操作，减少患者的痛苦。中心静脉导管管细、软，对心肌无刺激。我们利用这些优点进行心包穿刺，收到良好效果。用其自带夹进行夹管进行观察，在治疗过程中，注意无菌操作，每天更换无菌敷料。导管头部呈多孔状，不易发生阻塞现象[3]。
2.3中心静脉导管心包留置的缺点
心包腔内置管使心包与外界相通，人为造成一个开放通道，增加了感染机会，故留置导管时间不易过长，以防导管折断，造成异物残留。最佳留置期限，仍需进行一定的临床实践后定论。导管阻塞，特别是血性心包积液，要注意导管内肝素化，如果抽吸不畅，可以用少量盐水冲洗，但不可强求冲开，阻塞后可更换导管。过去有人提出导管在心包腔内留置时间不易超过72 h，因有感染的危险[3]
采用中心静脉导管进行心包引流，如果引流量大要注意电解质及血浆蛋白的变化，及时给予补充。综上所述，中心静脉导管心包腔留置在治疗心包填塞及中大量心包积液，是一种安全、可靠、简便、经济、有效的治疗方法。
参考文献
[1]李月川，周静敏，张金铭，等.经皮置管对恶性心包积液的诊断和治疗.中华肿瘤杂志，2000，22：6769.
[2]李武平，熊文渊，陈念梅，等.静脉置管技术临床应用的效果.第四军医大学学报，2000，21：645.
[3]Ziskind AA，Pearce AC，Lemmon CC，et al.Percutaneous balloon perocardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions：description of technique and report of the first 50 cases.J Am coll Cardiol，1993，21（2）：1
作者单位：430022 武汉市 武汉亚洲心脏病医院心外科，鄂小军，女，本科，主管护师。
1.资料与方法
1.1一般资料
6例患者均为我科行心脏术后再次住院患者，男3例，女3例；年龄14～35岁，平均24.5岁。临床诊断VSD修补术后1例，MVR术后3例，右室双出口矫治术后2例。6例患者均经B超确诊，液体深度均>7 mm。患者均有不同程度的心包填塞症状和体征，如呼吸困难、不能平卧、颈静脉怒张、心界扩大、肝肿大等。
1.2相关注意点及穿刺步骤
1.2.1所有患者术前均查血常规，出、凝血时间，行B超定位，向患者解释穿刺的必要性、步骤及注意事项，以减轻和缓解患者的紧张。穿刺点多选在剑突下，可避免出现气胸、血胸和积液漏入胸腔，个别在锁骨中线第五肋间，穿刺过程中均进行心电监测。
1.2.2具体操作步骤为：患者取半卧位，穿刺点选择在剑突与左肋缘交界点下2 cm，常规消毒穿刺野，铺无菌洞巾，2%利多卡因3-5 ml行局麻，取中心静脉穿刺管盒中的硬质穿刺针进行心包穿刺，穿刺针与胸壁成15～30度角，进针过程中穿刺针呈负压，进针缓慢，有突破感后会有血性液体流出，观察是不凝血后沿针侧孔植入导丝，深度稍超过穿刺针5～10 mm，撤除硬质穿刺针，沿导丝植入扩张器进行局部扩张，深度同硬质穿刺针的深度，拔除扩张器，沿导丝植入CVP管，其深度为硬质穿刺针的深度，再加上2～2.5 cm，撤除导丝，外固定CVP管，并接引流袋。
1.2.36例患者在操作过程中除心率增快外无其他不适，心电监测无明显ST段、T波的改变。引流过程中严格控制单位时间内流速，在前2 h液体量控制在200 ml，
24 h内不超过1 000 ml，以防止低血压晕厥、休克或心跳骤停。留管时间根据引流出液体量的多少和治疗措施的不同而定。
1.3结果
操作成功6例，技术成功率100%。6例患者均预防应用了抗生素，未发生皮肤及血源性感染，未出现气胸、心脏误伤、出血等并发症。一般第1次抽吸后心包填塞症状明显好转，保留导管最短2d，最长4d。
2.讨论
2.1心包由壁层和脏层组成，两者之间为心包腔，呈封闭囊状袋。心包腔内含少量液体，约30 ml，起润滑作用。心包腔内液体超过100 ml时称为心包积液，常有病毒感染、肿瘤、结核、尿毒症性及心肌梗死等原因引起，超声心动图对诊断心包积液简单易行，迅速可靠，可进行定位，找出最佳穿刺点，并具有无创性和反复性，可测定液体量的多少。
2.2中心静脉导管心包留置优点
心包积液的出现，常影响患者的生活质量和生存期。在以往的治疗中，常采用单针进行穿刺，每次抽出液体量有限制，重复操作，患者痛苦大不宜耐受，并且反复穿刺具有一定的危险性，有11.4%～20.0%的致命性并發症[1]，易出现心脏损伤、引流不彻底。而中心静脉导管以前主要被用在测定心血管患者的中心静脉压[2]，以及通过静脉给药，并可进行保留，可多次重复给药，减少重复操作，减少患者的痛苦。中心静脉导管管细、软，对心肌无刺激。我们利用这些优点进行心包穿刺，收到良好效果。用其自带夹进行夹管进行观察，在治疗过程中，注意无菌操作，每天更换无菌敷料。导管头部呈多孔状，不易发生阻塞现象[3]。
2.3中心静脉导管心包留置的缺点
心包腔内置管使心包与外界相通，人为造成一个开放通道，增加了感染机会，故留置导管时间不易过长，以防导管折断，造成异物残留。最佳留置期限，仍需进行一定的临床实践后定论。导管阻塞，特别是血性心包积液，要注意导管内肝素化，如果抽吸不畅，可以用少量盐水冲洗，但不可强求冲开，阻塞后可更换导管。过去有人提出导管在心包腔内留置时间不易超过72 h，因有感染的危险[3]
采用中心静脉导管进行心包引流，如果引流量大要注意电解质及血浆蛋白的变化，及时给予补充。综上所述，中心静脉导管心包腔留置在治疗心包填塞及中大量心包积液，是一种安全、可靠、简便、经济、有效的治疗方法。
参考文献
[1]李月川，周静敏，张金铭，等.经皮置管对恶性心包积液的诊断和治疗.中华肿瘤杂志，2000，22：6769.
[2]李武平，熊文渊，陈念梅，等.静脉置管技术临床应用的效果.第四军医大学学报，2000，21：645.
[3]Ziskind AA，Pearce AC，Lemmon CC，et al.Percutaneous balloon perocardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions：description of technique and report of the first 50 cases.J Am coll Cardiol，1993，21（2）：1
作者单位：430022 武汉市 武汉亚洲心脏病医院心外科，鄂小军，女，本科，主管护师。