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摘要：随着医疗卫生体制改革的不断深化，公立医院面临着财政补助不断削减及市场竞争日益激烈，医院预算管理关系到经营目标的实现，同时也反映出医院的经营管理水平。文章指出公立医院预算管理普遍存在预算内容不全面、执行率低、考核体系不健全等问题，分析影响医院预算实施的因素并结合公立医院行业特点，提出了完善医院预算管理的建议，借此提升医院管理水平，促进公立医院事业长远发展。
关键词：公立医院；预算管理；绩效评估
公立医院是不以营利为目的的公益性事业单位，应按照国家有关规定及医院事业发展计划和任务，将医院人力、财力、物力和日常运营的活动情况作为预算编制基础，对医院未来的规模结构、运营业务、财务收支进行预测并编制预算，所有收支均纳入预算管理。也就是说，预算管理是医院一切经济活动的基础和前提，由始至终贯穿于医院各项工作和计划中。2012年卫生部会同财政部颁布了《医院财务制度》，2015年1月1日正式实施的《中华人民共和国预算法》对公立医院全面预算管理提出明确要求。随着医改工作的深化以及民营医院逐渐在市场竞争中崭露头角，多元化办医格局已逐步形成。本文拟从全面预算管理计划、控制、评价方面对公立医院预算管理现状及存在问题进行分析探讨，通过建立科学规范的预算管理体系，实现公立医院资源优化配置，提高市场竞争力，促进卫生事业可持续发展。
一、公立医院预算管理的现状及问题分析
（一）公立医院预算管理特点
公立医院部门预算是财政预算的组成部分，财政对公立医院补助政策是通过对预算管理方法实现的，反映了公立医院和公共财政的关系，满足主管部门和财政部门的需要。公立医院可以理解成普遍意义的国营医院，因此公益性和服务性是公立医院的特征，其运行模式参照事业单位，预算管理与普通企业相比，预算目的、预算指导方法、预算管理侧重点的不同。公立医院预算目的是实现单位的事业发展计划和完成上级下达的工作任务，以此获得社会效益，其次是经济效益，在保障人民群众医疗保障需求，解决民生问题——改善“看病难、看病贵”现状的前提下，实现医院战略目标。
（二）公立医院预算管理的現状及问题分析
公立医院作为非营利性医疗机构，经营管理存在着计划经济烙印，各项业务及日常收支都是在政府指导下进行，不存在所谓的经营风险，更谈不上破产倒闭。这种特质导致公立医院管理层对预算管理不够重视，只是当作财务部门的例行性工作来看待。大部分公立医院预算管理存在内容不全面、执行率低、调整随意、预算编制权责不清、考核不完善等问题，具体表现在以下几个方面。
1. 预算编制内容不完整
在预算编制过程中，公立医院往往以上年相关数据为基数来做预算，忽略政策因素、市场因素等。预算管理只是财务部门控制支出的手段，没有发挥对医院资源整合的功能。医院其他职能部门预算编制的参与度低，业务部门的项目预算通常只有简单的项目名称及金额，没有进行充分论证和执行进度规划，仅将预算编制作为申报经费的手段。医院各部室对于支出预算的概念理解不全面，粗略地将其等同于计划。
2. 预算编制权责不清
公立医院业务部门普遍没有意识到自己是编制预算及预算执行的责任部门，广大职工缺乏参与意识，甚至连医院的管理层也没有认识到预算管理是医院全局性管理行为。这种错误的认识导致预算的编制和执行只有财务部门是主动参与并且意识到这是自己的工作职责，其他部门均是在需要开支时才与财务部门沟通，随意改变用途、有章不循等方面的情况时有发生。财务部门人员由于对业务部门特别是医疗卫生这种专业性很强的业务知识掌握不全，所以由财务部门负责业务部门预算编制容易出现预算不精确、不到位的情况。
3. 预算执行率低
公立医院的预算执行率低，随意性大。由于预算编制内容的不全面，对政策因素、市场因素分析不足，以及编制过程中业务部门的参与度不高，导致业务部门对预算认同感不足，预算编制与实际执行发生偏差，甚至认为预算做了，没有执行是为医院省钱，或是认为只要有经费就可以随意根据需求直接变更使用范围，没有意识到预算的严肃性。特别是固定资产购置，往往出现业务部门拟执行预算时才发现原预算采购的设备型号已过时或是与之匹配的政府规定的医疗服务项目已变化，而医院管理层出于社会效益及经济效益的双重考虑只能同意业务部门调整预算，从而影响预算的权威性和严肃性。
4. 缺乏严格的监督考核环节以及绩效管理机制
目前，很多公立医院仍未建立起一个严密的预算管理流程，缺乏对预算运行进行监控，对预算结果进行分析和考评并与绩效管理挂钩的机制。公立医院预算考核评价指标常用单一的财务指标为标准，忽略了公立医院行业特点中的非财务指标评价，如：群众满意度、患者次均费用情况、学习与成长能力评价、科研能力和拓展等，并且预算考核结果没有与各部室以及职工的绩效考核挂钩，缺少必要的奖惩制度，导致预算执行没有医院全员参与的积极性与主动性。
二、影响公立医院预算管理的因素分析
（一）制度环境
事业单位特性让公立医院制定发展计划时不以经济效益为首要目标，而且硬件配置如大楼建设、大型医疗设备配置等方面有较充裕的资金保障。目前国内优质的医疗资源绝大部分集中在公立医院。然而，也因为公立医院的性质导致从管理层到普通职工预算管理的意识薄弱，预算管理停留在收支表面，没有与医院的各部门业务紧密联系，常出现预算不全面、项目预算不精准、医用设备闲置等问题，既造成预算执行偏差，又导致资源的浪费。
（二）人员水平
财务部门人员直接编制医院的预算方案，虽然从编制角度来看，财务人员的立场更中立，更能站在全局的高度来进行测算，然而财务人员对具体业务的了解存在专业知识不足的“硬伤”，很难将业务科室预算做精确。业务部门如没有参与预算编制和实行部门负责制，在出现预算执行偏差或调整事项时，他们从自身利益出发，通常会以“事前不知情”等借口来推卸责任。 （三）绩效评价管理水平
绩效考核体系的不完善以及没有很好地和奖惩挂钩，在有些管理人员看来利于工作的和谐开展，不会在分配绩效奖励金时“急红了眼”。然而，没有一套科学合理的考核评价指标，预算管理的考核评估便流于形式，不利于医院经营管理效率提升，没有与奖惩挂钩会挫伤积极参与预算管理的部门和职工的积极性，无法激发全体职工按既定方针完成预算任务的热情。
三、改善公立医院预算管理的对策
（一）提高全面预算认识，细化预算编制内容
2012年出台的《医院财务制度》对全面预算管理提出明确的要求，应将医院全部经营管理活动纳入到全面、全程、全院的统筹安排中。据此医院管理层应对全面预算加强重视，促进全体职工对预算管理的广泛参与，而非只有纯粹的财务行为。业务部门编制预算时，首先应根据业务发展计划来编制下一年度预算数据，其次，由于医院的经营活动主要由患者需求推动，因此要进行外部环境分析，两者结合编制部门预算。以2016年1月1日开始全面放开的“二孩”政策为例，该项政策因素对于公立医院的孕前优生、产前诊断、产科床位、儿童保健以及经济发达地区产后康复保健的诊疗服务需求剧增。相关业务部门应据此政策因素科学分析、合理估算由此给医院收支预算带来的影响，以提高服务能力，满足群众的刚性需求。在项目预算方面，各业务部室、职能部门应出具项目可行性分析报告，固定资产购置必须评估就诊人群、就诊人数、回收周期等，对设备的适宜性、经济性进行论证，最终通过审批的项目由医院统一纳入“项目库”进行管理。
（二）健全预算管理组织体系，规范预算编制流程
1. 医院预算管理涉及医院运营的各个流程，融入日常工作，没有完善的组织结构，预算管理工作难以完成。结合医院各科室业务情况及基本机构设置，预算管理组织体系设置如表1所示。
2. 预算编制流程应是按照医院预算管理的组织架构采取上下结合、分级编制的方式，逐级汇总至预算管理办公室。由财务部门集中审查后，提出科学详细的综合平衡建议，上报预算管理委员会审议。预算管理委员会对预算方案提出翔实、中立的调整意见，最终，财务部门将反复修正后通过审议的预算方案上报医院上级主管部门审批。
（三）加强预算执行监督力度
预算目标的实现建立在预算执行的基础上，再好的预算方案，没有得到执行就形同虚设。预算经批准下达后，由预算管理办公室将预算目标分解到各科室，将之纳入科室年度目标责任书，与科室绩效挂钩，促使各科室自发地参与到预算执行监督工作中。预算管理办公室定期对执行情况进行通报，例如：上半年按季通报、下半年按月通报，通过事中定期监控来及时分析差异，纠正偏差，促使各科室预算目标的实现。在预算执行过程中，坚持“无预算、不开支”的原则，遇不可控因素导致预算调整，应按预算申报的流程操作，增强预算约束力。
（四）完善预算管理绩效考评体系
公立医院的性质决定考评体系的建立应与政府的医疗绩效考评体系一致，指标内容要加强非财务指标，如：患者满意度、患者负担、服务效率与质量等，体现公益性。医院应对考核结果充分运用，力求公正合理。预算管理办公室将预算管理委员会审议通过的评价报告交予责任科室分析原因、明确责任，兑现奖惩。各科室根据评价报告完善科室预算管理，为下一年度的预算工作积累经验。此举既增强业务部门的预算执行能力又提高了职能部门的预算管理水平，形成一个良性循环。
四、結语
总之，公立医院的预算管理尚处于不断摸索完善的阶段，是一个长期、动态的系统工程。目前医院存在着预算管理意识有待加强，制度还需健全，考评体系还需完善等方面的问题。因此公立医院预算管理应是方案编制、执行、监督三位一体的模式，完善预算管理事前、事中、事后的各个工作环节。作为政府的一个重要公益性事业单位，在市场竞争日趋严峻的形势下，强化医院预算管理是自身发展的实际需求，是提高市场竞争力的重要保障，是完成政府下达的公益目标的有力支撑，只有建立健全医院预算管理体系，方能为医院的长远发展打下坚实的基础。
参考文献：
[1]黄坚，刘伟.公立医院全面预算管理的意义和目的[J].现代医院，2016（09）.
[2]王秀芬.公立医院全面预算管理考评体系建设之我见[J].人力资源管理，2017（11）.
[3]徐娴.公立医院全面预算管理体系构建的探索[J].江苏卫生事业管理，2017（01）.
[4]梁新佳，陆岩.公立医院预算管理制度的不足与改进[J].中国医院，2016（12）.
[5]范白春.医院预算管理中内部会计控制制度的设计及应用[J].世界最新医学信息文摘，2017（01）.
（作者单位：厦门市思明区妇幼保健院）
关键词：公立医院；预算管理；绩效评估
公立医院是不以营利为目的的公益性事业单位，应按照国家有关规定及医院事业发展计划和任务，将医院人力、财力、物力和日常运营的活动情况作为预算编制基础，对医院未来的规模结构、运营业务、财务收支进行预测并编制预算，所有收支均纳入预算管理。也就是说，预算管理是医院一切经济活动的基础和前提，由始至终贯穿于医院各项工作和计划中。2012年卫生部会同财政部颁布了《医院财务制度》，2015年1月1日正式实施的《中华人民共和国预算法》对公立医院全面预算管理提出明确要求。随着医改工作的深化以及民营医院逐渐在市场竞争中崭露头角，多元化办医格局已逐步形成。本文拟从全面预算管理计划、控制、评价方面对公立医院预算管理现状及存在问题进行分析探讨，通过建立科学规范的预算管理体系，实现公立医院资源优化配置，提高市场竞争力，促进卫生事业可持续发展。
一、公立医院预算管理的现状及问题分析
（一）公立医院预算管理特点
公立医院部门预算是财政预算的组成部分，财政对公立医院补助政策是通过对预算管理方法实现的，反映了公立医院和公共财政的关系，满足主管部门和财政部门的需要。公立医院可以理解成普遍意义的国营医院，因此公益性和服务性是公立医院的特征，其运行模式参照事业单位，预算管理与普通企业相比，预算目的、预算指导方法、预算管理侧重点的不同。公立医院预算目的是实现单位的事业发展计划和完成上级下达的工作任务，以此获得社会效益，其次是经济效益，在保障人民群众医疗保障需求，解决民生问题——改善“看病难、看病贵”现状的前提下，实现医院战略目标。
（二）公立医院预算管理的現状及问题分析
公立医院作为非营利性医疗机构，经营管理存在着计划经济烙印，各项业务及日常收支都是在政府指导下进行，不存在所谓的经营风险，更谈不上破产倒闭。这种特质导致公立医院管理层对预算管理不够重视，只是当作财务部门的例行性工作来看待。大部分公立医院预算管理存在内容不全面、执行率低、调整随意、预算编制权责不清、考核不完善等问题，具体表现在以下几个方面。
1. 预算编制内容不完整
在预算编制过程中，公立医院往往以上年相关数据为基数来做预算，忽略政策因素、市场因素等。预算管理只是财务部门控制支出的手段，没有发挥对医院资源整合的功能。医院其他职能部门预算编制的参与度低，业务部门的项目预算通常只有简单的项目名称及金额，没有进行充分论证和执行进度规划，仅将预算编制作为申报经费的手段。医院各部室对于支出预算的概念理解不全面，粗略地将其等同于计划。
2. 预算编制权责不清
公立医院业务部门普遍没有意识到自己是编制预算及预算执行的责任部门，广大职工缺乏参与意识，甚至连医院的管理层也没有认识到预算管理是医院全局性管理行为。这种错误的认识导致预算的编制和执行只有财务部门是主动参与并且意识到这是自己的工作职责，其他部门均是在需要开支时才与财务部门沟通，随意改变用途、有章不循等方面的情况时有发生。财务部门人员由于对业务部门特别是医疗卫生这种专业性很强的业务知识掌握不全，所以由财务部门负责业务部门预算编制容易出现预算不精确、不到位的情况。
3. 预算执行率低
公立医院的预算执行率低，随意性大。由于预算编制内容的不全面，对政策因素、市场因素分析不足，以及编制过程中业务部门的参与度不高，导致业务部门对预算认同感不足，预算编制与实际执行发生偏差，甚至认为预算做了，没有执行是为医院省钱，或是认为只要有经费就可以随意根据需求直接变更使用范围，没有意识到预算的严肃性。特别是固定资产购置，往往出现业务部门拟执行预算时才发现原预算采购的设备型号已过时或是与之匹配的政府规定的医疗服务项目已变化，而医院管理层出于社会效益及经济效益的双重考虑只能同意业务部门调整预算，从而影响预算的权威性和严肃性。
4. 缺乏严格的监督考核环节以及绩效管理机制
目前，很多公立医院仍未建立起一个严密的预算管理流程，缺乏对预算运行进行监控，对预算结果进行分析和考评并与绩效管理挂钩的机制。公立医院预算考核评价指标常用单一的财务指标为标准，忽略了公立医院行业特点中的非财务指标评价，如：群众满意度、患者次均费用情况、学习与成长能力评价、科研能力和拓展等，并且预算考核结果没有与各部室以及职工的绩效考核挂钩，缺少必要的奖惩制度，导致预算执行没有医院全员参与的积极性与主动性。
二、影响公立医院预算管理的因素分析
（一）制度环境
事业单位特性让公立医院制定发展计划时不以经济效益为首要目标，而且硬件配置如大楼建设、大型医疗设备配置等方面有较充裕的资金保障。目前国内优质的医疗资源绝大部分集中在公立医院。然而，也因为公立医院的性质导致从管理层到普通职工预算管理的意识薄弱，预算管理停留在收支表面，没有与医院的各部门业务紧密联系，常出现预算不全面、项目预算不精准、医用设备闲置等问题，既造成预算执行偏差，又导致资源的浪费。
（二）人员水平
财务部门人员直接编制医院的预算方案，虽然从编制角度来看，财务人员的立场更中立，更能站在全局的高度来进行测算，然而财务人员对具体业务的了解存在专业知识不足的“硬伤”，很难将业务科室预算做精确。业务部门如没有参与预算编制和实行部门负责制，在出现预算执行偏差或调整事项时，他们从自身利益出发，通常会以“事前不知情”等借口来推卸责任。 （三）绩效评价管理水平
绩效考核体系的不完善以及没有很好地和奖惩挂钩，在有些管理人员看来利于工作的和谐开展，不会在分配绩效奖励金时“急红了眼”。然而，没有一套科学合理的考核评价指标，预算管理的考核评估便流于形式，不利于医院经营管理效率提升，没有与奖惩挂钩会挫伤积极参与预算管理的部门和职工的积极性，无法激发全体职工按既定方针完成预算任务的热情。
三、改善公立医院预算管理的对策
（一）提高全面预算认识，细化预算编制内容
2012年出台的《医院财务制度》对全面预算管理提出明确的要求，应将医院全部经营管理活动纳入到全面、全程、全院的统筹安排中。据此医院管理层应对全面预算加强重视，促进全体职工对预算管理的广泛参与，而非只有纯粹的财务行为。业务部门编制预算时，首先应根据业务发展计划来编制下一年度预算数据，其次，由于医院的经营活动主要由患者需求推动，因此要进行外部环境分析，两者结合编制部门预算。以2016年1月1日开始全面放开的“二孩”政策为例，该项政策因素对于公立医院的孕前优生、产前诊断、产科床位、儿童保健以及经济发达地区产后康复保健的诊疗服务需求剧增。相关业务部门应据此政策因素科学分析、合理估算由此给医院收支预算带来的影响，以提高服务能力，满足群众的刚性需求。在项目预算方面，各业务部室、职能部门应出具项目可行性分析报告，固定资产购置必须评估就诊人群、就诊人数、回收周期等，对设备的适宜性、经济性进行论证，最终通过审批的项目由医院统一纳入“项目库”进行管理。
（二）健全预算管理组织体系，规范预算编制流程
1. 医院预算管理涉及医院运营的各个流程，融入日常工作，没有完善的组织结构，预算管理工作难以完成。结合医院各科室业务情况及基本机构设置，预算管理组织体系设置如表1所示。
2. 预算编制流程应是按照医院预算管理的组织架构采取上下结合、分级编制的方式，逐级汇总至预算管理办公室。由财务部门集中审查后，提出科学详细的综合平衡建议，上报预算管理委员会审议。预算管理委员会对预算方案提出翔实、中立的调整意见，最终，财务部门将反复修正后通过审议的预算方案上报医院上级主管部门审批。
（三）加强预算执行监督力度
预算目标的实现建立在预算执行的基础上，再好的预算方案，没有得到执行就形同虚设。预算经批准下达后，由预算管理办公室将预算目标分解到各科室，将之纳入科室年度目标责任书，与科室绩效挂钩，促使各科室自发地参与到预算执行监督工作中。预算管理办公室定期对执行情况进行通报，例如：上半年按季通报、下半年按月通报，通过事中定期监控来及时分析差异，纠正偏差，促使各科室预算目标的实现。在预算执行过程中，坚持“无预算、不开支”的原则，遇不可控因素导致预算调整，应按预算申报的流程操作，增强预算约束力。
（四）完善预算管理绩效考评体系
公立医院的性质决定考评体系的建立应与政府的医疗绩效考评体系一致，指标内容要加强非财务指标，如：患者满意度、患者负担、服务效率与质量等，体现公益性。医院应对考核结果充分运用，力求公正合理。预算管理办公室将预算管理委员会审议通过的评价报告交予责任科室分析原因、明确责任，兑现奖惩。各科室根据评价报告完善科室预算管理，为下一年度的预算工作积累经验。此举既增强业务部门的预算执行能力又提高了职能部门的预算管理水平，形成一个良性循环。
四、結语
总之，公立医院的预算管理尚处于不断摸索完善的阶段，是一个长期、动态的系统工程。目前医院存在着预算管理意识有待加强，制度还需健全，考评体系还需完善等方面的问题。因此公立医院预算管理应是方案编制、执行、监督三位一体的模式，完善预算管理事前、事中、事后的各个工作环节。作为政府的一个重要公益性事业单位，在市场竞争日趋严峻的形势下，强化医院预算管理是自身发展的实际需求，是提高市场竞争力的重要保障，是完成政府下达的公益目标的有力支撑，只有建立健全医院预算管理体系，方能为医院的长远发展打下坚实的基础。
参考文献：
[1]黄坚，刘伟.公立医院全面预算管理的意义和目的[J].现代医院，2016（09）.
[2]王秀芬.公立医院全面预算管理考评体系建设之我见[J].人力资源管理，2017（11）.
[3]徐娴.公立医院全面预算管理体系构建的探索[J].江苏卫生事业管理，2017（01）.
[4]梁新佳，陆岩.公立医院预算管理制度的不足与改进[J].中国医院，2016（12）.
[5]范白春.医院预算管理中内部会计控制制度的设计及应用[J].世界最新医学信息文摘，2017（01）.
（作者单位：厦门市思明区妇幼保健院）