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关键词结肠造口;生活质量;影响因素;护理对策
结肠造口术是外科中常见的手术,分为临时造口和永久性造口的人工肛门[1]。临时造口术多用于结肠或直肠损伤,先天性肛门闭锁,先天性巨结肠等疾病。永久性结肠造口术多用于结肠或直肠恶性肿瘤患者,尤其是低位直肠癌患者。直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,50%～60%的直肠癌病人需做结肠造口术。我国每年新增加永久性结肠造口病人约10万,累计造口病人已超过100万,且今后有增加的趋势[2]。结肠造口改变了病人原有正常的排便方式,永久性造口病人需终生使用人工肛门,这给病人的日常生活,精神状况、躯体功能、社会生活等造成了极大的影响,故对结肠造口病人这个群体的健康状态,应引起足够重视。近年来,护理研究者对结肠造口患者的生活质量进行了一些研究,本文对结肠造口病人的生活质量及其影响因素、护理对策进行了综述,为临床及社区护理工作提供依据。
1概念
1.1结肠造口
是一种不得已而为之的常见外科治疗手段,其定义是由于治疗的需要,将近端结肠固定于腹壁外,粪便由此排出体外,又称人工肛门[3]。
1.2生活质量
世界卫生组织定义[4]:不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情和有关生存状况的体验。内容:身体机能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、家教信仰与精神寄托。
1.3生活质量的测量
生活质量有丰富的内涵,基于对生活质量的不同认识和理解,目前已发展了多种量表。其中较常用的是世界卫生组织生活质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)。目前测量结肠造口病人的常用量表有:我国李凌江等[5]编制的生活质量测定量表,罗健、孙燕[6]的癌症患者生活质量调查表及虞佩君,金勇妍[7]自行设计的人工肛门病人自我护理,生活质量调查表。李凌江等编制的生活质量综合评定问卷中的64个条目,代表15个因子,躯体功能(性功能、运动与感觉,躯体不适感,睡眠与精力,进食功能);社会功能(工作与学习,业余娱乐生活,社会支持,婚姻与家庭,人际交往能力),心理功能(认知功能,自尊,正性情感,负性情感,紧张度)3个程度及生活质量总体评价。因子分、维度分及总体评价分均以百分计,得分越高,表示生活质量越好。该问卷各个维度间即相关又有独立性,可根据研究目的与对象选用不同维度单独或综合使用,具有较好的信度和效度[8]。罗健、孙燕的癌症患者生活质量调查表:包括食欲、睡眠、精神、疲乏、日常生活状态、性生活、社交活动、面部表情、配偶理解与配合、同事理解与配合、自身对疾病的认识、对治疗的态度等12项指标。其中前8项为生理、躯体因素指标,后4项为心理因素指标。每项指标分5个等级,每个等级1分。如食欲项,几乎不进食者1分;食量少于正常一半为2分;食量为正常一半为3分;食量略减少为4分,食量正常为5分。总分最高为60分,最低为12分。虞佩君、金勇妍自行设计的人工肛门自我护理.生活质量调查表:包括家庭社会中的角色与地位,个体生活状况,如情绪、性生活、前途瞻望、紧急生活事件等,共20题。记分标准:每题5分,好5分,一般3分,差0分。满分200分,其中自护能力与生活质量各100分,每项<60分为自护能力或生活质量差;61～79分为一般;>80分为好。
2结肠造口病人生活质量
2.1周玉洁、路潜、庞冬等[9]对51例结肠造口病人调查
用李凌江等的生活质量综合评定问卷,生活质量总体得分:45.6～79.0(56.0±8.8)分,躯体功能得分33.5～78.8(61.3±9.3)分,社会功能得分39.6～81.7(65.6±10.6)分,心理功能得分45.6～92.5(70.2±10.7)分。因子中以性功能,工作学习,业余娱乐生活评分最低。
2.2方文、陈永彤、诸蕊玉等[10]对60例直肠癌术后人工肛门患者调查
用罗健、孙燕的癌症生活质量调查表并修订,结果有四个等级:生活质量好,总分≥51分;生活质量中等,总分≥41～50分;生活质量差,总分31～40分;生活质量极差,总分≤30分;单项指标中≤2分者为此项质量差。结果显示:生活质量平均得分37.35分,生活质量最高者50分,最低为25分。生活质量好者0例;生活质量中等的有24例,占40%;生活质量极差者12例,占20%。
2.3虞佩君、金勇妍[7]对32例人工肛门病人调查
生活质量>80分者仅9例,占28%,尚有8例<60分,占25%,61～79分为15例。此研究与以上调查均表明,结肠造口病人生活质量低下。
3影响因素
3.1年龄、性别、婚姻状况、文化程度
有研究显示[11]:生活质量与年龄、性别、婚姻状况、文化程度有关。男性病人在认知功能方面强于女性病人;老年、无配偶的病人自尊自信状况及生活质量总体评价好于年轻、有配偶的病人;文化程度高的病人工作和学习能力高于文化程度低的病人;而有配偶的病人社会支持高于无配偶者。
3.2心理康复状态
由于结肠造口改变了粪便的正常出口,从隐蔽的会阴部移置到腹部,且不能随意控制,所以对病人的生理、心理造成的影响是不言而喻的,肠造口者的生活质量在很大程度上取决于其心理康复状态[12]。
3.3造口情况
3.3.1造口位置
如造口位置不当,就容易发生造口并发症,影响患者佩带造口器材。
3.3.2造口相关知识掌握程度
有研究表明[9]:病人对相关知识的掌握程度较低。而其与病人的日常生活、工作密切相关,如对造口周围皮肤护理知识不清楚,胡乱饮食、清洁肛周等,可致造口周围皮肤发炎、红肿,对出行、躯体舒适、心理健康等都有影响,从而影响生活质量。
3.3.3造口自我护理情况
永久性结肠造口将伴随病人一生,持续有效的造口护理是提高造口病人生活质量的前提[13]。如不能有效地进行自我护理,那么手术仅成功了一半[14]。
3.3.4造口并发症的预防护理
常见并发症有造口狭窄,造口周围皮炎,造口出血水肿,造口肠道回缩,造口旁感染等。一旦出现并发症,将给病人带来极大的痛苦和不便,影响生活质量,故应重视其预防护理。
3.5是否参加造口联谊会
据报道[15]:广州市于1994年开始举办肠造口联谊会,3个月1次,在联谊会中病人看到与自己一样的肠造口者恢复术前生活的大有人在,激发了他们重归术前生活和社会活动的信心,从而提高了他们的生活质量。
3.6家庭经济状况
疾病造成经济困难及昂贵的支持治疗和使用造口产品的费用,给患者带来沉重的经济负担,产生负性情绪,影响生活质量[16]。
3.7配偶支持情况
术后病人常将自己视为非常肮脏的,毫无吸引力的残废者,从而影响病人性方面的意识和需求[17],故有配偶的病人其生活质量高于无配偶者,来自配偶的支持与理解在病人康复过程中至关重要。
3.8社会支持功能
良好的社会支持可缓解患者的抑郁,有利于患者保持良好的心理素质与疾病作斗争,从而健康地工作和生活[18]。社会支持系统可使患者处于友善的环境,有利于消除自卑及孤独感。
3.9社区医疗服务资源利用情况
患者在医院里接受治疗及护理往往只有短暂的十几天,绝大部分的护理和康复回到家庭或社区中实施[19],故未利用或利用不足,影响病人的生活质量。
3.10造口随访者的素质
在国外有ET(造口治疗师),而国内较少,仅有29名[20],仍由护士担当造口治疗护理的工作,人是复杂的,决定了病人的多样性,对随访者的要求多种多样,故对护士的素质要求较高。
4护理对策
4.1给予个性化的干预措施
由于患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度对其生活质量会产生不同的影响,因此,护士在护理患者时,应针对病人不同特点,给予相应的护理措施[11]。
4.2心理护理
①加强沟通,建立良好的护患关系;②做好术前教育;③恢复期做好:心理护理、结肠造口护理;④康复期护理:举办结肠造口联谊会,开展门诊咨询和定期随诊。心理康复可加快生理康复,更有利于社会生活的康复,提高结肠造口患者的生活质量[15]
4.3造口护理
4.3.1造口相关知识掌握程度
内容包括正确选择造口袋、粪袋的清洁与更换、造口周围皮肤护理、饮食、衣着、休闲娱乐、并发症观察与处理、训练排便规律、结肠灌洗、婚育及性生活、造口栓的使用等。路潜、周玉洁[21]调查发现:造口相关知识的掌握程度有利于提高生活质量。措施:全面而多样的健康教育内容和形式:阅读图书和手册,集体授课,一对一专人指导,对不同病人采取不同的教育形式。
4.3.2造口位置
一个位置选择得当,结构完美的肠造口可以使患者以后的生活过得更有信心[22]。赵晓光[23]等的经验:①正常体型的患者,造口应在站立时能看到并便于护理的位置,一般选择左下腹。②肥胖者、长期坐位工作及坐轮椅者,应在坐位时皮肤脱出部位的顶端,一般选在脐上左侧部。③腹部切口与造口之间要有一定的宽度。④避免疤痕及凹陷部位,便于装带人工肛门袋。造口位置最好在术前,由护士、医生、患者、家属共同选定,目的使患者术后易于护理,造口器材易于装备[24]。
4.3.3造口自我护理能力:赵慧华调查结论[24]:
改进和提高结肠造口技术和重视造口护理,帮助患者了解掌握自我护理方法,可减轻患者痛苦。其内容[25]:①正确使用人工肛门袋,造口排出成形软便后,由康乐保LC2000开口袋改用腰带式假肛袋。②保持造口周围皮肤干燥,更换假肛袋时,应用纱布和微温的水清洗造口,不需用任何肥皂,防皮肤干燥,可涂擦氧化锌油膏保护。③定期扩肛:每周2次或3次持续2～3个月,预防造口狭窄。④一件式假肛袋只要无渗漏,可以一直使用,排放后可用矿泉水瓶装清水冲洗假肛袋。⑤观察造口血运情况:粘膜红润有光泽为正常,如外观苍白,提示HB过低,如青紫、暗红、发灰甚至发黑,说明缺血,应立即报告医生。⑥观察肠功能排气情况:肠功能恢复,气体排出,假肛袋胀起,应打开夹子放出气体。训练和培养患者的自我护理能力可以用奥瑞姆的自我护理学说为依据,逐渐使患者抛开依赖思想,鼓励他们,使他们愉快学习和接受,减轻家属的工作量,使他们更快地融入生活。
4.3.4造口并发症的预防及护理
常见并发症有造口肠管坏死、造口狭窄、造口周围皮炎、造口出血水肿、造口肠道回缩、造口旁感染、,切口感染等。护理[26]:①保持造口周围皮肤清洁干燥,调节饮食和肠道功能,使大便成形,选用合适的造口袋并正确使用,可降低造口周围炎发生率。②造口出血:用1:1000肾上腺素纱布压迫止血效果更好,如肠系膜小动脉或腹壁静脉曲张出血需二次手术结扎出血。③造口狭窄:术后可开始用食指扩肛,将食指第二指节插入即可,每次5～10分钟,持续3个月,使造口内径保持2.5cm,狭窄严重的应手术。④造口坏死:早期湿敷、理疗,晚期需要手术治疗。⑤其他并发症:造口旁疝,造口回缩,造口明显异常需及时报告医生处理。
4.4饮食护理和排便护理
4.4.1饮食调整
术后禁食3～4天,待肠蠕动恢复,2周内由流质过渡过半流质、软食,2周后可普食,均衡饮食。食物应高热量、高蛋白、高维生素,少渣,易消化。可食用酸乳酪,富含叶绿素的绿叶蔬菜有助于控制粪臭。养成规律进食习惯,少吃零食,进食时少说话,勿过快,减少过多空气进入胃内,维持适当的液体摄取,绿茶有抗癌、抗炎、防衰老功效,香菇有增加人体免疫力的作用,注意选择食用[27]。坚持少量多餐,忌粗纤维食物,如芹菜、笋、桔子、韭菜,从而防止造口阻塞;忌食刺激性食物与产气食物,如洋葱、大蒜、红薯、土豆、啤酒等,以免肠胀气,造成造口梗阻;忌食不易消化的硬米饭、玉米、花生等 [28]。食物种类可视大便情况调节,使大便成形并控制1～2次/d为宜[29]。
4.4.2训练规律排便
排便方式有4种[30]:①自然排粪法②结肠造口灌洗法③结肠造口栓④腹壁结肠造口排便报警器。自然排粪法使用简单,但粪便无节制,需更换造口袋,有臭味,皮肤易损伤;结肠造口栓只适用于单腔造口,且价格昂贵;腹部结肠造口排便报警器临床应用尚不广泛;结肠造口灌洗法国内外学者均认为经济实用,适合国情,值得提倡,第1次灌洗时间以术后第5天晚餐后1～2h最为适宜[31],每隔24-48h定时灌洗肠,每次500～1000毫升的温开水连续灌注两次,适用于全身情况好,无造口并发症的永久性结肠造口患者,连续灌洗10次左右,排便习惯均可人为控制,24～48h无粪漏、无臭味,不需用造口袋,只用1个棉球覆盖即可,使造口者能过上正常人的生活。其禁忌症[32]:凡可能发生结肠穿孔的情况均不宜灌洗,如放疗后,炎性肠道疾病,结肠憩室,对于高龄,心脏病及冠状血管疾病则是相对禁忌症。据研究显示[33]:结肠造口灌洗法可明显提高病人生活质量。
4.5动员、鼓励结肠造口病人参加造口联谊会
造口联谊会是以团体形式将医护人员提供的咨询服务、家属成员的爱和支持,朋友的关心和社交活动联系在一起,可提高肠造口者的自信心,促进其生理,心理康复。虞佩君等[34]认为:针对肠造口者自卑心理较多这一现象,动员、鼓励、吸引肠造口者参加联谊会,使众多的肠造者一起交流信息、经验,共同娱乐,减轻他们的孤独感,对提高病人的自护能力,创新自护方法是有益的。
4.6改善结肠造口病人的家庭经济状况
结肠造口患者后续所需的费用高,对于支付能力低的患者常常影响治疗和康复,影响生活质量,所以要动员全社会的力量来支持造口患者。例如建立癌症基金会等组织来帮助低收入患者,以保证造口者的康复,提高生活质量[16]。
4.7做好配偶的配合工作
病人担心人工肛门不卫生,恐惧性生活,有害于配偶及影响病情,导致性生活冷淡,甚至性障碍,针对这些问题,配偶的理解与配合对病人的身心康复非常重要。故要做好其配偶的心理指导,引导其给予情绪上的支持,在病人面前保持良好情绪,以积极乐观、健康的生活态度感染病人,使病人以积极的心态接受治疗[35]。
4.8发挥社会支持系统的作用
病人是社会的一员,各方面都需要社会的支持,特别是同事、亲朋好友的关心,护士一方面深入了解病人的心理状态,安慰、支持和鼓励病人;另一方面要联络重要亲友和单位同事、领导一起做好病人的心理护理,帮助其渡过不同阶段的难关,尽快重归社会。如果单位及社会能积极创造条件支持病人,送去关心和温暖,可以减轻病人心理压力,消除其孤独感,使病人从中得到安慰,增强战胜疾病的信心,有利于生活质量的提高[35]身体恢复好,心理健康,又热心为病友服务的造口术后病人,作为造口访问者,也是支持系统的一员,可现身说法,起到医护人员,家属所不能起到的作用[36]。
4.9帮助病人利用好社区医疗服务资源
社区医疗服务者可通过开会、组织活动、电话以及上门等途径为病人进行健康教育,切实为肠造口病人提供正确有效的康复护理指导,提高肠造口病人的自理能力,帮组其建立有规律排便,恢复自信心,提高病人的生活质量[37]。健康教育内容包括:建立良好的健康行为,乐观开朗;指导适当活动,6w内不要举起超过5kg的重物,可散步,以增加耐力,可以沐浴,强调指出患者不应因有造口袋而改变活动方式;指导扩肛及护理;指导康复饮食:高蛋白,高碳水化合物可促进伤口愈合;性生活指导,术后三个月伤口愈合可行房事;外出旅游注意饮食卫生,备止泻药、抗生素等等[24、38]。
4.10提高造口随访者的素质
造口随访者不仅需系统的医学理论和扎实的业务能力,而且应具备良好的沟通能力和健康教育能力,故其角色更多的是健康教育者,咨询者和管理者[19]。故提高造口随访者的综合素质,才能更好地提高肠造口病人生活质量。
5小结
结肠造口病人生活质量总体水平较低,多种因素对病人的生活质量会造成影响,通过对结肠造口病人生活质量影响因素分析和护理对策的研究进行综述,为临床和社区护士的护理实践提供依据,并根据病人情况有针对性地从多方面满足结肠造口者在身体机能、心理状况、自理能力、社会关系、生活环境等方面的需求,更好地提高他们的生活质量。
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1概念
1.1结肠造口
是一种不得已而为之的常见外科治疗手段,其定义是由于治疗的需要,将近端结肠固定于腹壁外,粪便由此排出体外,又称人工肛门[3]。
1.2生活质量
世界卫生组织定义[4]:不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及所关心的事情和有关生存状况的体验。内容:身体机能、心理状况、独立能力、社会关系、生活环境、家教信仰与精神寄托。
1.3生活质量的测量
生活质量有丰富的内涵,基于对生活质量的不同认识和理解,目前已发展了多种量表。其中较常用的是世界卫生组织生活质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)。目前测量结肠造口病人的常用量表有:我国李凌江等[5]编制的生活质量测定量表,罗健、孙燕[6]的癌症患者生活质量调查表及虞佩君,金勇妍[7]自行设计的人工肛门病人自我护理,生活质量调查表。李凌江等编制的生活质量综合评定问卷中的64个条目,代表15个因子,躯体功能(性功能、运动与感觉,躯体不适感,睡眠与精力,进食功能);社会功能(工作与学习,业余娱乐生活,社会支持,婚姻与家庭,人际交往能力),心理功能(认知功能,自尊,正性情感,负性情感,紧张度)3个程度及生活质量总体评价。因子分、维度分及总体评价分均以百分计,得分越高,表示生活质量越好。该问卷各个维度间即相关又有独立性,可根据研究目的与对象选用不同维度单独或综合使用,具有较好的信度和效度[8]。罗健、孙燕的癌症患者生活质量调查表:包括食欲、睡眠、精神、疲乏、日常生活状态、性生活、社交活动、面部表情、配偶理解与配合、同事理解与配合、自身对疾病的认识、对治疗的态度等12项指标。其中前8项为生理、躯体因素指标,后4项为心理因素指标。每项指标分5个等级,每个等级1分。如食欲项,几乎不进食者1分;食量少于正常一半为2分;食量为正常一半为3分;食量略减少为4分,食量正常为5分。总分最高为60分,最低为12分。虞佩君、金勇妍自行设计的人工肛门自我护理.生活质量调查表:包括家庭社会中的角色与地位,个体生活状况,如情绪、性生活、前途瞻望、紧急生活事件等,共20题。记分标准:每题5分,好5分,一般3分,差0分。满分200分,其中自护能力与生活质量各100分,每项<60分为自护能力或生活质量差;61～79分为一般;>80分为好。
2结肠造口病人生活质量
2.1周玉洁、路潜、庞冬等[9]对51例结肠造口病人调查
用李凌江等的生活质量综合评定问卷,生活质量总体得分:45.6～79.0(56.0±8.8)分,躯体功能得分33.5～78.8(61.3±9.3)分,社会功能得分39.6～81.7(65.6±10.6)分,心理功能得分45.6～92.5(70.2±10.7)分。因子中以性功能,工作学习,业余娱乐生活评分最低。
2.2方文、陈永彤、诸蕊玉等[10]对60例直肠癌术后人工肛门患者调查
用罗健、孙燕的癌症生活质量调查表并修订,结果有四个等级:生活质量好,总分≥51分;生活质量中等,总分≥41～50分;生活质量差,总分31～40分;生活质量极差,总分≤30分;单项指标中≤2分者为此项质量差。结果显示:生活质量平均得分37.35分,生活质量最高者50分,最低为25分。生活质量好者0例;生活质量中等的有24例,占40%;生活质量极差者12例,占20%。
2.3虞佩君、金勇妍[7]对32例人工肛门病人调查
生活质量>80分者仅9例,占28%,尚有8例<60分,占25%,61～79分为15例。此研究与以上调查均表明,结肠造口病人生活质量低下。
3影响因素
3.1年龄、性别、婚姻状况、文化程度
有研究显示[11]:生活质量与年龄、性别、婚姻状况、文化程度有关。男性病人在认知功能方面强于女性病人;老年、无配偶的病人自尊自信状况及生活质量总体评价好于年轻、有配偶的病人;文化程度高的病人工作和学习能力高于文化程度低的病人;而有配偶的病人社会支持高于无配偶者。
3.2心理康复状态
由于结肠造口改变了粪便的正常出口,从隐蔽的会阴部移置到腹部,且不能随意控制,所以对病人的生理、心理造成的影响是不言而喻的,肠造口者的生活质量在很大程度上取决于其心理康复状态[12]。
3.3造口情况
3.3.1造口位置
如造口位置不当,就容易发生造口并发症,影响患者佩带造口器材。
3.3.2造口相关知识掌握程度
有研究表明[9]:病人对相关知识的掌握程度较低。而其与病人的日常生活、工作密切相关,如对造口周围皮肤护理知识不清楚,胡乱饮食、清洁肛周等,可致造口周围皮肤发炎、红肿,对出行、躯体舒适、心理健康等都有影响,从而影响生活质量。
3.3.3造口自我护理情况
永久性结肠造口将伴随病人一生,持续有效的造口护理是提高造口病人生活质量的前提[13]。如不能有效地进行自我护理,那么手术仅成功了一半[14]。
3.3.4造口并发症的预防护理
常见并发症有造口狭窄,造口周围皮炎,造口出血水肿,造口肠道回缩,造口旁感染等。一旦出现并发症,将给病人带来极大的痛苦和不便,影响生活质量,故应重视其预防护理。
3.5是否参加造口联谊会
据报道[15]:广州市于1994年开始举办肠造口联谊会,3个月1次,在联谊会中病人看到与自己一样的肠造口者恢复术前生活的大有人在,激发了他们重归术前生活和社会活动的信心,从而提高了他们的生活质量。
3.6家庭经济状况
疾病造成经济困难及昂贵的支持治疗和使用造口产品的费用,给患者带来沉重的经济负担,产生负性情绪,影响生活质量[16]。
3.7配偶支持情况
术后病人常将自己视为非常肮脏的,毫无吸引力的残废者,从而影响病人性方面的意识和需求[17],故有配偶的病人其生活质量高于无配偶者,来自配偶的支持与理解在病人康复过程中至关重要。
3.8社会支持功能
良好的社会支持可缓解患者的抑郁,有利于患者保持良好的心理素质与疾病作斗争,从而健康地工作和生活[18]。社会支持系统可使患者处于友善的环境,有利于消除自卑及孤独感。
3.9社区医疗服务资源利用情况
患者在医院里接受治疗及护理往往只有短暂的十几天,绝大部分的护理和康复回到家庭或社区中实施[19],故未利用或利用不足,影响病人的生活质量。
3.10造口随访者的素质
在国外有ET(造口治疗师),而国内较少,仅有29名[20],仍由护士担当造口治疗护理的工作,人是复杂的,决定了病人的多样性,对随访者的要求多种多样,故对护士的素质要求较高。
4护理对策
4.1给予个性化的干预措施
由于患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度对其生活质量会产生不同的影响,因此,护士在护理患者时,应针对病人不同特点,给予相应的护理措施[11]。
4.2心理护理
①加强沟通,建立良好的护患关系;②做好术前教育;③恢复期做好:心理护理、结肠造口护理;④康复期护理:举办结肠造口联谊会,开展门诊咨询和定期随诊。心理康复可加快生理康复,更有利于社会生活的康复,提高结肠造口患者的生活质量[15]
4.3造口护理
4.3.1造口相关知识掌握程度
内容包括正确选择造口袋、粪袋的清洁与更换、造口周围皮肤护理、饮食、衣着、休闲娱乐、并发症观察与处理、训练排便规律、结肠灌洗、婚育及性生活、造口栓的使用等。路潜、周玉洁[21]调查发现:造口相关知识的掌握程度有利于提高生活质量。措施:全面而多样的健康教育内容和形式:阅读图书和手册,集体授课,一对一专人指导,对不同病人采取不同的教育形式。
4.3.2造口位置
一个位置选择得当,结构完美的肠造口可以使患者以后的生活过得更有信心[22]。赵晓光[23]等的经验:①正常体型的患者,造口应在站立时能看到并便于护理的位置,一般选择左下腹。②肥胖者、长期坐位工作及坐轮椅者,应在坐位时皮肤脱出部位的顶端,一般选在脐上左侧部。③腹部切口与造口之间要有一定的宽度。④避免疤痕及凹陷部位,便于装带人工肛门袋。造口位置最好在术前,由护士、医生、患者、家属共同选定,目的使患者术后易于护理,造口器材易于装备[24]。
4.3.3造口自我护理能力:赵慧华调查结论[24]:
改进和提高结肠造口技术和重视造口护理,帮助患者了解掌握自我护理方法,可减轻患者痛苦。其内容[25]:①正确使用人工肛门袋,造口排出成形软便后,由康乐保LC2000开口袋改用腰带式假肛袋。②保持造口周围皮肤干燥,更换假肛袋时,应用纱布和微温的水清洗造口,不需用任何肥皂,防皮肤干燥,可涂擦氧化锌油膏保护。③定期扩肛:每周2次或3次持续2～3个月,预防造口狭窄。④一件式假肛袋只要无渗漏,可以一直使用,排放后可用矿泉水瓶装清水冲洗假肛袋。⑤观察造口血运情况:粘膜红润有光泽为正常,如外观苍白,提示HB过低,如青紫、暗红、发灰甚至发黑,说明缺血,应立即报告医生。⑥观察肠功能排气情况:肠功能恢复,气体排出,假肛袋胀起,应打开夹子放出气体。训练和培养患者的自我护理能力可以用奥瑞姆的自我护理学说为依据,逐渐使患者抛开依赖思想,鼓励他们,使他们愉快学习和接受,减轻家属的工作量,使他们更快地融入生活。
4.3.4造口并发症的预防及护理
常见并发症有造口肠管坏死、造口狭窄、造口周围皮炎、造口出血水肿、造口肠道回缩、造口旁感染、,切口感染等。护理[26]:①保持造口周围皮肤清洁干燥,调节饮食和肠道功能,使大便成形,选用合适的造口袋并正确使用,可降低造口周围炎发生率。②造口出血:用1:1000肾上腺素纱布压迫止血效果更好,如肠系膜小动脉或腹壁静脉曲张出血需二次手术结扎出血。③造口狭窄:术后可开始用食指扩肛,将食指第二指节插入即可,每次5～10分钟,持续3个月,使造口内径保持2.5cm,狭窄严重的应手术。④造口坏死:早期湿敷、理疗,晚期需要手术治疗。⑤其他并发症:造口旁疝,造口回缩,造口明显异常需及时报告医生处理。
4.4饮食护理和排便护理
4.4.1饮食调整
术后禁食3～4天,待肠蠕动恢复,2周内由流质过渡过半流质、软食,2周后可普食,均衡饮食。食物应高热量、高蛋白、高维生素,少渣,易消化。可食用酸乳酪,富含叶绿素的绿叶蔬菜有助于控制粪臭。养成规律进食习惯,少吃零食,进食时少说话,勿过快,减少过多空气进入胃内,维持适当的液体摄取,绿茶有抗癌、抗炎、防衰老功效,香菇有增加人体免疫力的作用,注意选择食用[27]。坚持少量多餐,忌粗纤维食物,如芹菜、笋、桔子、韭菜,从而防止造口阻塞;忌食刺激性食物与产气食物,如洋葱、大蒜、红薯、土豆、啤酒等,以免肠胀气,造成造口梗阻;忌食不易消化的硬米饭、玉米、花生等 [28]。食物种类可视大便情况调节,使大便成形并控制1～2次/d为宜[29]。
4.4.2训练规律排便
排便方式有4种[30]:①自然排粪法②结肠造口灌洗法③结肠造口栓④腹壁结肠造口排便报警器。自然排粪法使用简单,但粪便无节制,需更换造口袋,有臭味,皮肤易损伤;结肠造口栓只适用于单腔造口,且价格昂贵;腹部结肠造口排便报警器临床应用尚不广泛;结肠造口灌洗法国内外学者均认为经济实用,适合国情,值得提倡,第1次灌洗时间以术后第5天晚餐后1～2h最为适宜[31],每隔24-48h定时灌洗肠,每次500～1000毫升的温开水连续灌注两次,适用于全身情况好,无造口并发症的永久性结肠造口患者,连续灌洗10次左右,排便习惯均可人为控制,24～48h无粪漏、无臭味,不需用造口袋,只用1个棉球覆盖即可,使造口者能过上正常人的生活。其禁忌症[32]:凡可能发生结肠穿孔的情况均不宜灌洗,如放疗后,炎性肠道疾病,结肠憩室,对于高龄,心脏病及冠状血管疾病则是相对禁忌症。据研究显示[33]:结肠造口灌洗法可明显提高病人生活质量。
4.5动员、鼓励结肠造口病人参加造口联谊会
造口联谊会是以团体形式将医护人员提供的咨询服务、家属成员的爱和支持,朋友的关心和社交活动联系在一起,可提高肠造口者的自信心,促进其生理,心理康复。虞佩君等[34]认为:针对肠造口者自卑心理较多这一现象,动员、鼓励、吸引肠造口者参加联谊会,使众多的肠造者一起交流信息、经验,共同娱乐,减轻他们的孤独感,对提高病人的自护能力,创新自护方法是有益的。
4.6改善结肠造口病人的家庭经济状况
结肠造口患者后续所需的费用高,对于支付能力低的患者常常影响治疗和康复,影响生活质量,所以要动员全社会的力量来支持造口患者。例如建立癌症基金会等组织来帮助低收入患者,以保证造口者的康复,提高生活质量[16]。
4.7做好配偶的配合工作
病人担心人工肛门不卫生,恐惧性生活,有害于配偶及影响病情,导致性生活冷淡,甚至性障碍,针对这些问题,配偶的理解与配合对病人的身心康复非常重要。故要做好其配偶的心理指导,引导其给予情绪上的支持,在病人面前保持良好情绪,以积极乐观、健康的生活态度感染病人,使病人以积极的心态接受治疗[35]。
4.8发挥社会支持系统的作用
病人是社会的一员,各方面都需要社会的支持,特别是同事、亲朋好友的关心,护士一方面深入了解病人的心理状态,安慰、支持和鼓励病人;另一方面要联络重要亲友和单位同事、领导一起做好病人的心理护理,帮助其渡过不同阶段的难关,尽快重归社会。如果单位及社会能积极创造条件支持病人,送去关心和温暖,可以减轻病人心理压力,消除其孤独感,使病人从中得到安慰,增强战胜疾病的信心,有利于生活质量的提高[35]身体恢复好,心理健康,又热心为病友服务的造口术后病人,作为造口访问者,也是支持系统的一员,可现身说法,起到医护人员,家属所不能起到的作用[36]。
4.9帮助病人利用好社区医疗服务资源
社区医疗服务者可通过开会、组织活动、电话以及上门等途径为病人进行健康教育,切实为肠造口病人提供正确有效的康复护理指导,提高肠造口病人的自理能力,帮组其建立有规律排便,恢复自信心,提高病人的生活质量[37]。健康教育内容包括:建立良好的健康行为,乐观开朗;指导适当活动,6w内不要举起超过5kg的重物,可散步,以增加耐力,可以沐浴,强调指出患者不应因有造口袋而改变活动方式;指导扩肛及护理;指导康复饮食:高蛋白,高碳水化合物可促进伤口愈合;性生活指导,术后三个月伤口愈合可行房事;外出旅游注意饮食卫生,备止泻药、抗生素等等[24、38]。
4.10提高造口随访者的素质
造口随访者不仅需系统的医学理论和扎实的业务能力,而且应具备良好的沟通能力和健康教育能力,故其角色更多的是健康教育者,咨询者和管理者[19]。故提高造口随访者的综合素质,才能更好地提高肠造口病人生活质量。
5小结
结肠造口病人生活质量总体水平较低,多种因素对病人的生活质量会造成影响,通过对结肠造口病人生活质量影响因素分析和护理对策的研究进行综述,为临床和社区护士的护理实践提供依据,并根据病人情况有针对性地从多方面满足结肠造口者在身体机能、心理状况、自理能力、社会关系、生活环境等方面的需求,更好地提高他们的生活质量。
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