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目的:对地高辛中毒合并华法林过度抗凝患者进行干预,探讨临床药师在抗凝治疗中个体化药学服务的作用。方法:临床药师全程参与患者的抗凝药物治疗方案的制定、实施药学监护,对患者INR异常升高及地高辛中毒情况进行分析和干预,探讨了华法林过度抗凝以及地高辛中毒的原因。结果:患者疾病状态和药物均影响患者抗凝作用,老蔻丸和地高辛是升高该患者INR的主要影响因素。患者肾功能不全、心功能不全及合并用药等因素导致患者地高辛中毒。结论:临床药师通过分析患者用药情况,结合临床症状及时进行用药调整,可提高华法林的安全性和有效性。