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本文就佛山市出台的2017年版的《公立医院基本医疗服务项目和价格》实施中面临的问题进行探讨，并浅析对取消公立医院药品和医用耗材加成的调整带来的成效分析和思考。
医疗服务价格管理是医疗机构经济来源的重要依据，也是人民群众关注的热点问题。服务价格影响着医疗机构经营与发展，在医疗水平不断进步而面临相应的医疗服务价格调整相对过缓的服务价格和价格管理存在面临的问题。我市出台的2017年版的《公立医院基本医疗服务项目和价格》对公立医院的医疗服务价格可以说上了一个新阶段，本文就对市公立医院带来调整问题和分析其成效和思考。
一、2017年版的《公立医院基本医疗服务项目和价格》
（一） 文件的核心是：取消公立医院药品和医用耗材加成，以现行《佛山市公立医疗机构基本医疗服务项目价格》为基础，按以下原则调整基本医疗服务价格。
1.升降结合、对药品、医用耗材原加成收入中80%，通过调整现行基本医疗服务价格补偿.其中，提高诊査护理、床位、手术、中医的服务价格，降低检查治疗和检验项目价格，将挂号费并入诊查费。将空调费加入床位费中一并收取。
2.财政补偿和自我消化占比：按照属地管理的原则由财政专项补偿10%和医院自行消化10%。
3.医保支付。基本医疗服务价格调整后，参保人普通门诊诊査费增加部分按照三级医院9元/诊次、二级医院7元/诊次予以医保报销，其他门诊诊査费参照普通门诊诊査费增加部分进行报销，其他医疗服务项目按照现行规定及比例納入医保报销。
4.分级定价，按医院等级、医师级别对制定不同价格的基本医疗服务，二级医院基本医疗服务价格在三级医院基本医疗服务价格为基础，除大型医用设备检査和一般检验保持同价外，其他服务项目价格总体下浮。
5.动态调整。综合基本医疗服务价格成本变化、医院医药收入结构、医保基金承受能力、财政投入落成情况等因素，形成价格动态调整机制是建立以成本和收入结构变化基础上的，逐步做到细调基本医疗服务价格。
二、医疗服务价格项目及价格管理中存在的问题
（一）医疗服务价格改革对分级诊疗影响不明显。新政以来，我院门诊人次不降反增，这与药品零差价后，大医院药品价格便宜有关，也与基层医院药品受限有关，从我们医院看，改革后分级诊疗效果不明显。
（二）增加的医疗服务收入无法弥补药品耗材零差价的损失。我院是市内较大规模的综合性医院，是本地区肿瘤疾病和传染病收治中心。受药品和耗材零差价、下调大型检查CT、MRI、B超和检验项目收费10%，不实行手术分级收费等一系列受政策影响。
（三）医疗服务项目不足，无法满足临床的需要。这些年，各种微创、介入、创新手术治疗和护理项目等在医学界被广泛应用，并受到患方的充分肯定，但因为没有相应的收费项目，有一些被搁浅无法开展，有些只能用其他项目替代收费，但这样做也被医保机构质疑。年初时，我院根据《广东省手术操作分类目录》的“手术操作名称”对现用收费项目进行匹配，发现有一部份手术操作根本没有对应的收费项目。据了解，为了满足临床的需要，广州2018年至今已有4批共659项新增医疗服务项目在用（详见附件），第五、六批共558项也在公示中;深圳也有多批新增医疗服务项目在用了。
（四）医疗服务价格结构不合理，没能充分体现医务人员劳动价值。2017年7月，我市取销药品和医用耗材加成调整基本医疗服务价格，但由于时间紧任务重，在方案调整的项目中调整范围和调整标准均偏粗，如有些项目之间的比价存在不合理现象，项目也还存在未能体现医务人员技术劳务价值，项目中尚有需要进一步细化和完善的工作。例如：经血管介入诊疗共59个项目（编码32类）均未纳入手术提价项目，仍按2007年的价格执行，而省内其他地区均已把这59个项目按手术项目上调价格;省内其他地区已按手术分级提高三四级手术收费等等。
三、医疗服务价格调整给医疗机构带来的成效分析和问题思考
我市颁布《佛山市公立医院院基本医疗服务项目和价格》2017年版是行政主管部门管理医疗服务价格的重要标准，标志着我市医疗服务价格管理工作进入了一个新的阶段，同时也给医疗服务的调整带来了的成效分析及问题思考。
（一）成效分析
1.进一步建立了完善医疗服务项目：医疗服务项目随着医学科学技术的进步，新的诊疗技术的涌现，临床迫切城要的已被证实疗效确切、技术成熟的诊疗服务有了统一的医疗项目名称，价格标准等在新增修订多个项目中，项目名称均已细化准确体现临床路径，缓解了部份医疗新技术无法顺利开展的矛盾。
2.动态调整机制使医疗服务价格定有了合理调整契机。政府行政部门明确了医疗服务价格的调整要求有了新规范，对医疗服务价格问题进行动态调整，确保医了疗收费改革的分步实施、推进及到位。新调整的服务价格也逐步体现了出对医务人员的劳动价值所在，均有利于提高医疗服务质量、促进医学科学的技术发展。规范医疗服务价格也利于政府部门对医疗机构的监管，还有利于医疗机构本身对医疗服务的成本核算。
3.完善的服务价格内容使医疗行为更加明确、规范。2017年版的《公立医院基本医疗服务项目和价格》中服务项目的内容和价格均最大程度地得到统一，医务人员和患者都能一目了然了解医疗项目的服务内容和服务成本，更规范医疗机构的操作，亦为以后制定新的临床诊疗项目标准奠定基础。
（二）问题思考
1.如何科学定价是政府面临的思考。价格动态调整的原则：综合基本医疗服务项目成本变化、医院医药收入结构、医保基金承受能力、财政投入落实情况等因素，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，适时调整基本医疗服务价格。我市2017年7月取消药品和医用耗材加成调整基本医疗服务价格后，于2018年初提高六岁以下儿童个别临床手术治疗收费后，就没有其它调整医疗服务价格的政策出台了。尽快出台新增医疗服务价格项目受理审核的具体办法，让各种高新技术开花结果，让医务人员的劳动付出得到合理的回报。
2.医疗机构面临的管理思考。根据新服务价格项目的内涵内容，医院成本核算部门要重新整理核算成本数据、分析各类收入结构和成本结构。所以，如何调整成本核算方案和合理分配科室之間的成本和利益是医院成本核算部门面临的思考。对临床操作时使用的一次性耗材的归属分配问题也是成本管理要面临的思考。
3.医保部门面临的思考。2017年版的《公立医院基本医疗服务项目和价格》的项目调整，服务价格项目的调整及门诊诊金的变化和政策中提到的逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格变动调整机制，对于医保范围的合理调整也是医保部门面临的思考。（作者单位：佛山市第一人民医院财务科）
医疗服务价格管理是医疗机构经济来源的重要依据，也是人民群众关注的热点问题。服务价格影响着医疗机构经营与发展，在医疗水平不断进步而面临相应的医疗服务价格调整相对过缓的服务价格和价格管理存在面临的问题。我市出台的2017年版的《公立医院基本医疗服务项目和价格》对公立医院的医疗服务价格可以说上了一个新阶段，本文就对市公立医院带来调整问题和分析其成效和思考。
一、2017年版的《公立医院基本医疗服务项目和价格》
（一） 文件的核心是：取消公立医院药品和医用耗材加成，以现行《佛山市公立医疗机构基本医疗服务项目价格》为基础，按以下原则调整基本医疗服务价格。
1.升降结合、对药品、医用耗材原加成收入中80%，通过调整现行基本医疗服务价格补偿.其中，提高诊査护理、床位、手术、中医的服务价格，降低检查治疗和检验项目价格，将挂号费并入诊查费。将空调费加入床位费中一并收取。
2.财政补偿和自我消化占比：按照属地管理的原则由财政专项补偿10%和医院自行消化10%。
3.医保支付。基本医疗服务价格调整后，参保人普通门诊诊査费增加部分按照三级医院9元/诊次、二级医院7元/诊次予以医保报销，其他门诊诊査费参照普通门诊诊査费增加部分进行报销，其他医疗服务项目按照现行规定及比例納入医保报销。
4.分级定价，按医院等级、医师级别对制定不同价格的基本医疗服务，二级医院基本医疗服务价格在三级医院基本医疗服务价格为基础，除大型医用设备检査和一般检验保持同价外，其他服务项目价格总体下浮。
5.动态调整。综合基本医疗服务价格成本变化、医院医药收入结构、医保基金承受能力、财政投入落成情况等因素，形成价格动态调整机制是建立以成本和收入结构变化基础上的，逐步做到细调基本医疗服务价格。
二、医疗服务价格项目及价格管理中存在的问题
（一）医疗服务价格改革对分级诊疗影响不明显。新政以来，我院门诊人次不降反增，这与药品零差价后，大医院药品价格便宜有关，也与基层医院药品受限有关，从我们医院看，改革后分级诊疗效果不明显。
（二）增加的医疗服务收入无法弥补药品耗材零差价的损失。我院是市内较大规模的综合性医院，是本地区肿瘤疾病和传染病收治中心。受药品和耗材零差价、下调大型检查CT、MRI、B超和检验项目收费10%，不实行手术分级收费等一系列受政策影响。
（三）医疗服务项目不足，无法满足临床的需要。这些年，各种微创、介入、创新手术治疗和护理项目等在医学界被广泛应用，并受到患方的充分肯定，但因为没有相应的收费项目，有一些被搁浅无法开展，有些只能用其他项目替代收费，但这样做也被医保机构质疑。年初时，我院根据《广东省手术操作分类目录》的“手术操作名称”对现用收费项目进行匹配，发现有一部份手术操作根本没有对应的收费项目。据了解，为了满足临床的需要，广州2018年至今已有4批共659项新增医疗服务项目在用（详见附件），第五、六批共558项也在公示中;深圳也有多批新增医疗服务项目在用了。
（四）医疗服务价格结构不合理，没能充分体现医务人员劳动价值。2017年7月，我市取销药品和医用耗材加成调整基本医疗服务价格，但由于时间紧任务重，在方案调整的项目中调整范围和调整标准均偏粗，如有些项目之间的比价存在不合理现象，项目也还存在未能体现医务人员技术劳务价值，项目中尚有需要进一步细化和完善的工作。例如：经血管介入诊疗共59个项目（编码32类）均未纳入手术提价项目，仍按2007年的价格执行，而省内其他地区均已把这59个项目按手术项目上调价格;省内其他地区已按手术分级提高三四级手术收费等等。
三、医疗服务价格调整给医疗机构带来的成效分析和问题思考
我市颁布《佛山市公立医院院基本医疗服务项目和价格》2017年版是行政主管部门管理医疗服务价格的重要标准，标志着我市医疗服务价格管理工作进入了一个新的阶段，同时也给医疗服务的调整带来了的成效分析及问题思考。
（一）成效分析
1.进一步建立了完善医疗服务项目：医疗服务项目随着医学科学技术的进步，新的诊疗技术的涌现，临床迫切城要的已被证实疗效确切、技术成熟的诊疗服务有了统一的医疗项目名称，价格标准等在新增修订多个项目中，项目名称均已细化准确体现临床路径，缓解了部份医疗新技术无法顺利开展的矛盾。
2.动态调整机制使医疗服务价格定有了合理调整契机。政府行政部门明确了医疗服务价格的调整要求有了新规范，对医疗服务价格问题进行动态调整，确保医了疗收费改革的分步实施、推进及到位。新调整的服务价格也逐步体现了出对医务人员的劳动价值所在，均有利于提高医疗服务质量、促进医学科学的技术发展。规范医疗服务价格也利于政府部门对医疗机构的监管，还有利于医疗机构本身对医疗服务的成本核算。
3.完善的服务价格内容使医疗行为更加明确、规范。2017年版的《公立医院基本医疗服务项目和价格》中服务项目的内容和价格均最大程度地得到统一，医务人员和患者都能一目了然了解医疗项目的服务内容和服务成本，更规范医疗机构的操作，亦为以后制定新的临床诊疗项目标准奠定基础。
（二）问题思考
1.如何科学定价是政府面临的思考。价格动态调整的原则：综合基本医疗服务项目成本变化、医院医药收入结构、医保基金承受能力、财政投入落实情况等因素，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，适时调整基本医疗服务价格。我市2017年7月取消药品和医用耗材加成调整基本医疗服务价格后，于2018年初提高六岁以下儿童个别临床手术治疗收费后，就没有其它调整医疗服务价格的政策出台了。尽快出台新增医疗服务价格项目受理审核的具体办法，让各种高新技术开花结果，让医务人员的劳动付出得到合理的回报。
2.医疗机构面临的管理思考。根据新服务价格项目的内涵内容，医院成本核算部门要重新整理核算成本数据、分析各类收入结构和成本结构。所以，如何调整成本核算方案和合理分配科室之間的成本和利益是医院成本核算部门面临的思考。对临床操作时使用的一次性耗材的归属分配问题也是成本管理要面临的思考。
3.医保部门面临的思考。2017年版的《公立医院基本医疗服务项目和价格》的项目调整，服务价格项目的调整及门诊诊金的变化和政策中提到的逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格变动调整机制，对于医保范围的合理调整也是医保部门面临的思考。（作者单位：佛山市第一人民医院财务科）