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摘 要 目的：探討自发性宫内宫外同时妊娠的临床特点和处理方法，对自发性宫内宫外同时妊娠的早期诊断提供临床经验。方法：2010年收治宫内宫外同时妊娠患者2例，进行回顾性分析。结果：2例均是进行了人工流产后出现腹腔内出血，均进行了腹腔手术治疗，1例宫内妊娠并输卵管壶腹部妊娠流产，1例宫内妊娠并输卵管壶腹部破裂，两例均治愈。结论：慢性输卵管炎是自发性宫内宫外同时妊娠发生的主要原因，应当引起临床医生的高度重视。
关键词 宫内宫外同时妊娠 人流术后腹痛 慢性输卵管炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.266
自发性宫内宫外同时妊娠是宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠，极罕见，分为自发性宫内宫外同时妊娠和辅助生殖技术超排卵导致的宫内宫外同时妊娠，后者通过B超严密的监测，误诊减少，但自然受孕的自发性宫内宫外同时妊娠的及时诊治却急需得治。近来，随着性传播疾病的播散，自发性宫内宫外同时妊娠发病率增加，20世纪50年代发生率约0.003%［1］，80年代0.01%［2］，宫内宫外同时妊娠临床症状不典型，诊断较困难。2010年1～12月收治自发性宫内宫外同时妊娠患者2例，对此进行回顾性分析，总结对此种病例的一些临床经验。
病历资料
例1：患者，28岁，G5P1，停经50天，B超示宫内见妊娠囊在我院行人流术，刮出物中可见绒毛组织，术后8天下腹胀痛复诊，超声示陶氏凹积液，给予静脉输液3天，下腹胀痛无缓解，晕倒急入院，复查超声示腹腔大量积液，腹穿抽出不凝血，急诊剖腹探查，证实为右侧输卵管壶腹部破裂，腹腔内出血约1400ml，术后7天治愈出院。
例2：患者，29岁，G1P1，患有慢性盆腔炎，曾行腹腔镜输卵管再通术，术后数年不孕，试管婴儿足月剖宫产1年余，停经53天行人流术，术中可见绒毛组织，术后下腹胀痛5天，伴肛门坠胀2天入院，子宫右附件区见1.0cm×1.0cm的无回声区，子宫直肠陷凹有3.7cm×3.0cm的液性暗区，后穹隆穿刺抽出不凝血，急诊剖腹探查。术中证实为左侧输卵管壶腹部妊娠流产，腹腔内出血约400ml，病检示切除输卵管内均可见绒毛组织。7天后治愈出院。
讨 论
慢性输卵管炎是自发性宫内宫外同时妊娠的高危因素：多次人工流产史、宫腔操作、盆腔炎和输卵管手术史是输卵管炎的基础，输卵管炎症是引起宫内、宫外同时妊娠的主要原因。慢性输卵管炎引起管腔皱褶粘连，输卵管腔部分阻塞，内膜纤毛受损，输卵管周围炎性粘连等均可造成输卵管平滑肌蠕动能力降低，影响孕卵的移动，发育中的胚胎进入输卵管后不能顺利地被运送至宫腔，而易滞留在功能不良和病变的输卵管内着床和发育，形成异位妊娠。当孕卵游入积水的输卵管时，因积水内可能含有某些蛋白成分有利于胚胎生长，导致异位妊娠［3］。本文例1多次人流，例2有输卵管炎性病变且行了复通术，这都是自发性宫内宫外同时妊娠的高危险因素。因此，临床医生在人流前应仔细进行妇科检查，认真摸清一侧有无软性增厚或小包块；术中、术后要重视突然发生的剧烈腹痛。因牵引宫体，进行操作可引起并存的宫外孕破裂(或流产)，必要时应及早做后穹隆穿刺及B超确诊；必须将刮出物洗去血污，在清水中漂浮，见有粉白色鹅绒状绒毛时才为宫内妊娠。但证实宫内妊娠却不能排除宫外孕的并存。通常诊刮见到绒毛组织即排除宫外孕的方法是不可靠的。本文2例患者均在人流术后出现宫外孕的症状，临床医生对些缺乏经验，致1例患者腹腔大出血才得诊治。流产刮宫术后如早孕反应继续存在，或一侧出现软性包块则必须严密观察，如有条件可进行B超或腹腔镜检查，争取及早诊断。宫外孕手术切除后如无撤退性出血，应考虑有否并存的宫内妊娠，特别是术前无出血者更要注意。宫外孕可疑甚至比较明显，但只有阴道点滴流血或无阴道流血的患者，不应做诊刮以求得确诊。尤其对多年不孕渴望子女者，以免将本可保留的宫内妊娠刮出。可用B超诊断。
自发性宫内宫外同时妊娠的检查首选B超：一般情况下，宫内妊娠的超声诊断早于宫外妊娠1周左右，声像图比宫外妊娠容易显示，经B超提示宫内孕或宫外孕后，很少会考虑并发妊娠的可能。
因此，只有通过临床医生和B超的紧密配合，对宫内宫外同时妊娠足够重视，充分认识本病，才能尽可能减少漏诊误诊，将本病早期诊断和治疗。诊断早期妊娠时，还要详细询问有无腹痛及阴道出血，可疑患者要动态观察B超及血β-HCG的变化，提高自发性宫内宫外同时妊娠可能性的认识及警觉，这样才能做到早期诊断、避免漏诊及误诊，使自发性宫内宫外同时妊娠能及时处理，以防腹腔内大出血的发生。
参考文献
1 王淑珍.实用妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,1997:208-209.
2 Reece EA,Petrie RH,Simans MF,et al.Combined intrauterine and extrauterine gestation:a review［J］.Am J Obstet Gynecol,1983,146(2)323-330.
3 Stephen WS,Ricardo LM,Federico MB,et al.Effect of hydrosalpin x on IVF outcome-mechanism Fertil steril,1999,71(4):787.
关键词 宫内宫外同时妊娠 人流术后腹痛 慢性输卵管炎
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.266
自发性宫内宫外同时妊娠是宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠，极罕见，分为自发性宫内宫外同时妊娠和辅助生殖技术超排卵导致的宫内宫外同时妊娠，后者通过B超严密的监测，误诊减少，但自然受孕的自发性宫内宫外同时妊娠的及时诊治却急需得治。近来，随着性传播疾病的播散，自发性宫内宫外同时妊娠发病率增加，20世纪50年代发生率约0.003%［1］，80年代0.01%［2］，宫内宫外同时妊娠临床症状不典型，诊断较困难。2010年1～12月收治自发性宫内宫外同时妊娠患者2例，对此进行回顾性分析，总结对此种病例的一些临床经验。
病历资料
例1：患者，28岁，G5P1，停经50天，B超示宫内见妊娠囊在我院行人流术，刮出物中可见绒毛组织，术后8天下腹胀痛复诊，超声示陶氏凹积液，给予静脉输液3天，下腹胀痛无缓解，晕倒急入院，复查超声示腹腔大量积液，腹穿抽出不凝血，急诊剖腹探查，证实为右侧输卵管壶腹部破裂，腹腔内出血约1400ml，术后7天治愈出院。
例2：患者，29岁，G1P1，患有慢性盆腔炎，曾行腹腔镜输卵管再通术，术后数年不孕，试管婴儿足月剖宫产1年余，停经53天行人流术，术中可见绒毛组织，术后下腹胀痛5天，伴肛门坠胀2天入院，子宫右附件区见1.0cm×1.0cm的无回声区，子宫直肠陷凹有3.7cm×3.0cm的液性暗区，后穹隆穿刺抽出不凝血，急诊剖腹探查。术中证实为左侧输卵管壶腹部妊娠流产，腹腔内出血约400ml，病检示切除输卵管内均可见绒毛组织。7天后治愈出院。
讨 论
慢性输卵管炎是自发性宫内宫外同时妊娠的高危因素：多次人工流产史、宫腔操作、盆腔炎和输卵管手术史是输卵管炎的基础，输卵管炎症是引起宫内、宫外同时妊娠的主要原因。慢性输卵管炎引起管腔皱褶粘连，输卵管腔部分阻塞，内膜纤毛受损，输卵管周围炎性粘连等均可造成输卵管平滑肌蠕动能力降低，影响孕卵的移动，发育中的胚胎进入输卵管后不能顺利地被运送至宫腔，而易滞留在功能不良和病变的输卵管内着床和发育，形成异位妊娠。当孕卵游入积水的输卵管时，因积水内可能含有某些蛋白成分有利于胚胎生长，导致异位妊娠［3］。本文例1多次人流，例2有输卵管炎性病变且行了复通术，这都是自发性宫内宫外同时妊娠的高危险因素。因此，临床医生在人流前应仔细进行妇科检查，认真摸清一侧有无软性增厚或小包块；术中、术后要重视突然发生的剧烈腹痛。因牵引宫体，进行操作可引起并存的宫外孕破裂(或流产)，必要时应及早做后穹隆穿刺及B超确诊；必须将刮出物洗去血污，在清水中漂浮，见有粉白色鹅绒状绒毛时才为宫内妊娠。但证实宫内妊娠却不能排除宫外孕的并存。通常诊刮见到绒毛组织即排除宫外孕的方法是不可靠的。本文2例患者均在人流术后出现宫外孕的症状，临床医生对些缺乏经验，致1例患者腹腔大出血才得诊治。流产刮宫术后如早孕反应继续存在，或一侧出现软性包块则必须严密观察，如有条件可进行B超或腹腔镜检查，争取及早诊断。宫外孕手术切除后如无撤退性出血，应考虑有否并存的宫内妊娠，特别是术前无出血者更要注意。宫外孕可疑甚至比较明显，但只有阴道点滴流血或无阴道流血的患者，不应做诊刮以求得确诊。尤其对多年不孕渴望子女者，以免将本可保留的宫内妊娠刮出。可用B超诊断。
自发性宫内宫外同时妊娠的检查首选B超：一般情况下，宫内妊娠的超声诊断早于宫外妊娠1周左右，声像图比宫外妊娠容易显示，经B超提示宫内孕或宫外孕后，很少会考虑并发妊娠的可能。
因此，只有通过临床医生和B超的紧密配合，对宫内宫外同时妊娠足够重视，充分认识本病，才能尽可能减少漏诊误诊，将本病早期诊断和治疗。诊断早期妊娠时，还要详细询问有无腹痛及阴道出血，可疑患者要动态观察B超及血β-HCG的变化，提高自发性宫内宫外同时妊娠可能性的认识及警觉，这样才能做到早期诊断、避免漏诊及误诊，使自发性宫内宫外同时妊娠能及时处理，以防腹腔内大出血的发生。
参考文献
1 王淑珍.实用妇产科学［M］.北京:人民卫生出版社,1997:208-209.
2 Reece EA,Petrie RH,Simans MF,et al.Combined intrauterine and extrauterine gestation:a review［J］.Am J Obstet Gynecol,1983,146(2)323-330.
3 Stephen WS,Ricardo LM,Federico MB,et al.Effect of hydrosalpin x on IVF outcome-mechanism Fertil steril,1999,71(4):787.