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[摘 要] 目的 探讨血栓弹力图(TEG)预测急性脑梗死患者出现早期神经功能恶化(END)的价值。方法 采用TEG5000血栓弹力图仪对200例急性脑梗死患者进行TEG检测,分别测定凝血反应时间(RT)、凝血形成时间(KT)、凝固角(ɑ-Angle)、最大振幅(MA)、凝血块强度(G)和凝血指数(CI),并对上述参数与是否发生END现象进行相关性分析。根据检查后72h内有无出现END现象,将患者分为END组和无END组。结果 200例患者中,62例出现了END,约占31.00%。END组RT和KT明显少于无END组,差异均具有统计学意义(P<0.01);END组患者RT、KT缩短的患者比例明显高于无END组,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。在校正糖尿病、吸烟、P选择素水平、hs-CRP水平、NIHSS评分和载脂蛋白B水平等因素后,Logistic回归分析显示:RT缩短与发生END独立相关(OR=1.60,P<0.05)。结论 TEG中RT缩短对急性脑梗死患者出现END有一定的预测价值。
[关键词] 血栓弹力图;急性脑梗死;早期神经功能恶化;凝血功能
中图分类号:R743.3
文献标识码:B
文章编号:1009-816X(2019)03-0272-03
doi:10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.024
急性脑梗死(acute cerebral infarct,ACI)是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。ACI发病早期出现病情持续进展、神经功能损伤逐渐加重的现象被称为早期神经功能恶化(early neurological deterioration,END)[1]。血栓弹力图(thromboela-stogram,TEG)从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程来监测凝血过程,它能够动态反映凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能及纤溶情况,是整体评价凝血功能的敏感实验[2]。通过检测凝血反应时间(coagulation reaction time,RT)、血凝块形成时间(kinetics of clotdevelopment,KT)、凝固角(α-Angle),最大振幅(maximumamplitude,MA)等指标很好的显示凝血功能,是评价血液凝固状态的敏感方法,可为血栓性疾病是否存在高凝状态提供有力证据[3]。近年来已被广泛应用于心血管外科手术患者凝血功能的预测,但是其鉴别凝血异常的能力及安全性尚存在争议[4]。ACI患者病情多变,并发END的概率较高,常表现为ACI发病后数小时或数天内进行性加重的中枢神经功能障碍[5]。故预测END变得尤为重要。本文通过对TEG参数与是否发生END进行分析,探讨TEG对END的预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集2016年10月至2017年8月在我院神经内科住院的200例ACI患者作为研究对象,均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[6]中急性脑梗死诊断标准。所有患者均为首次发病且48h内入院就医,经头颅CT或磁共振检查确诊,无明确肝肾功能损害,入院时基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分<16分,入院后未进行抗血小板药物治疗。排除标准[7]:入院前服用抗凝药物,包括华法林或凝血酶抑制剂等;短暂性脑缺血发作及蛛网膜下腔出血;合并严重心、肺、肝、肾功能异常;合并严重精神障碍;偏头痛、癫痫、周围性眩晕、晕厥、周期性瘫痪、脑肿瘤、脑出血。其中男126例,女74例,年龄43~80岁,平均(69.47±11.84)岁。所有患者签署知情同意书,本研究获得我院伦理委员会同意。
1.2 方法:所有研究对象入院后收治于脑卒中病房,使用统一问卷记录患者年龄、性别等人口学资料及既往高血压、糖尿病、高脂血症、目前吸烟等危险因素。为保证实验可行性和可靠性,高血压患者继续服用降压药,糖尿病患者继续服用降糖药。
1.2.1 TEG检查参数的测定:入院后24h内进行TEG及其他常规实验室检查。TEG5000为美国唯美血液技术公司生产,检测所需试剂盒由美国Heamoscope公司提供。TEG参数包括:(1)RT:指血标本开始检测到纤维蛋白形成所需的时间,主要反映凝血因子活性,可因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长,因血液呈高凝状态而缩短,RT参考值:5~10min;(2)KT:从凝血开始至TEG描记图振幅达到20mm的时间,KT相当于凝血酶生成时间,表示凝血块的形成速度,KT参考值为1~3min;(3)ɑ-Angle:从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角,代表血凝块形成的速率及凝血酶形成的速度,药物使用后剩余血块强度(A值)越大,则纤维蛋白形成越快,ɑ角参考值为53°~72°;(4)MA:相当于血栓的最大坚固度,MA参考值为50~70mm;(5)G(凝血块强度):当MA值确定后,同时G值也被仪器自动确认,G参考值为4.6~11kd,G值大为高凝;(6)CI为凝血指数;(7)超敏C反应蛋白(hs-CRP)。
1.2.2 研究终点判断:入院后由专科医生每日清晨对患者进行NIHSS评分。END判断标准:为与入院NIHSS基线评分相比,患者第2次NIHSS运动评分项增加≥1分或NIHSS总分增加≥2分[8]。根据患者第2次NIHSS评分情况,将按照入院72h内是否出现END现象,将患者分为END组和无END组。
1.3 统计学处理:采用SPSS19.0版统计软件,本组资料均符合正态分布,计量资料以(x -±s)表示,两组間比较采用独立样本t检验;计数资料采用例(百分比)表示,组间比较采用卡方检验。建立Logistic回归模型以分析影响ACI患者发生END的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 END组和无END组一般资料的比较:END组糖尿病人数比例、吸烟人数比例、P选择素水平、hs-CRP水平、NIHSS评分和载脂蛋白B水平均高于无END组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。 2.2 兩组TEG参数比较:ACI患者从入院到进行TEG检查的时间为7.00~18.50h,中位数时间为12.50h。根据正常人TEG的RT、KT参考值的断点(RT:5~10min;KT:1~3min)进行分组,发现END组RT≥5min和KT≥1min的例数低于无END组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 ACI的早期神经功能恶化的多因素Logistic回归分析:以END为因变量,将具有一定统计学意义的变量(如有无糖尿病、吸烟程度、hs-CRP、P选择素、RT和KT)作为自变量,建立Logistic回归模型。结果显示,RT缩短、糖尿病、吸烟程度、hs-CRP、P选择素、载脂蛋白B与END的发生有关(OR=0.58~2.95,P<0.05),见表3。
3 讨论
脑血管病是人类第二大死亡原因,发病1年内的病死率可高达21%~27%[9]。急性脑卒中后,部分患者症状在24~72h内经过干预治疗后不能改善,反而发生恶化,称为END[10]。END在临床工作中并不少见,END在急性缺血性脑卒中患者的发生率为5%~40%[11]。本研究纳入的200例ACI患者中,62例(31%)发生了END,同上述发生率大致相似。
TEG是近年来逐渐成熟的一种具有凝血和纤溶系统功能的检测技术,比传统的实验室凝血功能检测更全面和精确[12]。传统凝血功能检查(CCTs),检测样本为血浆,反映凝血功能上不够全面[13]。TEG是Harter于1948年首先研制并应用于临床,其机制是基于从凝血到纤溶的过程,包括血小板、凝血因子、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的全部过程[14,15]。TEG的一个优势就是能够直接检测血凝块的机械强度,一种最可靠的检验纤维蛋白功能缺陷的手段[16]。本研究发现,将200例ACI患者集中进行TEG检测,经过校正一些混杂因素后,发现RT缩短可作为是否发生END的独立相关因素,对于临床中预测END有一定的帮助。除此之外,还应注意吸烟,糖尿病,hs-CRP、P选择素、载脂蛋白B等危险因素。
本研究有以下不足:第一,所选取的患者数量有限,入组病例均来源于单中心卒中病房;第二,患者选择排除了中高度脑梗死患者,若得到更严谨的实验结果,需扩大范围进行下一步研究;第三,对于吸烟,糖尿病患者的程度没有进一步程度划分,得出的结论不够精确。
综上所述,由于ACI患者体内的凝血功能异常,可使用TEG进行检测。它能真实确切的反应患者体内的凝血状态,用于诊断病情和临床治疗指导。TEG中的RT缩短对END有一定的预测意义,具有一定临床价值。
参考文献
[1]Seners P, Turc G, Tisserand M, et al. Unexplained early neurological deterioration after intravenous thrombolysis: incidence, predictors, and associated factors[J]. Stroke,2014,45(7):2004-2009.
[2]Bowry R, Fraser S, Archeval-Lao JM, et al. Thrombelastography detects the anticoagulant effect of rivaroxaban in patients with stroke[J]. Stroke,2014,45(3):880-883.
[3]Wang B, Li XQ, Ma N, et al. Association of thrombelastographicparameters with post-stenting ischemic events[J]. J Neurointerv Surg,2017,9(2):192-195.
[4]Levi M, Hunt BJ. A critical appraisal of point of care coagulation testing in critically ill patients[J]. J Thmmb Haemost,2015,13(11):1960-1967.
[5]Hsu CY, Cheng CY, Tsai YH, et al. Perfusion-diffusion mismatch predicts early neurological deterioration in anterior circulation infarction without thrombolysis[J]. Curr Neurovac Res,2015,12(3):277-282.
[6]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.
[7]石铸,符小丽,夏佩珊,等.血栓弹力图与急性脑梗死患者早期神经功能恶化的相关性分析[J].中国脑血管病杂志, 2018, 15(1): 26-30.
[8]Weimar C, Mieck T, Buchthal J, et al. Neurologic worsening during the acute phase of ischemic stroke[J]. Arch Neurol,2005,62(3):393-397.
[9]Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statisics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J]. Circulation,2009,119(3):e21-181. [10]Seners P, Turc G, Oppenheim C, et al. Incidence, causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke: a systematic review with pathophysiological implications[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2015,86(1):87-94.
[11]Mandyam CD, Schilling JM, Cui W, et al. Neuron-targeted caveolin-1 improves molecular signaling, plasticity, and behavior dependent on the hippocampus in adult and aged mice[J]. Biol Psychiatry,2017,81(2):101-110.
[12]De Villiers S, Swanepoel A, Bester J, et al. Novel diagnostic and monitoring tools in stroke: an individualized patient-centered precision medicine approach[J]. J Atheroscler Thromb,2016,23(5):493-504.
[13]Holcomb JB, Minei KM, Scerbo ML, et a1. Admission rapid thrombelastography can replace conventional coagulation tests in the emergency department: experience with 1974 consecutive trauma patients[J]. Ann Surg,2012,256(3):476-486.
[14]Tantry U, Bliden KP, Gurbel PA. Overestimation of platelet aspirin resistance detection by thrombelastograph platelet mapping and validation by conventional aggregometry using araehidonie acid stimulation[J]. J Am Coil Cardiol,2005,46(9):1705-1709.
[15]Stein SC, Chen XH, Sinson GP, et a1. Intravascular coagulation: a major secondary insult in nonfatal traumatic brain injury[J]. J Neurosurg,2002,97(6):1373-1377.
[16]Herbstreit F, Winter EM, Peters J, et al. Monitoring of haemostasis in liver transplantation: comparison of laboratory based and point of care tests[J]. Anaesthesia,2010,65(1):44-49.
(收稿日期:2018-12-27)
[关键词] 血栓弹力图;急性脑梗死;早期神经功能恶化;凝血功能
中图分类号:R743.3
文献标识码:B
文章编号:1009-816X(2019)03-0272-03
doi:10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.024
急性脑梗死(acute cerebral infarct,ACI)是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。ACI发病早期出现病情持续进展、神经功能损伤逐渐加重的现象被称为早期神经功能恶化(early neurological deterioration,END)[1]。血栓弹力图(thromboela-stogram,TEG)从血小板聚集、凝血、纤溶等整个动态过程来监测凝血过程,它能够动态反映凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能及纤溶情况,是整体评价凝血功能的敏感实验[2]。通过检测凝血反应时间(coagulation reaction time,RT)、血凝块形成时间(kinetics of clotdevelopment,KT)、凝固角(α-Angle),最大振幅(maximumamplitude,MA)等指标很好的显示凝血功能,是评价血液凝固状态的敏感方法,可为血栓性疾病是否存在高凝状态提供有力证据[3]。近年来已被广泛应用于心血管外科手术患者凝血功能的预测,但是其鉴别凝血异常的能力及安全性尚存在争议[4]。ACI患者病情多变,并发END的概率较高,常表现为ACI发病后数小时或数天内进行性加重的中枢神经功能障碍[5]。故预测END变得尤为重要。本文通过对TEG参数与是否发生END进行分析,探讨TEG对END的预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集2016年10月至2017年8月在我院神经内科住院的200例ACI患者作为研究对象,均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[6]中急性脑梗死诊断标准。所有患者均为首次发病且48h内入院就医,经头颅CT或磁共振检查确诊,无明确肝肾功能损害,入院时基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分<16分,入院后未进行抗血小板药物治疗。排除标准[7]:入院前服用抗凝药物,包括华法林或凝血酶抑制剂等;短暂性脑缺血发作及蛛网膜下腔出血;合并严重心、肺、肝、肾功能异常;合并严重精神障碍;偏头痛、癫痫、周围性眩晕、晕厥、周期性瘫痪、脑肿瘤、脑出血。其中男126例,女74例,年龄43~80岁,平均(69.47±11.84)岁。所有患者签署知情同意书,本研究获得我院伦理委员会同意。
1.2 方法:所有研究对象入院后收治于脑卒中病房,使用统一问卷记录患者年龄、性别等人口学资料及既往高血压、糖尿病、高脂血症、目前吸烟等危险因素。为保证实验可行性和可靠性,高血压患者继续服用降压药,糖尿病患者继续服用降糖药。
1.2.1 TEG检查参数的测定:入院后24h内进行TEG及其他常规实验室检查。TEG5000为美国唯美血液技术公司生产,检测所需试剂盒由美国Heamoscope公司提供。TEG参数包括:(1)RT:指血标本开始检测到纤维蛋白形成所需的时间,主要反映凝血因子活性,可因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长,因血液呈高凝状态而缩短,RT参考值:5~10min;(2)KT:从凝血开始至TEG描记图振幅达到20mm的时间,KT相当于凝血酶生成时间,表示凝血块的形成速度,KT参考值为1~3min;(3)ɑ-Angle:从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角,代表血凝块形成的速率及凝血酶形成的速度,药物使用后剩余血块强度(A值)越大,则纤维蛋白形成越快,ɑ角参考值为53°~72°;(4)MA:相当于血栓的最大坚固度,MA参考值为50~70mm;(5)G(凝血块强度):当MA值确定后,同时G值也被仪器自动确认,G参考值为4.6~11kd,G值大为高凝;(6)CI为凝血指数;(7)超敏C反应蛋白(hs-CRP)。
1.2.2 研究终点判断:入院后由专科医生每日清晨对患者进行NIHSS评分。END判断标准:为与入院NIHSS基线评分相比,患者第2次NIHSS运动评分项增加≥1分或NIHSS总分增加≥2分[8]。根据患者第2次NIHSS评分情况,将按照入院72h内是否出现END现象,将患者分为END组和无END组。
1.3 统计学处理:采用SPSS19.0版统计软件,本组资料均符合正态分布,计量资料以(x -±s)表示,两组間比较采用独立样本t检验;计数资料采用例(百分比)表示,组间比较采用卡方检验。建立Logistic回归模型以分析影响ACI患者发生END的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 END组和无END组一般资料的比较:END组糖尿病人数比例、吸烟人数比例、P选择素水平、hs-CRP水平、NIHSS评分和载脂蛋白B水平均高于无END组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。 2.2 兩组TEG参数比较:ACI患者从入院到进行TEG检查的时间为7.00~18.50h,中位数时间为12.50h。根据正常人TEG的RT、KT参考值的断点(RT:5~10min;KT:1~3min)进行分组,发现END组RT≥5min和KT≥1min的例数低于无END组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 ACI的早期神经功能恶化的多因素Logistic回归分析:以END为因变量,将具有一定统计学意义的变量(如有无糖尿病、吸烟程度、hs-CRP、P选择素、RT和KT)作为自变量,建立Logistic回归模型。结果显示,RT缩短、糖尿病、吸烟程度、hs-CRP、P选择素、载脂蛋白B与END的发生有关(OR=0.58~2.95,P<0.05),见表3。
3 讨论
脑血管病是人类第二大死亡原因,发病1年内的病死率可高达21%~27%[9]。急性脑卒中后,部分患者症状在24~72h内经过干预治疗后不能改善,反而发生恶化,称为END[10]。END在临床工作中并不少见,END在急性缺血性脑卒中患者的发生率为5%~40%[11]。本研究纳入的200例ACI患者中,62例(31%)发生了END,同上述发生率大致相似。
TEG是近年来逐渐成熟的一种具有凝血和纤溶系统功能的检测技术,比传统的实验室凝血功能检测更全面和精确[12]。传统凝血功能检查(CCTs),检测样本为血浆,反映凝血功能上不够全面[13]。TEG是Harter于1948年首先研制并应用于临床,其机制是基于从凝血到纤溶的过程,包括血小板、凝血因子、纤维蛋白以及纤维蛋白溶解的全部过程[14,15]。TEG的一个优势就是能够直接检测血凝块的机械强度,一种最可靠的检验纤维蛋白功能缺陷的手段[16]。本研究发现,将200例ACI患者集中进行TEG检测,经过校正一些混杂因素后,发现RT缩短可作为是否发生END的独立相关因素,对于临床中预测END有一定的帮助。除此之外,还应注意吸烟,糖尿病,hs-CRP、P选择素、载脂蛋白B等危险因素。
本研究有以下不足:第一,所选取的患者数量有限,入组病例均来源于单中心卒中病房;第二,患者选择排除了中高度脑梗死患者,若得到更严谨的实验结果,需扩大范围进行下一步研究;第三,对于吸烟,糖尿病患者的程度没有进一步程度划分,得出的结论不够精确。
综上所述,由于ACI患者体内的凝血功能异常,可使用TEG进行检测。它能真实确切的反应患者体内的凝血状态,用于诊断病情和临床治疗指导。TEG中的RT缩短对END有一定的预测意义,具有一定临床价值。
参考文献
[1]Seners P, Turc G, Tisserand M, et al. Unexplained early neurological deterioration after intravenous thrombolysis: incidence, predictors, and associated factors[J]. Stroke,2014,45(7):2004-2009.
[2]Bowry R, Fraser S, Archeval-Lao JM, et al. Thrombelastography detects the anticoagulant effect of rivaroxaban in patients with stroke[J]. Stroke,2014,45(3):880-883.
[3]Wang B, Li XQ, Ma N, et al. Association of thrombelastographicparameters with post-stenting ischemic events[J]. J Neurointerv Surg,2017,9(2):192-195.
[4]Levi M, Hunt BJ. A critical appraisal of point of care coagulation testing in critically ill patients[J]. J Thmmb Haemost,2015,13(11):1960-1967.
[5]Hsu CY, Cheng CY, Tsai YH, et al. Perfusion-diffusion mismatch predicts early neurological deterioration in anterior circulation infarction without thrombolysis[J]. Curr Neurovac Res,2015,12(3):277-282.
[6]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.
[7]石铸,符小丽,夏佩珊,等.血栓弹力图与急性脑梗死患者早期神经功能恶化的相关性分析[J].中国脑血管病杂志, 2018, 15(1): 26-30.
[8]Weimar C, Mieck T, Buchthal J, et al. Neurologic worsening during the acute phase of ischemic stroke[J]. Arch Neurol,2005,62(3):393-397.
[9]Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statisics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J]. Circulation,2009,119(3):e21-181. [10]Seners P, Turc G, Oppenheim C, et al. Incidence, causes and predictors of neurological deterioration occurring within 24 h following acute ischaemic stroke: a systematic review with pathophysiological implications[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2015,86(1):87-94.
[11]Mandyam CD, Schilling JM, Cui W, et al. Neuron-targeted caveolin-1 improves molecular signaling, plasticity, and behavior dependent on the hippocampus in adult and aged mice[J]. Biol Psychiatry,2017,81(2):101-110.
[12]De Villiers S, Swanepoel A, Bester J, et al. Novel diagnostic and monitoring tools in stroke: an individualized patient-centered precision medicine approach[J]. J Atheroscler Thromb,2016,23(5):493-504.
[13]Holcomb JB, Minei KM, Scerbo ML, et a1. Admission rapid thrombelastography can replace conventional coagulation tests in the emergency department: experience with 1974 consecutive trauma patients[J]. Ann Surg,2012,256(3):476-486.
[14]Tantry U, Bliden KP, Gurbel PA. Overestimation of platelet aspirin resistance detection by thrombelastograph platelet mapping and validation by conventional aggregometry using araehidonie acid stimulation[J]. J Am Coil Cardiol,2005,46(9):1705-1709.
[15]Stein SC, Chen XH, Sinson GP, et a1. Intravascular coagulation: a major secondary insult in nonfatal traumatic brain injury[J]. J Neurosurg,2002,97(6):1373-1377.
[16]Herbstreit F, Winter EM, Peters J, et al. Monitoring of haemostasis in liver transplantation: comparison of laboratory based and point of care tests[J]. Anaesthesia,2010,65(1):44-49.
(收稿日期:2018-12-27)