论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨植入性胎盘的病因、诊断、治疗及预防。方法：回顾性分析植入性胎盘8例患者资料。结果：子宫切除4例，保守治疗成功4例。结论：植入性胎盘是妊娠严重并发症之一，对有剖宫产史、刮宫史、多产次、前置胎盘等高危因素的孕妇，产前及时行B超检查，提高产前诊断率，对植入浅、面积小、出血不多者可保守治疗，胎盘植入深、面积广、伴大出血者.尽早行子宫切除。
【关键词】植入性胎盘；病因；诊断；治疗
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0118-01
胎盘植入是产科的严重并发症，产前很难做出诊断，一般在分娩时，胎盘娩出困难才能确诊，可伴有产时，产后出血，危及产妇生命。近年来，由于人工流产及剖宫产率的上升，胎盘植入发生率呈上升趋势。以往治疗方法以子宫切除为主，术后无月经来潮，丧失生育能力，对年轻、有生育要求的女性来说，造成很大的心理及生理创伤。胎盘植入面积广、伴大出血者.尽早行子宫切除，对于出血少，胎盘植入浅及范围小的病例我院采用介入治疗及宫腔纱布填塞及局部切除治疗效果满意，既保留了患者生育能力，也能恢复正常月经。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年9月至2012年9月我院共收治胎盘植入患者8例，年龄
20～38岁，平均年龄29.5岁；初产妇4例（均有人流史），经产妇4例；孕次最多者6次，产次最多者4次；有剖宫产史3例，前置胎盘2例，顺产3例，孕5个月畸胎引产1例，剖宫产3例，一例为双子宫妊娠。
1.2 临床表现及治疗
1例为外院足月顺产分娩后胎盘滞留，其中一例曾行徒手剥离胎盘但困难，阴道出血多约1000ml，急输血后阴道流血减少，怀疑胎盘植入而呼我院出诊接回，回院急行B超提示胎盘植入，开腹剖开子宫试行胎盘剥离，但因剥离困难出血多经保守治疗无效后行子宫切除术。另一例为产妇在家分娩，分娩后2小时胎盘未娩出，出血不多，外院送入，入院后行B超检查示胎盘植入（浅肌层），1例在我院分娩，胎儿娩出后1小時胎盘未娩，曾行徒手剥离胎盘，但不成功，出血不多，2次B超均提示胎盘粘连，未排除植入。因出血不多2例均行子宫动脉栓塞术，术后10d在交叉配血，静脉麻醉及B超监测下于手术室行钳刮术+清宫术，术后预防感染治疗，促子宫收缩，经3d观察体温正常，宫缩好，出血不多，治愈给予出院。1例是双子宫，一子宫妊娠，妊4个半月后出现急性腹痛，腹膜刺激征阳性，急查B超提示胎盘植入，腹腔积液，胎儿存活。急行剖腹探查术，术中见妊娠子宫胎盘植入并穿透浆膜层有活动性出血，检查妊娠子宫为发育不良，予切除妊娠子宫，保留发育正常子宫。1例是孕5个月胎儿畸形引产，畸胎娩出后4小时胎盘未娩，曾行徒手剥离胎盘及清宫术，均不成功，B超提示胎盘粘连，在备血及在手术室硬外麻下同时B超监测行胎盘钳刮术+清宫术，钳刮较困难，出血多约1000ml，B超检查胎盘基本排出，应用纱布填塞宫腔止血，术后予米非司酮药物、促子宫收缩及预防感染治疗， 观察血人绒毛膜促性腺激素（HCG）变化，术后36小时取出宫纱，宫缩好，出血少，复查B超宫腔未见胎盘残留，术后病检示胎盘浅层植入。2例为有剖宫产史，均为中央性前置胎盘，以少量无痛性阴道出血入院，住院保胎一个月，住院期间均无出血，孕37周计划行剖宫产，术前行B超检查1例提示胎盘植入，另一例怀疑胎盘植入，术前做好充分抢救准备（包括备大量浓缩红细胞、血浆、冷沉淀，欣母沛、缩宫素、米索前列醇，有丰富经验产科主任及医生，麻师、器械护士，良好监护仪器，通畅静脉通道2-3条），术前同孕妇及家属做好充分沟通说明胎盘植入会导致大出血甚至切除子宫等风险并签好字。2例病例术中均见胎盘植入浆膜层及深肌层，术中出血2500-3000ml，均行全子宫切除。另一例是有多次妊娠史，术中见胎盘少部分植入，出血600ml，行植入局部宫肌切除止血术，3例术后病检均证实为胎盘植入。术后8天均治愈母婴健康出院。
2 讨论
2.1 胎盘植入的病因：胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或缺
如，不能阻挡胎盘绒毛侵入，绒毛穿入肌层导致胎盘植入。蜕膜发
育不良的原因有（1）多次人工流产或引产史；（2）剖宫产史；（3）子宫内膜炎症；（4）子宫发育不良。本组8例病例皆有1次以上人工流产，其中3例有剖宫产史。1例子宫发育不良。
2.2 胎盘植入的诊断：胎盘植入在产前或引产前很难诊断，大多数是根据胎儿娩出后胎盘滞留。无胎盘剥离征象或短期内有大量出血，徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连紧密，剥离困难。再经B超检查胎盘与子宫壁之间关系来诊断，剖宫产时胎盘种植部位无法剥离并严重出血需切除部分子宫壁或切除子宫.子宫切除标本经病理检查证实者，即可诊断胎盘植入。少部分病例产前也可通过B超辅助诊断。本组6例均未在产前明确诊断。2例产前通过B超辅助诊断。
2.3 胎盘植入的治疗
介入治疗在胎盘植入中的应用价值：60年代末。血管介入技术应用于妇产科疾病的疾病的治疗，主要是妇科恶性肿瘤出血的止血和妇科恶性肿瘤的疾病。1979年Brown首次应用该技术于产后出血获得成功，该技术结束了部分产妇因产后出血常规治疗失败不得不切除子宫的历史。胎盘植入介入治疗的理论基础：女性生殖器主要由双侧子宫动脉或双侧卵巢供血，B超选择性动脉栓塞可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔，从而有效控制出血。介入治疗后胎盘血供被阻断，组织坏死、机化，子宫缩复，减小。
胎盘植入的治疗，大多数采取手术治疗，也有部分学者采用药物治疗（5-Fu、MTX 、米非司酮药物）， 手术治疗包括：对于胎盘植入浅、 面积小、 出血少者，可采用局部挖除、 肠线缝扎止血，宫腔纱布填塞及介入治疗；本组有4例采取上述方法取得成功保留子宫。 但对于产时或术中大出血或完全植入性胎盘、 穿透性胎盘应及时行子宫次全切除或全子宫切除术以挽救生命。本组有4例因胎盘植入严重，大出血而行子宫切除。目前认为子宫全切或次全切除术是胎盘植入大出血时救治产妇生命的必要手段， 所以急症子宫切除术对于分娩期植入性胎盘伴出血是一项抢救严重的产后出血的重要措施， 具有普遍的临床应用价值， 在出血多的危急情况下最安全的方法是子宫切除。
3 预防
做好计划生育宣传工作，指导避孕.少生优生，减少人工流产次数，提高医务人员的刮宫技术， 避免医源性损伤， 加强产前检查，提高产前诊断率。严格掌握剖宫产手术指征.降低剖宫产，提倡阴道分娩。
参考文献：
[1] 陈春林，李小毛，李国梁.介入治疗在重度产后出血中的应用[J].中国实用妇科于产科杂志，2001，17（2）：84.
[2] 王宗胜.胎盘植入性胎盘8例临床分析[J].实用妇产科杂志，1991，7（2）：85.
[3] 陈春林，梁立治，刘佩鸣.介入治疗在中晚期妇科恶性肿瘤中应用的I临床研究[J].中国妇科与产科杂志，2000，16（17）：669.
[4] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社
[5] 张力，李萍，何国琳.经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值[J].中华妇产科杂志，2006。12（41）：799.
[6] Ferrazzani S， GuarigliaL， Triunfo S，et al. Successful treatmet of post-cesarean hemorrhage related to placenta usingan intrauterine balloon. Two case reports[J] Fetal Diagn Ther， 2006，21（3）：277-280.
【关键词】植入性胎盘；病因；诊断；治疗
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0118-01
胎盘植入是产科的严重并发症，产前很难做出诊断，一般在分娩时，胎盘娩出困难才能确诊，可伴有产时，产后出血，危及产妇生命。近年来，由于人工流产及剖宫产率的上升，胎盘植入发生率呈上升趋势。以往治疗方法以子宫切除为主，术后无月经来潮，丧失生育能力，对年轻、有生育要求的女性来说，造成很大的心理及生理创伤。胎盘植入面积广、伴大出血者.尽早行子宫切除，对于出血少，胎盘植入浅及范围小的病例我院采用介入治疗及宫腔纱布填塞及局部切除治疗效果满意，既保留了患者生育能力，也能恢复正常月经。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年9月至2012年9月我院共收治胎盘植入患者8例，年龄
20～38岁，平均年龄29.5岁；初产妇4例（均有人流史），经产妇4例；孕次最多者6次，产次最多者4次；有剖宫产史3例，前置胎盘2例，顺产3例，孕5个月畸胎引产1例，剖宫产3例，一例为双子宫妊娠。
1.2 临床表现及治疗
1例为外院足月顺产分娩后胎盘滞留，其中一例曾行徒手剥离胎盘但困难，阴道出血多约1000ml，急输血后阴道流血减少，怀疑胎盘植入而呼我院出诊接回，回院急行B超提示胎盘植入，开腹剖开子宫试行胎盘剥离，但因剥离困难出血多经保守治疗无效后行子宫切除术。另一例为产妇在家分娩，分娩后2小时胎盘未娩出，出血不多，外院送入，入院后行B超检查示胎盘植入（浅肌层），1例在我院分娩，胎儿娩出后1小時胎盘未娩，曾行徒手剥离胎盘，但不成功，出血不多，2次B超均提示胎盘粘连，未排除植入。因出血不多2例均行子宫动脉栓塞术，术后10d在交叉配血，静脉麻醉及B超监测下于手术室行钳刮术+清宫术，术后预防感染治疗，促子宫收缩，经3d观察体温正常，宫缩好，出血不多，治愈给予出院。1例是双子宫，一子宫妊娠，妊4个半月后出现急性腹痛，腹膜刺激征阳性，急查B超提示胎盘植入，腹腔积液，胎儿存活。急行剖腹探查术，术中见妊娠子宫胎盘植入并穿透浆膜层有活动性出血，检查妊娠子宫为发育不良，予切除妊娠子宫，保留发育正常子宫。1例是孕5个月胎儿畸形引产，畸胎娩出后4小时胎盘未娩，曾行徒手剥离胎盘及清宫术，均不成功，B超提示胎盘粘连，在备血及在手术室硬外麻下同时B超监测行胎盘钳刮术+清宫术，钳刮较困难，出血多约1000ml，B超检查胎盘基本排出，应用纱布填塞宫腔止血，术后予米非司酮药物、促子宫收缩及预防感染治疗， 观察血人绒毛膜促性腺激素（HCG）变化，术后36小时取出宫纱，宫缩好，出血少，复查B超宫腔未见胎盘残留，术后病检示胎盘浅层植入。2例为有剖宫产史，均为中央性前置胎盘，以少量无痛性阴道出血入院，住院保胎一个月，住院期间均无出血，孕37周计划行剖宫产，术前行B超检查1例提示胎盘植入，另一例怀疑胎盘植入，术前做好充分抢救准备（包括备大量浓缩红细胞、血浆、冷沉淀，欣母沛、缩宫素、米索前列醇，有丰富经验产科主任及医生，麻师、器械护士，良好监护仪器，通畅静脉通道2-3条），术前同孕妇及家属做好充分沟通说明胎盘植入会导致大出血甚至切除子宫等风险并签好字。2例病例术中均见胎盘植入浆膜层及深肌层，术中出血2500-3000ml，均行全子宫切除。另一例是有多次妊娠史，术中见胎盘少部分植入，出血600ml，行植入局部宫肌切除止血术，3例术后病检均证实为胎盘植入。术后8天均治愈母婴健康出院。
2 讨论
2.1 胎盘植入的病因：胎盘植入的发病机制为蜕膜发育不良或缺
如，不能阻挡胎盘绒毛侵入，绒毛穿入肌层导致胎盘植入。蜕膜发
育不良的原因有（1）多次人工流产或引产史；（2）剖宫产史；（3）子宫内膜炎症；（4）子宫发育不良。本组8例病例皆有1次以上人工流产，其中3例有剖宫产史。1例子宫发育不良。
2.2 胎盘植入的诊断：胎盘植入在产前或引产前很难诊断，大多数是根据胎儿娩出后胎盘滞留。无胎盘剥离征象或短期内有大量出血，徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连紧密，剥离困难。再经B超检查胎盘与子宫壁之间关系来诊断，剖宫产时胎盘种植部位无法剥离并严重出血需切除部分子宫壁或切除子宫.子宫切除标本经病理检查证实者，即可诊断胎盘植入。少部分病例产前也可通过B超辅助诊断。本组6例均未在产前明确诊断。2例产前通过B超辅助诊断。
2.3 胎盘植入的治疗
介入治疗在胎盘植入中的应用价值：60年代末。血管介入技术应用于妇产科疾病的疾病的治疗，主要是妇科恶性肿瘤出血的止血和妇科恶性肿瘤的疾病。1979年Brown首次应用该技术于产后出血获得成功，该技术结束了部分产妇因产后出血常规治疗失败不得不切除子宫的历史。胎盘植入介入治疗的理论基础：女性生殖器主要由双侧子宫动脉或双侧卵巢供血，B超选择性动脉栓塞可将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干，闭锁整个动脉管腔，从而有效控制出血。介入治疗后胎盘血供被阻断，组织坏死、机化，子宫缩复，减小。
胎盘植入的治疗，大多数采取手术治疗，也有部分学者采用药物治疗（5-Fu、MTX 、米非司酮药物）， 手术治疗包括：对于胎盘植入浅、 面积小、 出血少者，可采用局部挖除、 肠线缝扎止血，宫腔纱布填塞及介入治疗；本组有4例采取上述方法取得成功保留子宫。 但对于产时或术中大出血或完全植入性胎盘、 穿透性胎盘应及时行子宫次全切除或全子宫切除术以挽救生命。本组有4例因胎盘植入严重，大出血而行子宫切除。目前认为子宫全切或次全切除术是胎盘植入大出血时救治产妇生命的必要手段， 所以急症子宫切除术对于分娩期植入性胎盘伴出血是一项抢救严重的产后出血的重要措施， 具有普遍的临床应用价值， 在出血多的危急情况下最安全的方法是子宫切除。
3 预防
做好计划生育宣传工作，指导避孕.少生优生，减少人工流产次数，提高医务人员的刮宫技术， 避免医源性损伤， 加强产前检查，提高产前诊断率。严格掌握剖宫产手术指征.降低剖宫产，提倡阴道分娩。
参考文献：
[1] 陈春林，李小毛，李国梁.介入治疗在重度产后出血中的应用[J].中国实用妇科于产科杂志，2001，17（2）：84.
[2] 王宗胜.胎盘植入性胎盘8例临床分析[J].实用妇产科杂志，1991，7（2）：85.
[3] 陈春林，梁立治，刘佩鸣.介入治疗在中晚期妇科恶性肿瘤中应用的I临床研究[J].中国妇科与产科杂志，2000，16（17）：669.
[4] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社
[5] 张力，李萍，何国琳.经腹彩色超声多普勒在前置胎盘并发胎盘植入诊断中的价值[J].中华妇产科杂志，2006。12（41）：799.
[6] Ferrazzani S， GuarigliaL， Triunfo S，et al. Successful treatmet of post-cesarean hemorrhage related to placenta usingan intrauterine balloon. Two case reports[J] Fetal Diagn Ther， 2006，21（3）：277-280.