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【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0752—01
甲状腺癌的发病率逐年上升，已经引起全球的关注，并且与其他恶性肿瘤相比，再手术率较高 （ 30%～ 40%）。目前手术治疗是甲状腺癌公认的首选模式，并且手术效果也不错。但是医学上手术的原则是在不损伤尽甲状旁腺和喉返神经的范围内可能清除癌组织和清除可能已发生转移的颈部淋巴结。手术难以完全将甲状腺切除干净，虽然手术效果良好，但仍有部分患者由于种种原因导致术后复发。
临床资料：
选取本院近几年来再次手术的26例患者，其中男性患者4例，女性患者22例，平均年龄34岁。因误诊或首次手术残留行再次手术，距首次手术1月-4年。根据病理+颈部淋巴结清扫。术后并发症统计，计：损伤喉返神经2例， 切口感染2 例， 低钙抽搐2例。全组病人随访， 恶性者1 例术后6 年死亡， 原因未明；其余病人均未发现转移。良性者无再复发，5年存活率为96. 15%。
治疗体会：
1 首次手术残留是再次手术的重要原因
甲状腺癌手术切除是首选治疗模式。甲状腺癌早期一般没有典型的症状和体征， 与良性疾病很难鉴别， 特别是分化型甲状腺癌。甲状腺良恶性肿瘤术前诊断较为困难，即使是采用术前细针穿刺活检或者术中冰冻切片也都会有一定的误诊率。并且手术切除没有统一的标准，为了尽可能不损伤甲状旁腺和喉返神经等，医生一般行保守切除方案，造成原发灶处癌组织残留或复发。复发而导致再次手术的原因有很多，每个患者都有自己的情况。因条件的限制，病理的复杂性造成误诊；首次手术方案常常采取肿瘤剜除術或腺叶部分切除术，不规范或切除不彻底是甲状腺癌复发的重要因素。因此患者的病理检查对手术方式的规范非常重要。对于冰冻病理中发现的可疑病例，尽可能做到一侧甲状腺全切+峡部切除，可避免因术后病理检查证实为甲状腺癌而再次手术。
2 对于再手术病例的选择应掌握以下指征
（1） 已经明确为甲状腺癌但首次手术为甲状腺腺叶局部切除者； （ 2） 体检、CT 或MRI 检查发现原发灶仍有肿瘤残留或疑肿瘤残留者； （ 3） 首次术后发现有淋巴结肿大， 行术前淋巴结穿刺细胞学检查或行术中淋巴结冰冻切片检查诊断为淋巴结转移者，应行该侧颈淋巴结清扫术； （ 4） 首次手术医师建议再手术。具备以上4 项中的任何一项均可考虑再手术。
3 甲状腺癌再手术应注意下列问题
再手术术式选择应根据首次手术、肿瘤病理类型、颈部淋巴结转移情况而定。首次手术后颈部软组织可能出现大面积的水肿粘连，导致正常组织不容易辨认，解剖关系不清晰。同时，甲状腺癌的恶习性程度高，浸润性强，手术时间也不宜过于延迟。因此再次手术最好在上次手术1～ 3个月后进行。再次手术原则上是先清扫转移灶，再切除原发灶，尽量把首次手术残留的疤痕组织、肌肉和病灶一并切除。手术中尽量利用原皮肤切口，如实在不方便本次手术，可另行切口。再次手术的常见并发症为喉返神经损伤和甲状腺功能低下，在手术中要注意保护甲状旁腺和喉返神经尽可能不受到损伤。
4 循证医学原理，有效改善预后
虽然手术治疗是目前公认的有效的治疗手段，但盲目的或过度的选择手术方案并不能提高患者的生存率，而应是向个体化方向发展。乳头状甲状腺癌的颈淋巴结转移较高，可结合患者具体病理情况行预防性颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区选择性清扫术。实验与临床研究已经证实， TSH 是促进甲状腺组织增生的重要因子，它能刺激甲状腺细胞的生长，组织增生及 DNA的合成， 甲状腺细胞过度增生分裂从而导致癌变。临床上应用甲状腺片抑制 TSH 分泌， 可以控制和预防甲状腺癌的复发。DTC患者手术切除后即行131I治疗是预防和治疗、复发或转移的最佳治疗方法。
参考文献：
[1] 钟展等. 甲状腺乳头状腺盛手术方式探讨.中华外科杂志，1984，22 （12 ） ： 7 5 7 .
[2] 庄潮平等.甲状腺癌的手术治疗[J].汕头大学医学院学报，1998，11（11）：39.
[3] 张长其等.甲状腺癌再手术的体会[J].中国肿瘤临床，1996，23（9）：662.
作者简介：
霍德秋（1970.8-），男，潍坊医学院普外专业，现任职于蒙阴县蒙阴镇卫生院主治医师。
甲状腺癌的发病率逐年上升，已经引起全球的关注，并且与其他恶性肿瘤相比，再手术率较高 （ 30%～ 40%）。目前手术治疗是甲状腺癌公认的首选模式，并且手术效果也不错。但是医学上手术的原则是在不损伤尽甲状旁腺和喉返神经的范围内可能清除癌组织和清除可能已发生转移的颈部淋巴结。手术难以完全将甲状腺切除干净，虽然手术效果良好，但仍有部分患者由于种种原因导致术后复发。
临床资料：
选取本院近几年来再次手术的26例患者，其中男性患者4例，女性患者22例，平均年龄34岁。因误诊或首次手术残留行再次手术，距首次手术1月-4年。根据病理+颈部淋巴结清扫。术后并发症统计，计：损伤喉返神经2例， 切口感染2 例， 低钙抽搐2例。全组病人随访， 恶性者1 例术后6 年死亡， 原因未明；其余病人均未发现转移。良性者无再复发，5年存活率为96. 15%。
治疗体会：
1 首次手术残留是再次手术的重要原因
甲状腺癌手术切除是首选治疗模式。甲状腺癌早期一般没有典型的症状和体征， 与良性疾病很难鉴别， 特别是分化型甲状腺癌。甲状腺良恶性肿瘤术前诊断较为困难，即使是采用术前细针穿刺活检或者术中冰冻切片也都会有一定的误诊率。并且手术切除没有统一的标准，为了尽可能不损伤甲状旁腺和喉返神经等，医生一般行保守切除方案，造成原发灶处癌组织残留或复发。复发而导致再次手术的原因有很多，每个患者都有自己的情况。因条件的限制，病理的复杂性造成误诊；首次手术方案常常采取肿瘤剜除術或腺叶部分切除术，不规范或切除不彻底是甲状腺癌复发的重要因素。因此患者的病理检查对手术方式的规范非常重要。对于冰冻病理中发现的可疑病例，尽可能做到一侧甲状腺全切+峡部切除，可避免因术后病理检查证实为甲状腺癌而再次手术。
2 对于再手术病例的选择应掌握以下指征
（1） 已经明确为甲状腺癌但首次手术为甲状腺腺叶局部切除者； （ 2） 体检、CT 或MRI 检查发现原发灶仍有肿瘤残留或疑肿瘤残留者； （ 3） 首次术后发现有淋巴结肿大， 行术前淋巴结穿刺细胞学检查或行术中淋巴结冰冻切片检查诊断为淋巴结转移者，应行该侧颈淋巴结清扫术； （ 4） 首次手术医师建议再手术。具备以上4 项中的任何一项均可考虑再手术。
3 甲状腺癌再手术应注意下列问题
再手术术式选择应根据首次手术、肿瘤病理类型、颈部淋巴结转移情况而定。首次手术后颈部软组织可能出现大面积的水肿粘连，导致正常组织不容易辨认，解剖关系不清晰。同时，甲状腺癌的恶习性程度高，浸润性强，手术时间也不宜过于延迟。因此再次手术最好在上次手术1～ 3个月后进行。再次手术原则上是先清扫转移灶，再切除原发灶，尽量把首次手术残留的疤痕组织、肌肉和病灶一并切除。手术中尽量利用原皮肤切口，如实在不方便本次手术，可另行切口。再次手术的常见并发症为喉返神经损伤和甲状腺功能低下，在手术中要注意保护甲状旁腺和喉返神经尽可能不受到损伤。
4 循证医学原理，有效改善预后
虽然手术治疗是目前公认的有效的治疗手段，但盲目的或过度的选择手术方案并不能提高患者的生存率，而应是向个体化方向发展。乳头状甲状腺癌的颈淋巴结转移较高，可结合患者具体病理情况行预防性颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区选择性清扫术。实验与临床研究已经证实， TSH 是促进甲状腺组织增生的重要因子，它能刺激甲状腺细胞的生长，组织增生及 DNA的合成， 甲状腺细胞过度增生分裂从而导致癌变。临床上应用甲状腺片抑制 TSH 分泌， 可以控制和预防甲状腺癌的复发。DTC患者手术切除后即行131I治疗是预防和治疗、复发或转移的最佳治疗方法。
参考文献：
[1] 钟展等. 甲状腺乳头状腺盛手术方式探讨.中华外科杂志，1984，22 （12 ） ： 7 5 7 .
[2] 庄潮平等.甲状腺癌的手术治疗[J].汕头大学医学院学报，1998，11（11）：39.
[3] 张长其等.甲状腺癌再手术的体会[J].中国肿瘤临床，1996，23（9）：662.
作者简介：
霍德秋（1970.8-），男，潍坊医学院普外专业，现任职于蒙阴县蒙阴镇卫生院主治医师。