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【摘 要】 目的：分析113例小儿肺炎的常见病理分型、相关因素及主要临床特点，探讨其防治措施。方法：选择2012年12月20日～2013年2月15日在原阳县中医院确诊并接受治疗的113例小儿肺炎病例，并对其作回顾性研究。结果：113例小儿肺炎中重症肺炎6例，毛细支气管炎45例，支气管肺炎58例，肺炎支原体肺炎4例。其基础疾病以贫血、佝偻病、反复呼吸道感染及先天性心脏病常见，并发症以呼吸衰竭、心力衰竭、局限性肺不张、肺气肿、肠功能障碍常见。平均住院天数：重症肺炎12d，毛细支气管炎8.5d，支气管肺炎7.5d，肺炎支原体肺炎13.2d。结论：不同病理类型的小儿肺炎与年龄、基础疾病有一定相关性，正确的诊断是有效综合治疗的前提，阶段性治疗是综合治疗的重要特征。
【关键词】 小儿；肺炎；基层；阶段性
由于基层条件所限，对小儿肺炎不能进行病原学检查及诊断。我们对113例小儿肺炎病例仅就病理分型作回顾性分析。现总结报告于下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 以2012年12月20日～2013年2月15日在原阳县中医院儿科住院治疗的113例小儿肺炎病例作为研究对象，重症肺炎、毛细支气管炎、支气管肺炎、肺炎支原体肺炎分别采用《诸福棠实用儿科学》诊断标准[1]。
1.2 方法 采用回顾性调查方法，逐个查阅病例。内容包括：月龄、性别、喂养情况、院外病程、基础病情况、临床表现、辅助检查及特殊检查结果、治疗情况，研究小儿肺炎的发病特点、主要病理类型、主要临床特点及相应的治疗方法。
2 结 果
2.1 一般情况 113例小儿肺炎患儿中，男66例，女47例，男∶女=1.4∶1；年龄最大的4.5岁，最小的为50d，平均月龄9个月15d；1～3个月4例，占3.5%；3～6个月12例，占10.6%，6～12个月65例，占57.5%；12～24个月26例，占23%；24～48个月6例，占5.3%；母乳喂养48例，占42.5%；配方奶喂养65例，占57.5%；院外病和最长5d，最短为13h，平均2.5d；重症肺炎6例，占5.3%，均为6个月以下小婴儿；毛细支气管炎45例，占39.8%，平均月龄为7.6个月；支气管肺炎58例，占51.3%，平均月龄13个月；肺炎支原体肺炎4例，占全部肺炎的3.5%，月龄均在28个月以上，平均月龄36个月。
2.2 基础疾病及并发症 基础疾病：113例患儿中67例存在基础疾病，不同程度贫血42例，占37.1%；佝偻病15例，占13.2%；先天性心脏病3例，占2.65%；反复呼吸道感染7例，占6.2%。重症肺炎中贫血、佝偻病、先天性心脏病、反复呼吸道感染分别为2、1、3、0例，毛细支管炎中分别为22、8、1、0例，支气管肺炎中分别为17、6、0、5例，肺炎支原体肺炎的4例中分别为1、0、0、2例。
并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、肺动脉高压、肺不张及肠功能障碍，且多全部或部分存在于同一病例中。
2.3 临床表现及辅助检查 重症肺炎患儿较具特征性的临床表现为病情进展迅速，精神神经系统表现突出，烦躁或朦胧，咳嗽轻而呼吸困难明显，三凹征常见，肺部听诊较少啰音，心率增快，心音低钝，肝肿大常因腹胀而不易触诊，肠鸣音常减弱。6例中血常规检查提示WBC≧15.0×109者4例，而WBC≦4.0×109者2例，中性粒细胞比例均占优，PLAT 最高45.0×109，最低32.0×109，CRP检查最高为87mg/L，最低为20mg/L；2例胸部CT轴位显示局限性肺不张改变。
45例毛细支气管炎患儿均为急性起病，刺激性咳嗽伴阵发性喘憋，仅9例（20%）出现中度以下发热，25例（55.5%）患儿纳奶不佳及尿量减少，听诊以高调哮鸣音为主，呼气时限延长，间歇期可听到细湿啰音；血常规检查血WBC在12.0×109以上而低于20.0×109者7例，占15.5%；WBC（4～10）×109者38例，占84.4%；CRP增高达15mg/L以上者5例，占11.1%；胸部X线显示梗阻性肺气肿改变6例，占13.3%。
58例支气管肺炎中发热45例，高热占65%，咳嗽不剧烈，呼吸困难多为混合性，双肺听诊以痰鸣音、干啰音及肺泡听诊区固定细湿啰音为主；血常规：WBC在12.0×109以下同时CRP≦8mg/L者38例，占65.5%，WBC≧13.0×109以上且CRP≧15者20例，占35%；胸部X线见合并胸膜炎及胸腔积液改变者2例。
4例肺炎支原体肺炎表现为发热及刺激性咳嗽，无呼吸困难及痰鸣，双肺听诊无明显啰音，WBC正常或轻度增高，CRP10～15mg/L，胸部X线片可见云雾状影，肺炎支原体抗体（Mp-IgM）均为阳性。
2.4 方法
2.4.1 一般治疗 包括合理的护理（体位转换，室温调控，叩背排痰，气道湿化吸痰等）、基础病治疗、对症、支持治疗（镇静、化痰、补充液量及热卡），重症肺炎给予监护（尤其注意并发症）治疗。
2.4.2 抗生素的选用 头孢呋辛钠应用于60%的病例；头孢哌酮舒巴坦应用于所有的重症病例，其中3例因首选头孢他啶效果差而改为前者；利巴韦林、α-干扰素（雾化吸入）应用于所有毛细支气管炎及部分支气管肺炎病例，且其中80%联用了头孢呋辛钠或头孢曲松钠；静脉用人血免疫球蛋白应用于所有重症病例及腺病毒、流感病毒肺炎中，频度为8.5%；阿奇霉素应用于4例肺炎支原体肺炎，频度为3.5%。
2.4.3 基础病治疗 对于维生素D缺乏性佝偻病，均给予口服维生素D2000IU/d，同时给予口服钙制剂；贫血患儿应用元素铁（2mg/d）肌注，同时辅以维生素B12每周0.1g及叶酸片（5mg/d）治疗；反复呼吸道感染者同时选用黄芪注射液或玉屏风颗粒口服；先天性心脏病患儿辅助应用硝酸甘油（0.5～10μg/min.kg）或25%硫酸镁（0.3ml/kg）泵入。 2.4.4 特殊治疗措施 中医药治疗：痰热清注射液（0.5ml/Kg）使用频度为85%，清开灵55%，羚羊角粉，天竺黄粉（1∶1冲剂）22%、香丹注射液70%；肝素钠雾化吸入：所有的毛细支气管炎及支气管肺炎均使用了该方法，其频度为91%；甲泼尼龙静脉滴入：见于所有重症病例及严重呼吸困难病例，使用频度为18.5%；特布他林联合吸入用布地奈德压缩雾化：使用频度为62.5%。
2.5 结果 除1例重症肺炎因多器官功能障碍转院治疗外，其他112例患儿全部临床治愈。平均住院天数：重症肺炎12d，毛细支气管炎8.5d，支气管肺炎7.5d，肺炎支原体肺炎13.2d。
3 讨 论
小儿罹患肺炎的风险在冬末春初明显增加。除季节因素外，雾霾天气、环境污染、室内通风换气减少在肺炎流行高峰的形成中有较多负面影响。由于婴幼儿呼吸道解剖结构、生理特性的特殊性或同时患有某些基础疾病，致使病理状况下小儿肺炎呈现不同的临床特征[2]。
在24个月龄以下患儿中，重症肺炎、毛细支气管炎和支气管肺炎占相当大的比重（96.5%），其发生率和平均月龄呈负相关，而肺炎支原体肺炎的发生率和平均月龄呈正相关，基础疾病和小儿肺炎的严重程度及病程长短关系密切；肺炎支原体肺炎在所有小儿肺炎中仅4例且均为3岁以上幼儿，和王宇清等报道的呼吸道感染病原学结果一致[3]。
贫血、佝偻病、反复呼吸道感染、先天性心脏病在本组病例中共有67例，占59.2%。基层医院目前尚不能进行免疫功能测定，患儿是否同时存在某种免疫功能缺陷尚不得而知，故存在基础疾病的比例或远高于此。重症肺炎全部合并基础疾病，其中半数患有先天性脏病，比林洁等[4]观察的70.9%高出29.1个百分点，可能和本组重症病例例数较少相关。毛细支气管炎、支气管肺炎共103例，占全部肺炎的91.1%，其中CRP增高者仅25例，占24%，说明病毒感染仍是小儿肺炎的主要病原体。除2例在三级医院明确为腺病毒和流感病毒肺炎外，由于基层条件所限，其他病例均未能明确其确切病因，多数报道认为早期病毒感染多见于呼吸道合胞病毒、副流感病毒、偏肺病毒及腺病毒感染[5]。
病毒感染导致支气管和肺上皮层损伤，为继发细菌感染致病创造了条件。病毒感染导致的其他一些病理变化也有利于细菌致病，表面活性物质的破坏、黏液分泌增多、炎症细胞浸润等引起小气道阻塞，制造死腔和细菌繁殖条件[6]。因此，尽管大多数肺炎为病毒感染，这种感染后损伤及损伤后改变为应用抗菌素进行抗菌治疗提供了理论支持。
目前，病毒感染后肺炎仍没有特别有效的药物，根据病程中不同阶段的不同特点给予综合治疗仍是主要的治疗方法。通过合理地给予基础疾病治疗、合理护理，根据合并细菌感染及中毒症状的有无合理选用抗菌素，合理地使用糖皮质激素，合理地使用人体免疫球蛋白及肝素雾化吸入，运用肯定有效的中医药手段，及时发现并治疗相关并发症，可达到理想的临床治愈率。本组患儿除1例重症肺炎转院外，其他均有较好的治疗效果。
本组肺炎支原体肺炎（MPP）除发热、刺激性咳嗽、CRP轻度增高、MP-IgM阳性、胸部X线单个肺叶侵润影外，未见肺外免疫性损伤表现。经应用阿奇霉素续贯治疗、沐舒坦联合布地奈德雾化吸入、支持治疗均获治愈，平均病程为13.2d，说明本组肺炎支原体肺炎大多病情较轻，且大多对大环内酯类抗生素敏感或病程呈自限性有关[7]。
综上所述，在基层工作中，提高对不同病人、不同基础状况下所患肺炎的认识，是有效进行医患沟通并施行阶段性治疗的前提，严格诊疗规范，把握不同疾病状况的主要矛盾，合理地选择综合治疗措施，可有效减少并发症，避免医疗资源浪费、缩短病程及提高治愈率。
加强基础医学投入，提高病原体快速诊断水平，对提高医患对于疾病治疗的信心，确立治疗规范，减少过度治疗，有着重要意义。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：1143-1151.
[3] 王宇清.急性呼吸道感染8172例住院患儿病原学分析 [J].中国实用儿科杂志，2012，27（11）：834-839.
[4] 林洁.重症呼吸道合胞病毒肺炎临床特点及抗菌药物使用分析 [J].临床儿科杂志，2011，29（5）：454-458.
[6] 姚开虎，杨永弘.流感继发肺炎链球菌感染[J].中国实用儿科杂志，2009，24（12）：964-966.
[7] 张清友.儿童重症肺炎支原体肺炎临床特征及激素治疗效果分析[J].中国实用儿科杂志，2011，26（3）：223-224.
【关键词】 小儿；肺炎；基层；阶段性
由于基层条件所限，对小儿肺炎不能进行病原学检查及诊断。我们对113例小儿肺炎病例仅就病理分型作回顾性分析。现总结报告于下。
1 资料与方法
1.1 病例来源 以2012年12月20日～2013年2月15日在原阳县中医院儿科住院治疗的113例小儿肺炎病例作为研究对象，重症肺炎、毛细支气管炎、支气管肺炎、肺炎支原体肺炎分别采用《诸福棠实用儿科学》诊断标准[1]。
1.2 方法 采用回顾性调查方法，逐个查阅病例。内容包括：月龄、性别、喂养情况、院外病程、基础病情况、临床表现、辅助检查及特殊检查结果、治疗情况，研究小儿肺炎的发病特点、主要病理类型、主要临床特点及相应的治疗方法。
2 结 果
2.1 一般情况 113例小儿肺炎患儿中，男66例，女47例，男∶女=1.4∶1；年龄最大的4.5岁，最小的为50d，平均月龄9个月15d；1～3个月4例，占3.5%；3～6个月12例，占10.6%，6～12个月65例，占57.5%；12～24个月26例，占23%；24～48个月6例，占5.3%；母乳喂养48例，占42.5%；配方奶喂养65例，占57.5%；院外病和最长5d，最短为13h，平均2.5d；重症肺炎6例，占5.3%，均为6个月以下小婴儿；毛细支气管炎45例，占39.8%，平均月龄为7.6个月；支气管肺炎58例，占51.3%，平均月龄13个月；肺炎支原体肺炎4例，占全部肺炎的3.5%，月龄均在28个月以上，平均月龄36个月。
2.2 基础疾病及并发症 基础疾病：113例患儿中67例存在基础疾病，不同程度贫血42例，占37.1%；佝偻病15例，占13.2%；先天性心脏病3例，占2.65%；反复呼吸道感染7例，占6.2%。重症肺炎中贫血、佝偻病、先天性心脏病、反复呼吸道感染分别为2、1、3、0例，毛细支管炎中分别为22、8、1、0例，支气管肺炎中分别为17、6、0、5例，肺炎支原体肺炎的4例中分别为1、0、0、2例。
并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、肺动脉高压、肺不张及肠功能障碍，且多全部或部分存在于同一病例中。
2.3 临床表现及辅助检查 重症肺炎患儿较具特征性的临床表现为病情进展迅速，精神神经系统表现突出，烦躁或朦胧，咳嗽轻而呼吸困难明显，三凹征常见，肺部听诊较少啰音，心率增快，心音低钝，肝肿大常因腹胀而不易触诊，肠鸣音常减弱。6例中血常规检查提示WBC≧15.0×109者4例，而WBC≦4.0×109者2例，中性粒细胞比例均占优，PLAT 最高45.0×109，最低32.0×109，CRP检查最高为87mg/L，最低为20mg/L；2例胸部CT轴位显示局限性肺不张改变。
45例毛细支气管炎患儿均为急性起病，刺激性咳嗽伴阵发性喘憋，仅9例（20%）出现中度以下发热，25例（55.5%）患儿纳奶不佳及尿量减少，听诊以高调哮鸣音为主，呼气时限延长，间歇期可听到细湿啰音；血常规检查血WBC在12.0×109以上而低于20.0×109者7例，占15.5%；WBC（4～10）×109者38例，占84.4%；CRP增高达15mg/L以上者5例，占11.1%；胸部X线显示梗阻性肺气肿改变6例，占13.3%。
58例支气管肺炎中发热45例，高热占65%，咳嗽不剧烈，呼吸困难多为混合性，双肺听诊以痰鸣音、干啰音及肺泡听诊区固定细湿啰音为主；血常规：WBC在12.0×109以下同时CRP≦8mg/L者38例，占65.5%，WBC≧13.0×109以上且CRP≧15者20例，占35%；胸部X线见合并胸膜炎及胸腔积液改变者2例。
4例肺炎支原体肺炎表现为发热及刺激性咳嗽，无呼吸困难及痰鸣，双肺听诊无明显啰音，WBC正常或轻度增高，CRP10～15mg/L，胸部X线片可见云雾状影，肺炎支原体抗体（Mp-IgM）均为阳性。
2.4 方法
2.4.1 一般治疗 包括合理的护理（体位转换，室温调控，叩背排痰，气道湿化吸痰等）、基础病治疗、对症、支持治疗（镇静、化痰、补充液量及热卡），重症肺炎给予监护（尤其注意并发症）治疗。
2.4.2 抗生素的选用 头孢呋辛钠应用于60%的病例；头孢哌酮舒巴坦应用于所有的重症病例，其中3例因首选头孢他啶效果差而改为前者；利巴韦林、α-干扰素（雾化吸入）应用于所有毛细支气管炎及部分支气管肺炎病例，且其中80%联用了头孢呋辛钠或头孢曲松钠；静脉用人血免疫球蛋白应用于所有重症病例及腺病毒、流感病毒肺炎中，频度为8.5%；阿奇霉素应用于4例肺炎支原体肺炎，频度为3.5%。
2.4.3 基础病治疗 对于维生素D缺乏性佝偻病，均给予口服维生素D2000IU/d，同时给予口服钙制剂；贫血患儿应用元素铁（2mg/d）肌注，同时辅以维生素B12每周0.1g及叶酸片（5mg/d）治疗；反复呼吸道感染者同时选用黄芪注射液或玉屏风颗粒口服；先天性心脏病患儿辅助应用硝酸甘油（0.5～10μg/min.kg）或25%硫酸镁（0.3ml/kg）泵入。 2.4.4 特殊治疗措施 中医药治疗：痰热清注射液（0.5ml/Kg）使用频度为85%，清开灵55%，羚羊角粉，天竺黄粉（1∶1冲剂）22%、香丹注射液70%；肝素钠雾化吸入：所有的毛细支气管炎及支气管肺炎均使用了该方法，其频度为91%；甲泼尼龙静脉滴入：见于所有重症病例及严重呼吸困难病例，使用频度为18.5%；特布他林联合吸入用布地奈德压缩雾化：使用频度为62.5%。
2.5 结果 除1例重症肺炎因多器官功能障碍转院治疗外，其他112例患儿全部临床治愈。平均住院天数：重症肺炎12d，毛细支气管炎8.5d，支气管肺炎7.5d，肺炎支原体肺炎13.2d。
3 讨 论
小儿罹患肺炎的风险在冬末春初明显增加。除季节因素外，雾霾天气、环境污染、室内通风换气减少在肺炎流行高峰的形成中有较多负面影响。由于婴幼儿呼吸道解剖结构、生理特性的特殊性或同时患有某些基础疾病，致使病理状况下小儿肺炎呈现不同的临床特征[2]。
在24个月龄以下患儿中，重症肺炎、毛细支气管炎和支气管肺炎占相当大的比重（96.5%），其发生率和平均月龄呈负相关，而肺炎支原体肺炎的发生率和平均月龄呈正相关，基础疾病和小儿肺炎的严重程度及病程长短关系密切；肺炎支原体肺炎在所有小儿肺炎中仅4例且均为3岁以上幼儿，和王宇清等报道的呼吸道感染病原学结果一致[3]。
贫血、佝偻病、反复呼吸道感染、先天性心脏病在本组病例中共有67例，占59.2%。基层医院目前尚不能进行免疫功能测定，患儿是否同时存在某种免疫功能缺陷尚不得而知，故存在基础疾病的比例或远高于此。重症肺炎全部合并基础疾病，其中半数患有先天性脏病，比林洁等[4]观察的70.9%高出29.1个百分点，可能和本组重症病例例数较少相关。毛细支气管炎、支气管肺炎共103例，占全部肺炎的91.1%，其中CRP增高者仅25例，占24%，说明病毒感染仍是小儿肺炎的主要病原体。除2例在三级医院明确为腺病毒和流感病毒肺炎外，由于基层条件所限，其他病例均未能明确其确切病因，多数报道认为早期病毒感染多见于呼吸道合胞病毒、副流感病毒、偏肺病毒及腺病毒感染[5]。
病毒感染导致支气管和肺上皮层损伤，为继发细菌感染致病创造了条件。病毒感染导致的其他一些病理变化也有利于细菌致病，表面活性物质的破坏、黏液分泌增多、炎症细胞浸润等引起小气道阻塞，制造死腔和细菌繁殖条件[6]。因此，尽管大多数肺炎为病毒感染，这种感染后损伤及损伤后改变为应用抗菌素进行抗菌治疗提供了理论支持。
目前，病毒感染后肺炎仍没有特别有效的药物，根据病程中不同阶段的不同特点给予综合治疗仍是主要的治疗方法。通过合理地给予基础疾病治疗、合理护理，根据合并细菌感染及中毒症状的有无合理选用抗菌素，合理地使用糖皮质激素，合理地使用人体免疫球蛋白及肝素雾化吸入，运用肯定有效的中医药手段，及时发现并治疗相关并发症，可达到理想的临床治愈率。本组患儿除1例重症肺炎转院外，其他均有较好的治疗效果。
本组肺炎支原体肺炎（MPP）除发热、刺激性咳嗽、CRP轻度增高、MP-IgM阳性、胸部X线单个肺叶侵润影外，未见肺外免疫性损伤表现。经应用阿奇霉素续贯治疗、沐舒坦联合布地奈德雾化吸入、支持治疗均获治愈，平均病程为13.2d，说明本组肺炎支原体肺炎大多病情较轻，且大多对大环内酯类抗生素敏感或病程呈自限性有关[7]。
综上所述，在基层工作中，提高对不同病人、不同基础状况下所患肺炎的认识，是有效进行医患沟通并施行阶段性治疗的前提，严格诊疗规范，把握不同疾病状况的主要矛盾，合理地选择综合治疗措施，可有效减少并发症，避免医疗资源浪费、缩短病程及提高治愈率。
加强基础医学投入，提高病原体快速诊断水平，对提高医患对于疾病治疗的信心，确立治疗规范，减少过度治疗，有着重要意义。
参考文献
[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：1143-1151.
[3] 王宇清.急性呼吸道感染8172例住院患儿病原学分析 [J].中国实用儿科杂志，2012，27（11）：834-839.
[4] 林洁.重症呼吸道合胞病毒肺炎临床特点及抗菌药物使用分析 [J].临床儿科杂志，2011，29（5）：454-458.
[6] 姚开虎，杨永弘.流感继发肺炎链球菌感染[J].中国实用儿科杂志，2009，24（12）：964-966.
[7] 张清友.儿童重症肺炎支原体肺炎临床特征及激素治疗效果分析[J].中国实用儿科杂志，2011，26（3）：223-224.