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摘 要 目的:回顾分析82例断指再植术围手术期护理的经验体会。方法:2007～2008年收治手指离断伤82例,对围手术期的护理干预进行回顾性分析。结果:82例共再植111指,成活率98.2%;再植后16指出现血管危象,均得到处理,指体成活,取得满意疗效。讨论:恰当而规范的围手术期是保证断指再植高成活率的基本保证。
关键词 断指再植 围手术期护理 血管危象
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.233
随着显微外科技术的进步,断指再植成功率大大提高。由于断指再植术是比较精细的手术,术前及时认真准备及术后细心护理和观察,是断指再植成功的重要一环。
资料与方法
2007～2008年收治手指离断伤患者82例,再植手指111例,男66例,女16例;年龄4～58岁;机器挤压伤45例,砸伤20例,锐器伤10例,撕脱伤7例;共有指体离断125指。均急诊收入科,行急诊手术,严格按照适应证[1],对其中111指进行再植。所有患者均给予正规的围手术期护理。
护理方法
术前护理:①术前护士主动正确的准备是再植指成活的基础:断指的患者多是工作中受伤,急诊入院,求诊心切。护士要配合医生做好再植的术前准备,密切观察患者的全身状况;对休克和危及生命的合并伤,首先配合医生抢救,迅速建立静脉通道。②正确保存离断的指体:护士将离断的指体用无菌敷料或清洁敷料包裹后,放在1～5°C的冰箱或低温清洁容器内,严禁放入任何消毒液内浸泡,保持断指的干燥;未完全离断的指体用无菌敷料包扎止血[2]。③心理护理:由于指体的离断,加上疼痛、出血,患者有恐惧和焦虑,担心以后影响功能和美观,所以心理压力很大;要安慰病人,消除其恐惧和焦虑,稳定情绪,积极配合手术[3]。
术后护理:①一般护理:患者术后回病房绝对卧床休息1～7天,因为体位的改变可导致体内血压的改变,易发生血管痉挛。患肢用敷料包裹,石膏托制动;用软枕垫高置于心脏水平或略高于心脏水平位10cm,以利静脉回流,减轻再植指的肿胀;但不宜过高,以免影响血液供应[4]。再植术后的病人应安排在清洁、安静、舒适的房间,控制探视人数,以防交叉感染。避免寒冷刺激,将病室的温度控制在23～25℃,湿度50%～60%。局部用60W烤灯持续照射,灯距为35～55cm;一般烤灯照射7～10天。再植术后的病人绝对禁止吸烟,吸烟和被动吸烟会使手部血管痉挛,从而导致再植失败。术后病人多食高热量、高蛋白、高纤维素饮食,提高机体抵抗力,保持大便通畅,以防便秘。禁食过酸和过辣等刺激性食物。及时更换渗透的敷料,保持术区干燥清洁。②再植指的观察与护理[5]:术后24～72小时是血管危象的高发期。因此,应密切观察再植指的皮肤颜色、指腹张力、皮肤温度和毛细血管的充盈时间。再植指肤色红润,指腹丰满,富有弹性,说明末梢血循环好;如果肤色苍白,指腹瘪陷,提示动脉供血不足,可能是动脉痉挛或动脉栓塞。立即肌肉注射罂粟碱30mg,可解除动脉痉挛,每6～8小时肌肉注射1次。根据再植指的血循环情况逐渐减量,一般用药7天左右。皮肤温度下降,皮肤青紫,指腹张力过高,说明静脉回流不畅。可在指端侧方做小切口,观察出血情况。局部依靠肝素化小切口放血来保证通畅,以持续渗出新鲜血为宜。血管充盈时间的观察:指压患指的指甲,皮肤变苍白,移除压迫后2～3秒,恢复充盈,肤色正常,说明再植指血液血环正常。如果毛细血管充盈时间延长,是动脉供血不足;反之,是静脉回流受阻。③药物应用:抗凝药物一般用低分子右旋糖酐500～1000ml/日,静滴,持续1周左右。可降低血液黏稠度,以利血液通过。也可以用生理盐水500ml加肝素钠1.25万U缓慢持续静滴,滴速为8～12滴/分。持续给药1～3天。术后1～3天给予有效镇痛,可留置持续静脉止疼泵,使患者保持无痛状态。根据医嘱按时合理应用抗生素,预防感染。④功能锻炼的护理[6]:再植的目的是为了恢复伤指的功能,伤指能否恢复功能,术后的功能锻炼非常重要。术后石膏制动,第5天起,指导患者主动运动患手腕关节、健指指间关节和掌指关节。术后14天拆线,患指在健指的配合下做提拿练习。术后45天,拔除克氏针后进行再植手指各关节的主、被动功能锻炼。
结 果
本组82例均积极术前准备,入院45分钟内送入手术室,术前相关检查完善,患者生命体征平稳,情绪稳定,积极配合治疗;平均手术时间87分钟。82例患者根据适应证共再植111指,成活109指,成活率98.2%;1例术后化验结果示血糖19.3mmol/L,既往曾发现糖尿病,术后切口不愈合,导致所植2指失败。11例术后出现血管危象,全部得到及时处理,所植16指全部成活。
讨 论
断指再植手术前期护理的要点:手指离断伤大部分由急诊收治,且夜间较多,值班护士要主动配合医生,抓紧时间完善术前准备,完善再植前的术前准备,使手术能在短时间内进行。包括:心电监护,生命体征检测,静脉通路的建立,血标本采集送检,术前必需检查的完善,抗生素和破伤风抗毒素皮试,留置尿管以及恰当的心理护理, 安慰病人,解除顾虑,安定情绪,树立信心积极配合手术。
再植术后血管危象的鉴别[7]:血管危象是指断指再植后发生血管痉挛或血管栓塞。再植术后发生血管危象多在72小时期间,尤其24小时之内更易发生。分为两种类型:动脉危象和静脉危象;不同的类型处理方法和危险性不相同,及时发现和识别危象类型,对术后再植指体的成活至关重要。正常再植指体色泽红润,指腹饱满,富有弹性,指体温度略高于健侧1～2℃,毛细血管充盈时间2～3秒。如指体苍白,皮温下降,指腹塌瘪,毛细血管充盈时间延长则提示动脉危象;若指体暗紫,张力增高,肿胀明显,毛细血管反应加快,则提示静脉回流受阻,静脉危象。发现危象后立即处理,夜间护士应迅速通知值班医生;药物应用30分钟后如危象仍无缓解迹象,则行手术探查。动脉危象2小时以内发现并得到处理,患指危象缓解率可达84.7% ,而超过4小时则缓解率只有43.6%。静脉危象1小时以内发现并得到处理患指危象缓解率可达71.9%,而超过2小时则缓解率只有21.6%。
血管危象的处理[2,8]:①动脉危象的处理:一旦发现动脉危象,立即静脉推注及断指根部两侧肌注罂粟碱各30mg,同时检查并加强保暖措施;对有高凝倾向病人如月经期妇女及血小板增高,血黏稠度增加的老年人,可加大低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等用量;如应用无效,需探查吻合血管,有血栓形成则需切开取出修复。②出现静脉危象的处理:使用断指指端侧方小切口放血,滴血速度维持在3～5滴/分,并切口滴肝素。常规消毒手指,用尖刀在指端侧方纵行切开0.5cm左右,切口达皮下,用无菌针头反复挑拨小口并滴肝素,肝素以不稀释为宜,用2ml注射器抽取1.25万U肝素液,一般每30分钟滴1次;同时,用5%葡萄糖500ml+肝素1.25万U,24小时持续静滴,全身肝素化延长凝血时间,保持小切口渗血,降低指端张力,为患指静脉回流重建争取时间,通常3～4天后,患指由暗紫转为红润,表示侧支循环重建,治疗有效。③出现复合危象的处理:此类危象原因多为静脉危象发生后没有及时发现,静脉回流受阻,动脉灌注压力不断升高,直至灌注停止,在吻合口周围形成血栓。此期危象若发现较早,动脉探查取栓后尚能再通,但若超过2小时,则静脉修复再通无望,只能靠侧切口滴血维持灌流平衡,该类危象缓解率最低,仅为30.3%。
参考文献
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.使用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社,2006,1071-1085.
2 顾玉东,王澎寰,侍德,主编.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,1999,582.
3 张秀琼,李军.自伤性断指再植150例分析.实用护理杂志,2001,17:14.
4 刘小芳.断指再植术后发生血管危象的原因分析及处理对策.中华显微外科杂志,2005,82:274.
5 刘慧书,沈雪卿,等.微血管危象早期护理检测及临床应用.实用护理杂志,2002,18:215.
6 田万成,卢全中,宋海涛.断指再植预防静脉危象的措施.中华显微外科杂志,1998,21:26-27.
7 张妮,张毅.断指再植患者围手术期护理.护理实践与研究,2008,5:38.
8 刘凝香,李艳.断指再植术后的康复训练护理.职业与健康,2002,18:164.
关键词 断指再植 围手术期护理 血管危象
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.233
随着显微外科技术的进步,断指再植成功率大大提高。由于断指再植术是比较精细的手术,术前及时认真准备及术后细心护理和观察,是断指再植成功的重要一环。
资料与方法
2007～2008年收治手指离断伤患者82例,再植手指111例,男66例,女16例;年龄4～58岁;机器挤压伤45例,砸伤20例,锐器伤10例,撕脱伤7例;共有指体离断125指。均急诊收入科,行急诊手术,严格按照适应证[1],对其中111指进行再植。所有患者均给予正规的围手术期护理。
护理方法
术前护理:①术前护士主动正确的准备是再植指成活的基础:断指的患者多是工作中受伤,急诊入院,求诊心切。护士要配合医生做好再植的术前准备,密切观察患者的全身状况;对休克和危及生命的合并伤,首先配合医生抢救,迅速建立静脉通道。②正确保存离断的指体:护士将离断的指体用无菌敷料或清洁敷料包裹后,放在1～5°C的冰箱或低温清洁容器内,严禁放入任何消毒液内浸泡,保持断指的干燥;未完全离断的指体用无菌敷料包扎止血[2]。③心理护理:由于指体的离断,加上疼痛、出血,患者有恐惧和焦虑,担心以后影响功能和美观,所以心理压力很大;要安慰病人,消除其恐惧和焦虑,稳定情绪,积极配合手术[3]。
术后护理:①一般护理:患者术后回病房绝对卧床休息1～7天,因为体位的改变可导致体内血压的改变,易发生血管痉挛。患肢用敷料包裹,石膏托制动;用软枕垫高置于心脏水平或略高于心脏水平位10cm,以利静脉回流,减轻再植指的肿胀;但不宜过高,以免影响血液供应[4]。再植术后的病人应安排在清洁、安静、舒适的房间,控制探视人数,以防交叉感染。避免寒冷刺激,将病室的温度控制在23～25℃,湿度50%～60%。局部用60W烤灯持续照射,灯距为35～55cm;一般烤灯照射7～10天。再植术后的病人绝对禁止吸烟,吸烟和被动吸烟会使手部血管痉挛,从而导致再植失败。术后病人多食高热量、高蛋白、高纤维素饮食,提高机体抵抗力,保持大便通畅,以防便秘。禁食过酸和过辣等刺激性食物。及时更换渗透的敷料,保持术区干燥清洁。②再植指的观察与护理[5]:术后24～72小时是血管危象的高发期。因此,应密切观察再植指的皮肤颜色、指腹张力、皮肤温度和毛细血管的充盈时间。再植指肤色红润,指腹丰满,富有弹性,说明末梢血循环好;如果肤色苍白,指腹瘪陷,提示动脉供血不足,可能是动脉痉挛或动脉栓塞。立即肌肉注射罂粟碱30mg,可解除动脉痉挛,每6～8小时肌肉注射1次。根据再植指的血循环情况逐渐减量,一般用药7天左右。皮肤温度下降,皮肤青紫,指腹张力过高,说明静脉回流不畅。可在指端侧方做小切口,观察出血情况。局部依靠肝素化小切口放血来保证通畅,以持续渗出新鲜血为宜。血管充盈时间的观察:指压患指的指甲,皮肤变苍白,移除压迫后2～3秒,恢复充盈,肤色正常,说明再植指血液血环正常。如果毛细血管充盈时间延长,是动脉供血不足;反之,是静脉回流受阻。③药物应用:抗凝药物一般用低分子右旋糖酐500～1000ml/日,静滴,持续1周左右。可降低血液黏稠度,以利血液通过。也可以用生理盐水500ml加肝素钠1.25万U缓慢持续静滴,滴速为8～12滴/分。持续给药1～3天。术后1～3天给予有效镇痛,可留置持续静脉止疼泵,使患者保持无痛状态。根据医嘱按时合理应用抗生素,预防感染。④功能锻炼的护理[6]:再植的目的是为了恢复伤指的功能,伤指能否恢复功能,术后的功能锻炼非常重要。术后石膏制动,第5天起,指导患者主动运动患手腕关节、健指指间关节和掌指关节。术后14天拆线,患指在健指的配合下做提拿练习。术后45天,拔除克氏针后进行再植手指各关节的主、被动功能锻炼。
结 果
本组82例均积极术前准备,入院45分钟内送入手术室,术前相关检查完善,患者生命体征平稳,情绪稳定,积极配合治疗;平均手术时间87分钟。82例患者根据适应证共再植111指,成活109指,成活率98.2%;1例术后化验结果示血糖19.3mmol/L,既往曾发现糖尿病,术后切口不愈合,导致所植2指失败。11例术后出现血管危象,全部得到及时处理,所植16指全部成活。
讨 论
断指再植手术前期护理的要点:手指离断伤大部分由急诊收治,且夜间较多,值班护士要主动配合医生,抓紧时间完善术前准备,完善再植前的术前准备,使手术能在短时间内进行。包括:心电监护,生命体征检测,静脉通路的建立,血标本采集送检,术前必需检查的完善,抗生素和破伤风抗毒素皮试,留置尿管以及恰当的心理护理, 安慰病人,解除顾虑,安定情绪,树立信心积极配合手术。
再植术后血管危象的鉴别[7]:血管危象是指断指再植后发生血管痉挛或血管栓塞。再植术后发生血管危象多在72小时期间,尤其24小时之内更易发生。分为两种类型:动脉危象和静脉危象;不同的类型处理方法和危险性不相同,及时发现和识别危象类型,对术后再植指体的成活至关重要。正常再植指体色泽红润,指腹饱满,富有弹性,指体温度略高于健侧1～2℃,毛细血管充盈时间2～3秒。如指体苍白,皮温下降,指腹塌瘪,毛细血管充盈时间延长则提示动脉危象;若指体暗紫,张力增高,肿胀明显,毛细血管反应加快,则提示静脉回流受阻,静脉危象。发现危象后立即处理,夜间护士应迅速通知值班医生;药物应用30分钟后如危象仍无缓解迹象,则行手术探查。动脉危象2小时以内发现并得到处理,患指危象缓解率可达84.7% ,而超过4小时则缓解率只有43.6%。静脉危象1小时以内发现并得到处理患指危象缓解率可达71.9%,而超过2小时则缓解率只有21.6%。
血管危象的处理[2,8]:①动脉危象的处理:一旦发现动脉危象,立即静脉推注及断指根部两侧肌注罂粟碱各30mg,同时检查并加强保暖措施;对有高凝倾向病人如月经期妇女及血小板增高,血黏稠度增加的老年人,可加大低分子右旋糖酐、阿斯匹林、潘生丁等用量;如应用无效,需探查吻合血管,有血栓形成则需切开取出修复。②出现静脉危象的处理:使用断指指端侧方小切口放血,滴血速度维持在3～5滴/分,并切口滴肝素。常规消毒手指,用尖刀在指端侧方纵行切开0.5cm左右,切口达皮下,用无菌针头反复挑拨小口并滴肝素,肝素以不稀释为宜,用2ml注射器抽取1.25万U肝素液,一般每30分钟滴1次;同时,用5%葡萄糖500ml+肝素1.25万U,24小时持续静滴,全身肝素化延长凝血时间,保持小切口渗血,降低指端张力,为患指静脉回流重建争取时间,通常3～4天后,患指由暗紫转为红润,表示侧支循环重建,治疗有效。③出现复合危象的处理:此类危象原因多为静脉危象发生后没有及时发现,静脉回流受阻,动脉灌注压力不断升高,直至灌注停止,在吻合口周围形成血栓。此期危象若发现较早,动脉探查取栓后尚能再通,但若超过2小时,则静脉修复再通无望,只能靠侧切口滴血维持灌流平衡,该类危象缓解率最低,仅为30.3%。
参考文献
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.使用骨科学.第3版.北京:人民军医出版社,2006,1071-1085.
2 顾玉东,王澎寰,侍德,主编.手外科手术学.上海:上海医科大学出版社,1999,582.
3 张秀琼,李军.自伤性断指再植150例分析.实用护理杂志,2001,17:14.
4 刘小芳.断指再植术后发生血管危象的原因分析及处理对策.中华显微外科杂志,2005,82:274.
5 刘慧书,沈雪卿,等.微血管危象早期护理检测及临床应用.实用护理杂志,2002,18:215.
6 田万成,卢全中,宋海涛.断指再植预防静脉危象的措施.中华显微外科杂志,1998,21:26-27.
7 张妮,张毅.断指再植患者围手术期护理.护理实践与研究,2008,5:38.
8 刘凝香,李艳.断指再植术后的康复训练护理.职业与健康,2002,18:164.