论文部分内容阅读
【摘 要】目的：探讨利用微创技术治疗颧弓“M”型骨折同时伴颧骨线性骨折.方法：收集整理2007年01月至20011年12月在我科住院颧弓“M”型骨折同时伴颧骨线性骨折80例。均采用经颞部小切口入路行颧弓颧骨骨折复位，并对80例患者的临床资料进行总结分析，比较不同手术方法的优缺点。结果：治愈77例，占96.2%；良好3例，占3.8%；未愈0例。结论：经颞部小切口入路创伤小，术后恢复快，面部不留瘢痕，并发症少，住院时间短，费用低。是颧弓颧骨骨折理想的手术方法，更符合微创外科理论。
【关键词】颧弓“M”骨折；颧骨线性纵行骨折；颞部小切口；微创
【中图分类号】R782 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0388-02
1 资料与方法
1.1临床资料
收集整理2007年01月至20011年12月在我科住院的颧弓颧骨骨折患者病历资料170份，其中颧弓“M”型骨折同时伴有颧骨线性纵行骨折病例82份，手术治疗80例，放弃治疗2例。经手术治疗80例中，单侧79例，双侧1例，其中右侧68例，左侧12例，致伤原因，跌倒摔伤52例，钝器击伤20例，车祸致伤8例；男性65例，女性15例；年龄23岁-72岁，平均年龄47.5岁；临床表现：面侧方塌陷畸形及中重度张口受限，3例伴有不同程度颅脑损伤。伤后当日手术复位20例，次日手术复位57例，2周手术复位2例，3周手术复位1例。术前均通过拍摄上颌骨三维CT明确诊断。全部病例均采用美国GE公司生产，型号为LightSpeed16螺旋CT，对上颌骨进行扫描，层厚5mm扫描完成后经三维重建软件处理，获得三维重建后的影像资料。一般采集正位、侧位、侧斜位、和颏顶位图像资料。术后复查CT，评估手术效果。
1.2方法
80例患者均采用经颞部小切口入路，麻醉采用静脉复合麻醉+局麻。术前准备：颞部发际内备皮3cm，术前6小时禁食水，术前30分钟肌注阿托品0.5～1.0mg/kg,地西泮10mg。患者取平卧位，头偏健侧，用甲紫描记出颧骨、颧弓轮廓并标记骨折部位。取患侧耳屏上发际内2cm斜行切口，切口长约2cm，切口周围以0.5%利多卡因10ml局部浸润麻醉。经麻醉成功后，沿切口線切开皮肤、皮下组织、颞浅筋膜。切开颞筋膜，在颞筋膜与颞肌间插入宽骨膜分离器，并向下达“M”型骨折最低点，此时麻醉师给予氯胺酮静脉复合麻醉，经麻醉成功后，术者以左手放在骨折表面感知复位程度，右手握持骨膜分离器，以颞部为支点上撬骨折使之复位。随后90°旋转骨膜分离器，在颧弓下方滑动以便使骨折完全复位。验证复位的方法有四点：复位同时可以听到骨块回弹声响；复位后张口度立即改善；在颧弓的下方滑行探查，可感觉平滑拱形结构；术后X线片证实复位效果[1]。本组80例患者术后通过拍摄上颌骨三维CT评价手术疗效。
2 结果
2.1标准
治愈：颧弓颧骨达解剖复位，张口度明显改善。
良好：颧弓颧骨达功能复位，张口度明显改善。
未愈：颧弓颧骨复位欠佳或未复位，张口度无明显改善或未改善。
2.2 预后及并发症
本组资料术后无明显面部肿痛，手术切口均Ⅰ/甲愈合，面部左右基本对称，张口度35mm-45mm，无1例并发症。术后三天康复出院73例，占91.3%。80例患者均经过一次手术成功复位，其中治愈77例，占96.2%；良好3例，占3.8%；未愈0例。
3 讨论
3.1 致伤因素及临床表现
颧弓颧骨骨折多为外力直接作用所致，本组资料中以跌倒摔伤为主52例，占65%，钝器击伤20例，占25%，车祸致伤8例，占10%，车祸致伤多同时伴有复合伤，本组3例伴不同程度颅脑损伤。主要表现为面部左右不对称，伤侧塌陷畸形，张口中重度受限。通过二维或三维CT可清楚显示颧弓颧骨骨折的部位、移位程度。通过三维CT可以更直观立体显示骨折部位与周围组织的空间结构关系，准确判断面部畸形及功能障碍的程度，为临床诊断治疗设计提供重要依据。
3.2 手术指征及手术时间
颧弓颧骨骨折伴有面部凹陷畸形及中重度张口受限者原则上均需手术治疗。若没有其他合并症，手术多选择在一周内进行，手术越早，成功率越高。本组资料，有77例在一周内进行，均达解剖复位。（附图1）。颅脑损伤是颌面伤中最常见的合并伤，以前往由于对颅脑损伤的严重程度评估不足，从而对颌面伤的治疗存在各种各样的疑虑，以至延误治疗时机。近年来随着颅颌面外科的迅速发展与提高，使得颌面外科医师对颅脑损伤的知识也进一步提高[2]。麻醉技术与ICU监测水平的改善也为病人在术中术后病情的诊治提供了安全保障。Glasgow昏迷计分法对颅脑损伤的诊断、预后判断有重要意义。除了预后特别严重，即使昏迷计分较低也并不是恢复面部骨折的禁忌[3]。Mansom[4]认为如果颅内压维持在25mmHg以内，颅脑损伤的伤员仍能耐受较长时间的麻醉而不增加并发症。本组资料有3例因伴不同程度颅脑损伤，手术分别在伤后2周和3周进行，此时骨折已纤维愈合，因此未能达到解剖复位。（附图2）。
3.3手术入路及比较不同入路的优缺点
颧弓颧骨骨折手术复位方法很多，目前常用的复位方法有两种：口内切开复位法和口外切开复位法。
3.3.1 口内切开复位法：即口内龈颊沟切口。常规采用局麻，骨折复位时的疼痛使患者难以配合；术中骨折复位支点不利难以用力；同时术中面部软组织水肿，使医生很难感知复位程度；术区有翼静脉丛，易至术中术后出血；术后肿痛明显，进食障碍；口内入路，易感染，创伤大。住院时间长，回复慢。优点:切口隐蔽。
3.3.2 口外切开复位法：经耳前至颞部发际内拐杖型切口（110°），一般采用全麻（插管麻醉）。优点：术野清楚，直视下操作，可达解剖复位，并可行骨折固定。缺点：创伤大，并发症多，如：面神经额支损伤、头皮额部麻木不适、颞肌萎缩、秃发、颞部长的瘢痕影响美观等。住院时间长，回复慢，费用高。 经颞部小切口入路：与前两种术式比较有更多优点。首先采用复合麻醉+局麻，使手术在无痛下进行；其次是切口更为隐蔽，发际内长2cm斜切口，面部不留瘢痕；入路明确，术区无重要解剖结构；切口远离骨折端，切口区肿胀不会波及骨折部位，术者容易感知骨折复位程度；有很好的复位支点—颅骨，力量容易掌控；术后面部肿痛症状不明显，且口内无切口，不影响进食。术后恢复快，术后三天出院，费用低。
4 结论
近年来随着口腔颌面外科的發展与技术提高，新设备、新材料的研制与应用，尤其是CT三维重建在口腔颌面外科领域的应用，使我们能更直观，立体地观察颧骨颧弓的解剖形态及与周围结构的空间关系，准确判断骨折的部位、移位的方向、定量测量移位的程度，为临床设计提供了可靠的依据；颧骨颧弓骨折的治疗不再局限于改善功能，同时着重在最小的创伤下恢复面部形态[5]。因此，微创外科技术得以迅速发展。经颞部小切口入路治疗颧弓颧骨骨折正是基于这一理念，将微创技术应用于颌面外科。本文通过对80例患者临床资料进行总结分析，我们认为经颞部小切口入路治疗颧弓颧骨骨折从美观、无痛、手术操作、术后并发症、住院时间、住院费用等方面均优于其他两种手术方式，更符合微创理论。当然经颞部小切口入路治疗颧弓颧骨骨折，只适应于颧弓呈“M”型骨折，颧骨呈线性纵行骨折的病例，如何应用微创切口对复杂性颧骨颧弓骨折进行良好复位还有待我们进一步探索研究。
参考文献
[1] 张益，孙勇刚主编.颌骨坚固内固定技术[M].北京：北京大学医学出版社，2003，307.
[2] 丁国伟.,周正炎. 口腔颌面外科杂志.1995；5（1）：7.
[3]. Rohrich RJ, Shewmake KB. Evolving concepts of craniomaxillofacial fracture management[J]. Clin plast surg,1992；19（1）：1.
[4] Manson PN.Management of facial fracture[J]. Perspectives in plastic surgery, 1988；2：1.
[5] 张清彬，东耀俊，李祖兵等. 颧骨复合体骨折复位路径的临床研究[J]. 实用口腔医学杂志，2009,25（3）：413.
【关键词】颧弓“M”骨折；颧骨线性纵行骨折；颞部小切口；微创
【中图分类号】R782 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0388-02
1 资料与方法
1.1临床资料
收集整理2007年01月至20011年12月在我科住院的颧弓颧骨骨折患者病历资料170份，其中颧弓“M”型骨折同时伴有颧骨线性纵行骨折病例82份，手术治疗80例，放弃治疗2例。经手术治疗80例中，单侧79例，双侧1例，其中右侧68例，左侧12例，致伤原因，跌倒摔伤52例，钝器击伤20例，车祸致伤8例；男性65例，女性15例；年龄23岁-72岁，平均年龄47.5岁；临床表现：面侧方塌陷畸形及中重度张口受限，3例伴有不同程度颅脑损伤。伤后当日手术复位20例，次日手术复位57例，2周手术复位2例，3周手术复位1例。术前均通过拍摄上颌骨三维CT明确诊断。全部病例均采用美国GE公司生产，型号为LightSpeed16螺旋CT，对上颌骨进行扫描，层厚5mm扫描完成后经三维重建软件处理，获得三维重建后的影像资料。一般采集正位、侧位、侧斜位、和颏顶位图像资料。术后复查CT，评估手术效果。
1.2方法
80例患者均采用经颞部小切口入路，麻醉采用静脉复合麻醉+局麻。术前准备：颞部发际内备皮3cm，术前6小时禁食水，术前30分钟肌注阿托品0.5～1.0mg/kg,地西泮10mg。患者取平卧位，头偏健侧，用甲紫描记出颧骨、颧弓轮廓并标记骨折部位。取患侧耳屏上发际内2cm斜行切口，切口长约2cm，切口周围以0.5%利多卡因10ml局部浸润麻醉。经麻醉成功后，沿切口線切开皮肤、皮下组织、颞浅筋膜。切开颞筋膜，在颞筋膜与颞肌间插入宽骨膜分离器，并向下达“M”型骨折最低点，此时麻醉师给予氯胺酮静脉复合麻醉，经麻醉成功后，术者以左手放在骨折表面感知复位程度，右手握持骨膜分离器，以颞部为支点上撬骨折使之复位。随后90°旋转骨膜分离器，在颧弓下方滑动以便使骨折完全复位。验证复位的方法有四点：复位同时可以听到骨块回弹声响；复位后张口度立即改善；在颧弓的下方滑行探查，可感觉平滑拱形结构；术后X线片证实复位效果[1]。本组80例患者术后通过拍摄上颌骨三维CT评价手术疗效。
2 结果
2.1标准
治愈：颧弓颧骨达解剖复位，张口度明显改善。
良好：颧弓颧骨达功能复位，张口度明显改善。
未愈：颧弓颧骨复位欠佳或未复位，张口度无明显改善或未改善。
2.2 预后及并发症
本组资料术后无明显面部肿痛，手术切口均Ⅰ/甲愈合，面部左右基本对称，张口度35mm-45mm，无1例并发症。术后三天康复出院73例，占91.3%。80例患者均经过一次手术成功复位，其中治愈77例，占96.2%；良好3例，占3.8%；未愈0例。
3 讨论
3.1 致伤因素及临床表现
颧弓颧骨骨折多为外力直接作用所致，本组资料中以跌倒摔伤为主52例，占65%，钝器击伤20例，占25%，车祸致伤8例，占10%，车祸致伤多同时伴有复合伤，本组3例伴不同程度颅脑损伤。主要表现为面部左右不对称，伤侧塌陷畸形，张口中重度受限。通过二维或三维CT可清楚显示颧弓颧骨骨折的部位、移位程度。通过三维CT可以更直观立体显示骨折部位与周围组织的空间结构关系，准确判断面部畸形及功能障碍的程度，为临床诊断治疗设计提供重要依据。
3.2 手术指征及手术时间
颧弓颧骨骨折伴有面部凹陷畸形及中重度张口受限者原则上均需手术治疗。若没有其他合并症，手术多选择在一周内进行，手术越早，成功率越高。本组资料，有77例在一周内进行，均达解剖复位。（附图1）。颅脑损伤是颌面伤中最常见的合并伤，以前往由于对颅脑损伤的严重程度评估不足，从而对颌面伤的治疗存在各种各样的疑虑，以至延误治疗时机。近年来随着颅颌面外科的迅速发展与提高，使得颌面外科医师对颅脑损伤的知识也进一步提高[2]。麻醉技术与ICU监测水平的改善也为病人在术中术后病情的诊治提供了安全保障。Glasgow昏迷计分法对颅脑损伤的诊断、预后判断有重要意义。除了预后特别严重，即使昏迷计分较低也并不是恢复面部骨折的禁忌[3]。Mansom[4]认为如果颅内压维持在25mmHg以内，颅脑损伤的伤员仍能耐受较长时间的麻醉而不增加并发症。本组资料有3例因伴不同程度颅脑损伤，手术分别在伤后2周和3周进行，此时骨折已纤维愈合，因此未能达到解剖复位。（附图2）。
3.3手术入路及比较不同入路的优缺点
颧弓颧骨骨折手术复位方法很多，目前常用的复位方法有两种：口内切开复位法和口外切开复位法。
3.3.1 口内切开复位法：即口内龈颊沟切口。常规采用局麻，骨折复位时的疼痛使患者难以配合；术中骨折复位支点不利难以用力；同时术中面部软组织水肿，使医生很难感知复位程度；术区有翼静脉丛，易至术中术后出血；术后肿痛明显，进食障碍；口内入路，易感染，创伤大。住院时间长，回复慢。优点:切口隐蔽。
3.3.2 口外切开复位法：经耳前至颞部发际内拐杖型切口（110°），一般采用全麻（插管麻醉）。优点：术野清楚，直视下操作，可达解剖复位，并可行骨折固定。缺点：创伤大，并发症多，如：面神经额支损伤、头皮额部麻木不适、颞肌萎缩、秃发、颞部长的瘢痕影响美观等。住院时间长，回复慢，费用高。 经颞部小切口入路：与前两种术式比较有更多优点。首先采用复合麻醉+局麻，使手术在无痛下进行；其次是切口更为隐蔽，发际内长2cm斜切口，面部不留瘢痕；入路明确，术区无重要解剖结构；切口远离骨折端，切口区肿胀不会波及骨折部位，术者容易感知骨折复位程度；有很好的复位支点—颅骨，力量容易掌控；术后面部肿痛症状不明显，且口内无切口，不影响进食。术后恢复快，术后三天出院，费用低。
4 结论
近年来随着口腔颌面外科的發展与技术提高，新设备、新材料的研制与应用，尤其是CT三维重建在口腔颌面外科领域的应用，使我们能更直观，立体地观察颧骨颧弓的解剖形态及与周围结构的空间关系，准确判断骨折的部位、移位的方向、定量测量移位的程度，为临床设计提供了可靠的依据；颧骨颧弓骨折的治疗不再局限于改善功能，同时着重在最小的创伤下恢复面部形态[5]。因此，微创外科技术得以迅速发展。经颞部小切口入路治疗颧弓颧骨骨折正是基于这一理念，将微创技术应用于颌面外科。本文通过对80例患者临床资料进行总结分析，我们认为经颞部小切口入路治疗颧弓颧骨骨折从美观、无痛、手术操作、术后并发症、住院时间、住院费用等方面均优于其他两种手术方式，更符合微创理论。当然经颞部小切口入路治疗颧弓颧骨骨折，只适应于颧弓呈“M”型骨折，颧骨呈线性纵行骨折的病例，如何应用微创切口对复杂性颧骨颧弓骨折进行良好复位还有待我们进一步探索研究。
参考文献
[1] 张益，孙勇刚主编.颌骨坚固内固定技术[M].北京：北京大学医学出版社，2003，307.
[2] 丁国伟.,周正炎. 口腔颌面外科杂志.1995；5（1）：7.
[3]. Rohrich RJ, Shewmake KB. Evolving concepts of craniomaxillofacial fracture management[J]. Clin plast surg,1992；19（1）：1.
[4] Manson PN.Management of facial fracture[J]. Perspectives in plastic surgery, 1988；2：1.
[5] 张清彬，东耀俊，李祖兵等. 颧骨复合体骨折复位路径的临床研究[J]. 实用口腔医学杂志，2009,25（3）：413.