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【摘要】目的:探讨甲状腺手术中喉上神经(superior laryngeal nerve,SLN)损伤的原因及预防措施。方法:回顾性分析手术治疗217例甲状腺疾病的临床资料。结果:暂时性喉上神经损伤5例。结论:熟悉喉上神经正常解剖和变异,根据患者具体情况选择是否显露喉上神经是避免喉上神经损伤的关键。
【关键词】喉上神经;甲状腺;损伤;手术
【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-062-2
甲状腺疾病是普外科常见病、多发病,喉上神经(supe
-rior laryngeal nerve,SLN)损伤是甲状腺手术的严重并发症之一,一旦发生不仅给患者带来极大的痛苦,影响生活质量,还可能引发医疗纠纷。我院对217例甲状腺肿瘤患者进行了手术,发生暂时性喉上神经损伤5例,占2.30%。总结其发生原因并探讨预防措施。
1资料与方法
1.1一般资料
2002年7月～2009年12月我院对217例甲状腺肿瘤患者进行了手术,男52例,女165例。年龄17～69岁,中位年龄43.2岁。病变位于左侧57例,右侧111例,双侧者49例。甲状腺良性病变186例,甲状腺癌31例(其中术前诊断14例)。初次手术183例,其中术前声调异常者4例,术前喝水呛咳者2例,两者均有者1例,为甲状腺癌患者,喉镜检查示患侧声带麻痹。再次手术34例,术前声调异常者2例,术前喝水呛咳者3例,两者均有者1例,喉镜检查示单侧声带麻痹,为前次对侧甲状腺手术损伤喉上神经引起。住院时间为4～16d。
1.2手术方法
一侧腺叶大部或次全切除139例,双侧腺叶大部切除78例,甲状腺癌联合根治术(患侧甲状腺近全切除加峡部切除加对侧大部切除术)31例。31例甲状腺癌联合根治(其中7例术中冷冻病理诊断者由颈丛麻醉改为全身麻醉),7例甲亢手术采用全身麻醉,其余均采用颈丛麻醉。术中未暴露喉上神经者117例,均为良性病变。余100例术中均解剖暴露喉上神经。显露喉上神经的甲状腺手术,结扎患侧甲状腺上动、静脉及中静脉,气管前方切断峡部,游离甲状腺上极,开始显露喉上神经。一般在甲状软骨前上方约0.4cm入喉处向上寻找,未显露喉上神经的甲状腺手术则采用喉上神经区域保护法。
1.3统计学处理
应用SPSS10.0软件包对数据行χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。
2结果
全组喉上神经损伤率2.30%(5/217),均为暂时性喉上神经损伤,其中未暴露喉上神经者4例。损伤原因:未解剖喉上神经组结扎、钳夹、电灼和牵拉各1例。解剖组损伤2例,均为术中牵拉所致。喉上神经损伤经保守治疗,随访5d～3个月经喉镜检查证实完全恢复正常。本组喉上神经损伤5例,解剖神经组损伤率为2.00%(2/100),未解剖神经组损伤率0.85%(1/117),P=0.648(>0.05),差异无统计学意义。
3讨论
喉上神经损伤是甲状腺肿瘤手术较为常见的并发症之一。喉上神经分内(感觉),外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛、音调降低。内支损伤,则喉部粘膜感觉丧失,进食特别是饮水时,容易误咽发生呛咳。故如何在手术过程中预防喉上神经的损伤具有重要意义。喉上神经的保护方法有显露保护法和非显露的神经区域保护法。
3.1关于喉上神经是否显露的意见
目前在对甲状腺手术中是否常规解剖显露喉上神经,以降低神经损伤的发生率基本存在两种不同观点:赞成者认为喉上神经解剖变异较多,只有解剖显露喉上神经,在直视下操作,才能更好地保护神经使其免受损伤。反对者则认为,解剖显露喉上神经不仅操作复杂、费时,有时难以如愿显露,而且往往在解剖显露过程中造成喉上神经误伤;过多的解剖剥离还可能切断或栓塞神经滋养血管,造成神经血供障碍而影响神经功能;过多的操作也增加了术后术野出血、水肿、粘连及疤痕形成的机会,使神经受压或粘连牵拉而致功能障碍。
本研究认为甲状腺手术中喉上神经显露与否应视具体情况区别对待。1)良性病变仅作甲状腺部分切除手术者,采用区域性保护法,无需常规暴露喉上神经,以免过分牵拉、出血、水肿等,这样既简化了手术操作,缩短了手术时间,同时也减少了再手术广泛粘连的发生。2)病变广泛,位于甲状腺背侧的结节性甲状腺肿,甲状腺腺瘤以及术中发生声调改变者,应该解剖喉上神经;甲状腺巨大良性肿瘤引起喉上神经移位者;甲状腺癌和可疑癌者,考虑到手术的彻底性,不能保留甲状腺后包膜;甲状腺再次手术、全麻下患者不能配合发音者均需仔细解剖喉上神经,全程直视下操作。这样既保护神经,又不致肿瘤组织残留,即使误伤神经也能及时发现而采取补救措施。对于显露时间较长的,应利用周边游离筋膜覆盖神经,以免术后水肿或瘢痕形成导致神经功能障碍。
3.2预防喉上神经损伤的要点
3.2.1熟悉喉上神经的正常解剖和变异术中无论暴露或不暴露喉上神经,均必须熟悉喉上神经的解剖和变异并能准确辨认。喉上神经变异较多,与甲状腺下动脉的关系复杂,因此术者除具备良好的颈部解剖知识外,尚需要不断地临床实践,才能在术中正确识别和解剖喉上神经。
3.2.2喉上神经与甲状腺解剖关系喉上神经起自迷走神经下神经结,经颈外动脉的内侧向前下走向甲状舌骨膜,至舌骨大角处分为内、外两支:喉上神经内支是感觉纤维,较粗,在舌骨大角下与喉上动脉伴行,与喉上动脉同穿甲状舌骨膜入喉,内支入喉后可分为3支:上支支配双侧会厌及部分前声门壁的粘膜,中间支支配杓会厌襞的感觉,下支向下行与喉返神经末梢相连管理假声襞区。喉上神经还支配杓间肌,其末梢终于下缩肌。喉上神经外支是运动纤维,细小,在甲状腺上动脉的背侧下行,在甲状腺软骨平面处位于咽下缩肌表面的气管旁筋膜。沿甲状腺上动脉外侧下行。并从动脉深面转向内侧,在胸骨甲状肌的止点深面斜行,穿行咽下缩肌的部分纤维,到达并支配环甲肌。由于喉上神经内外支的解剖位置不同,在甲状腺手术时多为损伤外支。在处理甲状腺上极时如果向上分离位置过高,则有可能损伤内支。喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时,因此,熟悉甲状腺上极廊管与喉上神经的解剖关系尤为重要。国内曾志成等对国人喉上神经解剖研究得出喉上神经外支与甲状腺上动脉关系:外支位于甲状腺上动脉内侧占84.2%,位于动脉后方占13.7%,外支位于上动脉两分支之间占1.9%。
3.2.3喉上神经损伤原因术中大出血、盲目慌乱钳夹组织止血是喉上神经损伤的最常见原因。其他损伤原因包括:神经走行变异而未被注意;与周围组织粘连严重,解剖关系不清;操作粗暴、分离不细致,大塊结扎,将血管神经一并结扎;过度牵拉腺体,大幅度翻动甲状腺体造成神经钝性损伤;腺体切除后,处理腺体残端时误缝误扎神经等。
3.2.4避免损伤喉上神经的方法在结扎甲状腺上动脉之前,应先将喉上神经外支分离出。分离结扎甲状腺上动脉是最安全的方法是紧贴上极腺体,远离甲状腺软骨侧近血管,并自上而下的分离血管,推开周围组织,在甲状腺真假包膜之间分离加扎动脉,避免整束大块结扎。在分离结扎上极血管时尤其应注意血管远端1.5—2.0cm处结扎,这样有助于避免损伤神经。处理甲状腺上极时应注意:(1)喉上神经舌骨膜时,喉上神经内支常与上极紧贴,如在腺体上盲目分离,可能损伤神经,可先游离下极,向下轻轻牵拉甲状腺,上极可较好暴露,再紧贴上极分别上极血管。(2)喉上神经距甲状软骨上缘的距离:甲状软骨位于舌骨下方,在喉上部可触及甲状软骨切迹上缘约4.5mm处,即为喉上神经内支穿越甲状腺舌骨膜入喉部位,向下方约2.0—3.6mm处,即为喉上神经外支进入环甲膜的部位,在这两个部位要特别注意避免损伤喉上神经。
3.3喉上神经误伤的处理
在手术中发现喉上神经被钳夹或结扎时,应立即松开钳夹、解除结扎线。喉上神经横断伤者,用6-0Prolene线对端吻合。有一侧损伤者要确保对侧的安全。对术毕麻醉清醒即出现的声音嘶哑、呼吸不顺畅者,若2～3周后症状不减轻甚或加重,应再手术探查,若被缝线结扎可松解缝线;若神经被切断应予以吻合。术后2～3d出现的声音嘶哑等症状,多为水肿或血肿压迫神经所致,可逐渐恢复。手术2～3周后出现的逐渐加重的声音嘶哑,常是瘢痕黏连压迫引起,手术松解黏连后多能恢复。
参考文献
[1] Jatzko GR,Lisborg PH,Muler MG,et al. Recurrent nerve palsy after thyroid operations-Principal nerve identification and a literature review[J].Surgery,1994,115(2):139-144.
[2] 杨金镛.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京:人民卫生出版社,1998:248-249.
[3] 王深明,黄勇.甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗[J].临床外科杂志,2004,12(10):637-639.
【关键词】喉上神经;甲状腺;损伤;手术
【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-062-2
甲状腺疾病是普外科常见病、多发病,喉上神经(supe
-rior laryngeal nerve,SLN)损伤是甲状腺手术的严重并发症之一,一旦发生不仅给患者带来极大的痛苦,影响生活质量,还可能引发医疗纠纷。我院对217例甲状腺肿瘤患者进行了手术,发生暂时性喉上神经损伤5例,占2.30%。总结其发生原因并探讨预防措施。
1资料与方法
1.1一般资料
2002年7月～2009年12月我院对217例甲状腺肿瘤患者进行了手术,男52例,女165例。年龄17～69岁,中位年龄43.2岁。病变位于左侧57例,右侧111例,双侧者49例。甲状腺良性病变186例,甲状腺癌31例(其中术前诊断14例)。初次手术183例,其中术前声调异常者4例,术前喝水呛咳者2例,两者均有者1例,为甲状腺癌患者,喉镜检查示患侧声带麻痹。再次手术34例,术前声调异常者2例,术前喝水呛咳者3例,两者均有者1例,喉镜检查示单侧声带麻痹,为前次对侧甲状腺手术损伤喉上神经引起。住院时间为4～16d。
1.2手术方法
一侧腺叶大部或次全切除139例,双侧腺叶大部切除78例,甲状腺癌联合根治术(患侧甲状腺近全切除加峡部切除加对侧大部切除术)31例。31例甲状腺癌联合根治(其中7例术中冷冻病理诊断者由颈丛麻醉改为全身麻醉),7例甲亢手术采用全身麻醉,其余均采用颈丛麻醉。术中未暴露喉上神经者117例,均为良性病变。余100例术中均解剖暴露喉上神经。显露喉上神经的甲状腺手术,结扎患侧甲状腺上动、静脉及中静脉,气管前方切断峡部,游离甲状腺上极,开始显露喉上神经。一般在甲状软骨前上方约0.4cm入喉处向上寻找,未显露喉上神经的甲状腺手术则采用喉上神经区域保护法。
1.3统计学处理
应用SPSS10.0软件包对数据行χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。
2结果
全组喉上神经损伤率2.30%(5/217),均为暂时性喉上神经损伤,其中未暴露喉上神经者4例。损伤原因:未解剖喉上神经组结扎、钳夹、电灼和牵拉各1例。解剖组损伤2例,均为术中牵拉所致。喉上神经损伤经保守治疗,随访5d～3个月经喉镜检查证实完全恢复正常。本组喉上神经损伤5例,解剖神经组损伤率为2.00%(2/100),未解剖神经组损伤率0.85%(1/117),P=0.648(>0.05),差异无统计学意义。
3讨论
喉上神经损伤是甲状腺肿瘤手术较为常见的并发症之一。喉上神经分内(感觉),外(运动)两支。若损伤外支会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛、音调降低。内支损伤,则喉部粘膜感觉丧失,进食特别是饮水时,容易误咽发生呛咳。故如何在手术过程中预防喉上神经的损伤具有重要意义。喉上神经的保护方法有显露保护法和非显露的神经区域保护法。
3.1关于喉上神经是否显露的意见
目前在对甲状腺手术中是否常规解剖显露喉上神经,以降低神经损伤的发生率基本存在两种不同观点:赞成者认为喉上神经解剖变异较多,只有解剖显露喉上神经,在直视下操作,才能更好地保护神经使其免受损伤。反对者则认为,解剖显露喉上神经不仅操作复杂、费时,有时难以如愿显露,而且往往在解剖显露过程中造成喉上神经误伤;过多的解剖剥离还可能切断或栓塞神经滋养血管,造成神经血供障碍而影响神经功能;过多的操作也增加了术后术野出血、水肿、粘连及疤痕形成的机会,使神经受压或粘连牵拉而致功能障碍。
本研究认为甲状腺手术中喉上神经显露与否应视具体情况区别对待。1)良性病变仅作甲状腺部分切除手术者,采用区域性保护法,无需常规暴露喉上神经,以免过分牵拉、出血、水肿等,这样既简化了手术操作,缩短了手术时间,同时也减少了再手术广泛粘连的发生。2)病变广泛,位于甲状腺背侧的结节性甲状腺肿,甲状腺腺瘤以及术中发生声调改变者,应该解剖喉上神经;甲状腺巨大良性肿瘤引起喉上神经移位者;甲状腺癌和可疑癌者,考虑到手术的彻底性,不能保留甲状腺后包膜;甲状腺再次手术、全麻下患者不能配合发音者均需仔细解剖喉上神经,全程直视下操作。这样既保护神经,又不致肿瘤组织残留,即使误伤神经也能及时发现而采取补救措施。对于显露时间较长的,应利用周边游离筋膜覆盖神经,以免术后水肿或瘢痕形成导致神经功能障碍。
3.2预防喉上神经损伤的要点
3.2.1熟悉喉上神经的正常解剖和变异术中无论暴露或不暴露喉上神经,均必须熟悉喉上神经的解剖和变异并能准确辨认。喉上神经变异较多,与甲状腺下动脉的关系复杂,因此术者除具备良好的颈部解剖知识外,尚需要不断地临床实践,才能在术中正确识别和解剖喉上神经。
3.2.2喉上神经与甲状腺解剖关系喉上神经起自迷走神经下神经结,经颈外动脉的内侧向前下走向甲状舌骨膜,至舌骨大角处分为内、外两支:喉上神经内支是感觉纤维,较粗,在舌骨大角下与喉上动脉伴行,与喉上动脉同穿甲状舌骨膜入喉,内支入喉后可分为3支:上支支配双侧会厌及部分前声门壁的粘膜,中间支支配杓会厌襞的感觉,下支向下行与喉返神经末梢相连管理假声襞区。喉上神经还支配杓间肌,其末梢终于下缩肌。喉上神经外支是运动纤维,细小,在甲状腺上动脉的背侧下行,在甲状腺软骨平面处位于咽下缩肌表面的气管旁筋膜。沿甲状腺上动脉外侧下行。并从动脉深面转向内侧,在胸骨甲状肌的止点深面斜行,穿行咽下缩肌的部分纤维,到达并支配环甲肌。由于喉上神经内外支的解剖位置不同,在甲状腺手术时多为损伤外支。在处理甲状腺上极时如果向上分离位置过高,则有可能损伤内支。喉上神经外支损伤多发生在处理甲状腺上极血管时,因此,熟悉甲状腺上极廊管与喉上神经的解剖关系尤为重要。国内曾志成等对国人喉上神经解剖研究得出喉上神经外支与甲状腺上动脉关系:外支位于甲状腺上动脉内侧占84.2%,位于动脉后方占13.7%,外支位于上动脉两分支之间占1.9%。
3.2.3喉上神经损伤原因术中大出血、盲目慌乱钳夹组织止血是喉上神经损伤的最常见原因。其他损伤原因包括:神经走行变异而未被注意;与周围组织粘连严重,解剖关系不清;操作粗暴、分离不细致,大塊结扎,将血管神经一并结扎;过度牵拉腺体,大幅度翻动甲状腺体造成神经钝性损伤;腺体切除后,处理腺体残端时误缝误扎神经等。
3.2.4避免损伤喉上神经的方法在结扎甲状腺上动脉之前,应先将喉上神经外支分离出。分离结扎甲状腺上动脉是最安全的方法是紧贴上极腺体,远离甲状腺软骨侧近血管,并自上而下的分离血管,推开周围组织,在甲状腺真假包膜之间分离加扎动脉,避免整束大块结扎。在分离结扎上极血管时尤其应注意血管远端1.5—2.0cm处结扎,这样有助于避免损伤神经。处理甲状腺上极时应注意:(1)喉上神经舌骨膜时,喉上神经内支常与上极紧贴,如在腺体上盲目分离,可能损伤神经,可先游离下极,向下轻轻牵拉甲状腺,上极可较好暴露,再紧贴上极分别上极血管。(2)喉上神经距甲状软骨上缘的距离:甲状软骨位于舌骨下方,在喉上部可触及甲状软骨切迹上缘约4.5mm处,即为喉上神经内支穿越甲状腺舌骨膜入喉部位,向下方约2.0—3.6mm处,即为喉上神经外支进入环甲膜的部位,在这两个部位要特别注意避免损伤喉上神经。
3.3喉上神经误伤的处理
在手术中发现喉上神经被钳夹或结扎时,应立即松开钳夹、解除结扎线。喉上神经横断伤者,用6-0Prolene线对端吻合。有一侧损伤者要确保对侧的安全。对术毕麻醉清醒即出现的声音嘶哑、呼吸不顺畅者,若2～3周后症状不减轻甚或加重,应再手术探查,若被缝线结扎可松解缝线;若神经被切断应予以吻合。术后2～3d出现的声音嘶哑等症状,多为水肿或血肿压迫神经所致,可逐渐恢复。手术2～3周后出现的逐渐加重的声音嘶哑,常是瘢痕黏连压迫引起,手术松解黏连后多能恢复。
参考文献
[1] Jatzko GR,Lisborg PH,Muler MG,et al. Recurrent nerve palsy after thyroid operations-Principal nerve identification and a literature review[J].Surgery,1994,115(2):139-144.
[2] 杨金镛.普通外科诊疗术后并发症及处理[M].北京:人民卫生出版社,1998:248-249.
[3] 王深明,黄勇.甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗[J].临床外科杂志,2004,12(10):637-639.