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[摘要]目的：探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA）固定治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法：回顾分析2014年6月至2017年6月36例患者，男H4例，女12例;年龄51-80岁，平均67.6岁。均为单侧闭合性骨折。结果：本组患者的手术时间平均（80±23）min，透视时间平均（3.24±1.9）min，20例患者接受输血治疗。平均输血量（1.40±0.33）u;平均住院时间（15±5）d。术后切口均一期愈合。36例患者术后获均获得6-18月随访，术后X线复查31例（86.1%）达到或接近解剖复位，33例（91.7%）内固定置于理想的位置。骨折惫合时间平均3.4个月，无骨折不愈合发生。结论：PFNA固定治疗股骨转子间骨折疗效良好，具有操作筒单、手术创伤小、术后并发症少等优点。尤其适合于应用于高龄患者。
[关键词]髋骨折;骨折固定术;髓内;骨钉
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）0641035-01
1资料与方法
1.1一般资料
本组为2014年6月至2017年6月36例患者，男24例，女12例;年龄51-80岁，平均67.6岁。均为单侧闭合性骨折。致伤原因：自行摔伤31例，交通伤5例。其中6例患者伴有至少一处其他损伤，包括颅脑外伤、胸外伤和其他部位的骨折。根据骨折AO分型：31-A1型16例，31-A2型20例。根据美国麻醉师协会（ASA）生理状况分级标准对患者术前身体状况进行分级：I级10例，Ⅱ级15，例，Ⅲ级11例。受伤至手术时间为1-9d，平均4d。术前常规摄患髋关节及股骨干正、侧位X线片。手术均由同一组医生完成。记录本组患者手术时间（闭合复位开始至切口缝合完毕的时间）、透视时间、术中术后总输血量、手术并发症和住院时间。
1.2手术方法
所有患者均视病情需要采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，仰卧于手术牵引床上，健侧下肢尽量外展以便术中透视，患肢内收10°-15°以便插入主钉。利用牵引床透视下复位，保持患侧髋关节轻度屈曲有利于骨折复位。复位满意后消毒铺单，切口起自大转子顶点上2cm处向近侧延伸3-6cm（视患者肥厚而定），触及大转子尖端。导针的进针点和进针角度正确与否直接关系到术后的功能结果，正确的进针点应在大转子的尖端或是尖端稍外侧，进针角度在内外方向与髓腔呈6°的夹角，无论从哪个方向看，导针理想位置都应在股骨干的中央。通过瞄准器打入PFNA螺旋刀片的导针，在颈干角满意后，透视下确认导针的位置，前后位上导针应位于股骨颈下1/2，这与焦锋等介绍的略有不同，侧位上导针应在股骨颈中央，否则应调整主钉的位置，钉尾平齐大转子尖端。与股骨近端髓内钉（PFN）拧入髋螺钉的方式不同，螺旋刀片是通过轻轻锤击进入直至接近股骨头的软骨下;远端的交锁可根据骨折的不同类型选择静力或动力锁定。近端拧入尾帽，缝合切口。
1.3术后功能锻炼
术后常规应用抗生素预防感染。术后第1天股四头肌等长收缩及踝关节主动活动，第2天开始髋、膝关节的主动屈伸锻炼，同时配合被动按摩以防止深静脉血栓形成。术后1周借助助行器下床站立，根据耐受程度决定足尖负重或部分负重。摄片复查骨折愈合后完全负重。
1.4术后随访及疗效评价
分别于术后6周、3个月、6个月、12个月、18个月安排复诊，检查患肢功能并常规摄患髋正、侧位X线片。术后髋关节功能评定使用Hams评分：90-100分为优，80-89分为良，70-79分为一般，69分以下为差。骨折端正、侧位上看到的4处骨皮质中有3处有明显的桥接骨痂生成即可判定为骨折愈合。测量最后一次随访时间的颈干角并与术后相比，超过10°判定为髋内翻。
2结果
34例患者行闭合复位。2例行切开复位的患者中，1例A2型患者因为闭合复位无法达到或接近解剖复位而行切开复位，1例A1型的肥胖患者，初次复位尚满意，但在主钉插入过程中骨折端移位，拔出主钉后闭合复位仍可接近解剖复位，再次插钉又发生移位，遂行切开复位。
36例患者均获随访，平均11.3月（8-16个月）。手术时间50-200min，平均（80±23）min;透视时间1-13min，平均（3.2±1.9）mm。;20例患者接受输血治疗，输血量1-5u，平均（1.40±0.33）U：平均住院时间（15±5）d。术后X线复查31例（86.1%）达到或接近解剖复位，33例（91.7%）内固定置于理想的位置。骨折愈合时间平均3.4个月，无骨折不愈合发生。患者手术后平均颈干角129°+6°，最后一次随访时，平均颈干角128°±5°，颈干角平均丢失1°+2°。无髋内翻、髓内钉尖端周围骨折、螺旋刀片切出股骨头或者向外侧退出发生。至最后一次随访时，34例无或仅有轻微腹股沟区或大腿外侧疼痛，2例有中度疼痛。1例患者无法行走，9例仅能在室内活动，10例行走距离至少100m以上，16例行走距离超过1000m。26例（72.2%）患髋恢复到术前水平，Hams评分42-100分，平均（83±12）分，优良率达81%。
3讨论
股骨转子间骨折的治疗需要正确使用内置物以获得坚强的固定，目前常用的内固定系统有动力髋螺钉（DHS）、Gamma钉及PFN。对于稳定性骨折而言DHS治疗效果良好，因为轴向负荷有利于骨折断端的加压，从而促进骨折愈合。但对于不稳定骨折非但没有这样的加压作用，还会使骨折远近段内移，导致内固定失败或是骨折不愈合。此外，髋内翻以及髋螺钉切出股骨头也是DHS较为常见的问题。PFN设计上更合理，投入临床使用以来总体效果较为满意，但仍存在不少问题。A1-Vassari等一组使用PFN治疗76例患者，有4例出现股骨头切割，问题的原因可能在于头颈部的2牧螺钉对骨折近端缺乏足够的把持力。
本组有16例A1型骨折，对于稳定的A1型骨折而言DHS治疗效果良好。但该组患者平均年龄64岁，不少患者存在明显的骨质疏松，对于这些患者，使用DHS缺乏足够的把持力，内固定失败的风险增大。对于年龄较轻的A1型骨折，髓外固定特别是DHS固定可以算是金标准，本研究对这些患者使用PFNA固定也取得了较好的效果，而且患者下地负重行走较DHS更早。我们使用PFNA治疗16例A1型骨折，无一例内固定失败，骨折均顺利愈合，Harris评分平均84分。此外，16例患者中12例术后l周即能借助支具下地行走，这对尽早恢复功能、减少术后并发症大有裨益。
本研究尚有一些缺陷。PFNA最好的适应证是老年骨质疏松不稳定转子间骨折患者，而这些高龄患者多存在一定程度的骨质疏松，但本研究并没有测量36例患者的骨密度值，影响了PFNA治疗伴有骨质疏松的骨折患者的疗效分析。最后，本研究缺乏与其他内固定的前瞻性对比研究，长期疗效也有待于进一步观察。但本組36例骨折使用PFNA固定疗效满意，充分说明PFNA在股骨转子间骨折治疗中的价值。因此我们认为，PFNA的最佳适应证是高龄骨折疏松的不稳定转子间骨折的患者。对于稳定性的A1骨折可采用PFNA或DHS固定，但对于伴有严重骨质疏松的患者PFNA更佳;对于不稳定的A2、A3型骨折PFNA更为适宜。
[关键词]髋骨折;骨折固定术;髓内;骨钉
[中图分类号]R687.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）0641035-01
1资料与方法
1.1一般资料
本组为2014年6月至2017年6月36例患者，男24例，女12例;年龄51-80岁，平均67.6岁。均为单侧闭合性骨折。致伤原因：自行摔伤31例，交通伤5例。其中6例患者伴有至少一处其他损伤，包括颅脑外伤、胸外伤和其他部位的骨折。根据骨折AO分型：31-A1型16例，31-A2型20例。根据美国麻醉师协会（ASA）生理状况分级标准对患者术前身体状况进行分级：I级10例，Ⅱ级15，例，Ⅲ级11例。受伤至手术时间为1-9d，平均4d。术前常规摄患髋关节及股骨干正、侧位X线片。手术均由同一组医生完成。记录本组患者手术时间（闭合复位开始至切口缝合完毕的时间）、透视时间、术中术后总输血量、手术并发症和住院时间。
1.2手术方法
所有患者均视病情需要采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，仰卧于手术牵引床上，健侧下肢尽量外展以便术中透视，患肢内收10°-15°以便插入主钉。利用牵引床透视下复位，保持患侧髋关节轻度屈曲有利于骨折复位。复位满意后消毒铺单，切口起自大转子顶点上2cm处向近侧延伸3-6cm（视患者肥厚而定），触及大转子尖端。导针的进针点和进针角度正确与否直接关系到术后的功能结果，正确的进针点应在大转子的尖端或是尖端稍外侧，进针角度在内外方向与髓腔呈6°的夹角，无论从哪个方向看，导针理想位置都应在股骨干的中央。通过瞄准器打入PFNA螺旋刀片的导针，在颈干角满意后，透视下确认导针的位置，前后位上导针应位于股骨颈下1/2，这与焦锋等介绍的略有不同，侧位上导针应在股骨颈中央，否则应调整主钉的位置，钉尾平齐大转子尖端。与股骨近端髓内钉（PFN）拧入髋螺钉的方式不同，螺旋刀片是通过轻轻锤击进入直至接近股骨头的软骨下;远端的交锁可根据骨折的不同类型选择静力或动力锁定。近端拧入尾帽，缝合切口。
1.3术后功能锻炼
术后常规应用抗生素预防感染。术后第1天股四头肌等长收缩及踝关节主动活动，第2天开始髋、膝关节的主动屈伸锻炼，同时配合被动按摩以防止深静脉血栓形成。术后1周借助助行器下床站立，根据耐受程度决定足尖负重或部分负重。摄片复查骨折愈合后完全负重。
1.4术后随访及疗效评价
分别于术后6周、3个月、6个月、12个月、18个月安排复诊，检查患肢功能并常规摄患髋正、侧位X线片。术后髋关节功能评定使用Hams评分：90-100分为优，80-89分为良，70-79分为一般，69分以下为差。骨折端正、侧位上看到的4处骨皮质中有3处有明显的桥接骨痂生成即可判定为骨折愈合。测量最后一次随访时间的颈干角并与术后相比，超过10°判定为髋内翻。
2结果
34例患者行闭合复位。2例行切开复位的患者中，1例A2型患者因为闭合复位无法达到或接近解剖复位而行切开复位，1例A1型的肥胖患者，初次复位尚满意，但在主钉插入过程中骨折端移位，拔出主钉后闭合复位仍可接近解剖复位，再次插钉又发生移位，遂行切开复位。
36例患者均获随访，平均11.3月（8-16个月）。手术时间50-200min，平均（80±23）min;透视时间1-13min，平均（3.2±1.9）mm。;20例患者接受输血治疗，输血量1-5u，平均（1.40±0.33）U：平均住院时间（15±5）d。术后X线复查31例（86.1%）达到或接近解剖复位，33例（91.7%）内固定置于理想的位置。骨折愈合时间平均3.4个月，无骨折不愈合发生。患者手术后平均颈干角129°+6°，最后一次随访时，平均颈干角128°±5°，颈干角平均丢失1°+2°。无髋内翻、髓内钉尖端周围骨折、螺旋刀片切出股骨头或者向外侧退出发生。至最后一次随访时，34例无或仅有轻微腹股沟区或大腿外侧疼痛，2例有中度疼痛。1例患者无法行走，9例仅能在室内活动，10例行走距离至少100m以上，16例行走距离超过1000m。26例（72.2%）患髋恢复到术前水平，Hams评分42-100分，平均（83±12）分，优良率达81%。
3讨论
股骨转子间骨折的治疗需要正确使用内置物以获得坚强的固定，目前常用的内固定系统有动力髋螺钉（DHS）、Gamma钉及PFN。对于稳定性骨折而言DHS治疗效果良好，因为轴向负荷有利于骨折断端的加压，从而促进骨折愈合。但对于不稳定骨折非但没有这样的加压作用，还会使骨折远近段内移，导致内固定失败或是骨折不愈合。此外，髋内翻以及髋螺钉切出股骨头也是DHS较为常见的问题。PFN设计上更合理，投入临床使用以来总体效果较为满意，但仍存在不少问题。A1-Vassari等一组使用PFN治疗76例患者，有4例出现股骨头切割，问题的原因可能在于头颈部的2牧螺钉对骨折近端缺乏足够的把持力。
本组有16例A1型骨折，对于稳定的A1型骨折而言DHS治疗效果良好。但该组患者平均年龄64岁，不少患者存在明显的骨质疏松，对于这些患者，使用DHS缺乏足够的把持力，内固定失败的风险增大。对于年龄较轻的A1型骨折，髓外固定特别是DHS固定可以算是金标准，本研究对这些患者使用PFNA固定也取得了较好的效果，而且患者下地负重行走较DHS更早。我们使用PFNA治疗16例A1型骨折，无一例内固定失败，骨折均顺利愈合，Harris评分平均84分。此外，16例患者中12例术后l周即能借助支具下地行走，这对尽早恢复功能、减少术后并发症大有裨益。
本研究尚有一些缺陷。PFNA最好的适应证是老年骨质疏松不稳定转子间骨折患者，而这些高龄患者多存在一定程度的骨质疏松，但本研究并没有测量36例患者的骨密度值，影响了PFNA治疗伴有骨质疏松的骨折患者的疗效分析。最后，本研究缺乏与其他内固定的前瞻性对比研究，长期疗效也有待于进一步观察。但本組36例骨折使用PFNA固定疗效满意，充分说明PFNA在股骨转子间骨折治疗中的价值。因此我们认为，PFNA的最佳适应证是高龄骨折疏松的不稳定转子间骨折的患者。对于稳定性的A1骨折可采用PFNA或DHS固定，但对于伴有严重骨质疏松的患者PFNA更佳;对于不稳定的A2、A3型骨折PFNA更为适宜。