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摘 要 目的:观察血管紧张素转换酶抑制剂依那普利和β-受体阻滞剂美托洛尔联合小剂量螺内酯对慢性心力衰竭(CHF)的远期疗效。方法:共选择CHF患者110例,随机分为对照组(54例)和治疗组(56例)。对照组采用常规治疗(即强心、利尿、扩血管)。治疗组在此基础上加用依那普利5～10mg/日、美托洛尔25～100mg/日、螺内酯20mg/日,在治疗前和观察期满5年时分别对心功能NYHAⅡ～Ⅲ级患者做6分钟步行试验,记录步行距离。结果:5年期间,对照组和治疗组因心力衰竭加重再住院率分别为 81.48%和28.57%(P<0.05),病死率分别为33.33%和8.92%(P<0.05);与治疗前比较,治疗组心功能(NYHA分级)及6分钟步行距离有明显改善(P<0.05),而对照组无明显改善。结论:依那普利联合美托洛尔及螺内酯可显著改善CHF患者的远期预后。
关键词 关键词 依那普利 美托洛尔螺内酯 慢性心力衰竭 步行试验 预后
近年来,大量文献报道,应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)依那普利治疗慢性充血性心力衰竭(CHF),可以明显降低其并发症与死亡率。
我科应用依那普利与β-受体阻滞剂美托洛尔联合小剂量螺内酯治疗CHF56例,取得良好效果,现报告如下。
资料与方法
本组110例均为我院门诊及住院患者,并且未用过ACEI、β-受体阻滞剂和螺内酯。心功能NYHAⅡ～Ⅲ级,剔除收缩压<90mmHg(12kPa)及心室率<60次/分者。
对照组54例,男34例,女20例;年龄43～70(5784±946)岁;其中风湿性心瓣膜病10例,冠心病20例,高血压病7例,高血压合并冠心病9例,扩张型心肌病8例。治疗组60例,男38例,女22例;年龄41～73(5837±693)岁;其中风湿性心瓣膜病12例,冠心病20例,高血压合病6例,高血压合并冠心病12例,扩张性心肌病10例。治疗组中3例因剧烈咳嗽难以坚持;1例在服用美托洛尔(125mg,2次/日)1周内心室率降至50次/分而停药。最终治疗组56例。两组年龄、性别及心功能NYHA分级均无显著性差异(P>005)。
统计学方法:计量资料采用均数±标准差(X±S)表示,统计学显著性采用t检验,计数资料以例数与百分比表示,采用X2检验。计算两组患者的再住院率、死亡率。
结 果
本组110例CHF患者均无失访,亦无非心血管事件死亡者。
再住院率:5年期间,对照组44例(8148%)、治疗组16例(2857%),因心力衰竭加重再次住院,两组间差异有显著性意义(X2=2384,P<0005),见图1。
死亡率:5年期间,对照组18例(3333%),治疗组5例(892%),因心力衰竭恶化死亡,两组间差异有极显著性意义(X2=501,P<0005),见图1。
心功能转归(见表1):对照组治疗5年后与治疗前心功能NYHA分级差异无显著性意义;治疗组治疗前后心功能NYHA分级差异有显著意义(P<0001),不计入5年内死亡的23例CHF患者(对照组18例,治疗组5例),见图2。
6分钟步行试验:本组110例CHF患者中于观察结束时心功能为NYHAⅡ~Ⅲ级者,对照组30例,治疗组46例,其中6分钟步行距离如表1所示。对照组治疗前后6分钟步行距离差异无显著性意义(P>005);治疗组治疗5年后与治疗前相比,6分钟步行距离明显增大,差异有显著性意义(P<0001),见图3。[HT][FL)][HJ]
讨 论
近年来,慢性收缩性心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变,即从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。ACEI类药物是目前治疗CHF的基石,联合β-受体阻滞剂及利尿剂,并用或不用地高辛。Sharpe等发现使用ACEI类药物可改善急性心肌梗死患者的左室收缩末期容积指数和左室射血分数。本组通过联合应用依那普利、美托洛尔和小剂量螺内酯治疗各种原因引起的CHF患者并连续追踪观察5年,发现对各种原因所致的CHF患者的心功能均有明显的改善作用,并显著降低因心力衰竭恶化所致再住院率与病死率。我们认为机制可能是:①依那普利抑制血管紧张素Ⅱ的生成,抑制内皮素的活性,维持心脏、血管的正常舒张功能,也能增加心钠素的活性,最终使血管扩张,心脏负荷减轻,血液动力学得以改善;长期服用依那普利可抑制心脏局部血管紧张素的生成,延缓心肌重构,可使原有的心肌重构得以改善,维持了心室基本的几何形态,防止心功能进一步恶化;②大量资料说明慢性肾上腺素能系统的激活介导心室重构,而β1肾上腺素信号传递是心脏的主要毒性通路,这就是β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的机制。β-受体阻滞剂除了对心脏结构和功能的有利作用外,还有抗心律失常、降低猝死、抗心肌缺血的作用。目前,已有大规模临床研究证实美托洛尔能明显改善心力衰竭患者的存活率。长期服用美托洛尔可防止心肌病的发展,延缓心肌重构,保持了心室的基本形态,防止心功能恶化。③醛固酮是引起心脏重构的重要因子,在心力衰竭时,醛固酮引起持续的钠水潴留,使血容量增多,加重心脏负荷,心力衰竭病人血醛固酮水平升高,刺激胶原合成增加,纤维化的前胶原标记物PⅢNP明显增加,醛固酮受体拮抗剂能够降低心衰病人的PⅢNP,抑制胶原的合成,逆转心肌重构。④依那普利、美托洛尔、小剂量螺内酯联合应用,从不同途径上逆转和延缓心肌重构,即三者在逆转和延缓心肌重构上具有协同作用,进一步保持了心室的基本形态,从而防止心功能恶化。长期服用还能纠正心肌缺血,降低猝死率。
我们认为对CHF的治疗不应只局限在短期内增加心肌收缩力,改善临床症状为目的,而是应通过长期治疗降低导致CHF患者死亡及其他心血管事件的危险性,逐步改善心脏功能,提高CHF患者的生存率和生活质量。本组应用依那普利、美托洛尔、小剂量螺内酯联合治疗CHF患者也正是针对CHF的发生、发展机制,以改善心脏、血管的重构作用治疗的关键措施,取得了显著的疗效。对照组虽然采用了强心、利尿、扩血管等措施,但心功能分级及6分钟步行运动试验等指标不但未能改善,反而有恶化趋势,再住院率、病死率明显高于治疗组,说明一味刺激心肌收缩和扩张血管并不能改善CHF患者的远期预后,与文献报道一致。
参考文献
1 胡大一,马中生.心脏病学实践2004-规范化治疗:550-553,543-545.
2 赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读:148-150.
3 赵水平.临床心脏内科新理论和新技术:71-72.
4 吴学恩.全国世纪之交心力衰竭学术研讨会纪要.中华心血管病杂志,2002,30:2-6.
关键词 关键词 依那普利 美托洛尔螺内酯 慢性心力衰竭 步行试验 预后
近年来,大量文献报道,应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)依那普利治疗慢性充血性心力衰竭(CHF),可以明显降低其并发症与死亡率。
我科应用依那普利与β-受体阻滞剂美托洛尔联合小剂量螺内酯治疗CHF56例,取得良好效果,现报告如下。
资料与方法
本组110例均为我院门诊及住院患者,并且未用过ACEI、β-受体阻滞剂和螺内酯。心功能NYHAⅡ～Ⅲ级,剔除收缩压<90mmHg(12kPa)及心室率<60次/分者。
对照组54例,男34例,女20例;年龄43～70(5784±946)岁;其中风湿性心瓣膜病10例,冠心病20例,高血压病7例,高血压合并冠心病9例,扩张型心肌病8例。治疗组60例,男38例,女22例;年龄41～73(5837±693)岁;其中风湿性心瓣膜病12例,冠心病20例,高血压合病6例,高血压合并冠心病12例,扩张性心肌病10例。治疗组中3例因剧烈咳嗽难以坚持;1例在服用美托洛尔(125mg,2次/日)1周内心室率降至50次/分而停药。最终治疗组56例。两组年龄、性别及心功能NYHA分级均无显著性差异(P>005)。
统计学方法:计量资料采用均数±标准差(X±S)表示,统计学显著性采用t检验,计数资料以例数与百分比表示,采用X2检验。计算两组患者的再住院率、死亡率。
结 果
本组110例CHF患者均无失访,亦无非心血管事件死亡者。
再住院率:5年期间,对照组44例(8148%)、治疗组16例(2857%),因心力衰竭加重再次住院,两组间差异有显著性意义(X2=2384,P<0005),见图1。
死亡率:5年期间,对照组18例(3333%),治疗组5例(892%),因心力衰竭恶化死亡,两组间差异有极显著性意义(X2=501,P<0005),见图1。
心功能转归(见表1):对照组治疗5年后与治疗前心功能NYHA分级差异无显著性意义;治疗组治疗前后心功能NYHA分级差异有显著意义(P<0001),不计入5年内死亡的23例CHF患者(对照组18例,治疗组5例),见图2。
6分钟步行试验:本组110例CHF患者中于观察结束时心功能为NYHAⅡ~Ⅲ级者,对照组30例,治疗组46例,其中6分钟步行距离如表1所示。对照组治疗前后6分钟步行距离差异无显著性意义(P>005);治疗组治疗5年后与治疗前相比,6分钟步行距离明显增大,差异有显著性意义(P<0001),见图3。[HT][FL)][HJ]
讨 论
近年来,慢性收缩性心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变,即从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。ACEI类药物是目前治疗CHF的基石,联合β-受体阻滞剂及利尿剂,并用或不用地高辛。Sharpe等发现使用ACEI类药物可改善急性心肌梗死患者的左室收缩末期容积指数和左室射血分数。本组通过联合应用依那普利、美托洛尔和小剂量螺内酯治疗各种原因引起的CHF患者并连续追踪观察5年,发现对各种原因所致的CHF患者的心功能均有明显的改善作用,并显著降低因心力衰竭恶化所致再住院率与病死率。我们认为机制可能是:①依那普利抑制血管紧张素Ⅱ的生成,抑制内皮素的活性,维持心脏、血管的正常舒张功能,也能增加心钠素的活性,最终使血管扩张,心脏负荷减轻,血液动力学得以改善;长期服用依那普利可抑制心脏局部血管紧张素的生成,延缓心肌重构,可使原有的心肌重构得以改善,维持了心室基本的几何形态,防止心功能进一步恶化;②大量资料说明慢性肾上腺素能系统的激活介导心室重构,而β1肾上腺素信号传递是心脏的主要毒性通路,这就是β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的机制。β-受体阻滞剂除了对心脏结构和功能的有利作用外,还有抗心律失常、降低猝死、抗心肌缺血的作用。目前,已有大规模临床研究证实美托洛尔能明显改善心力衰竭患者的存活率。长期服用美托洛尔可防止心肌病的发展,延缓心肌重构,保持了心室的基本形态,防止心功能恶化。③醛固酮是引起心脏重构的重要因子,在心力衰竭时,醛固酮引起持续的钠水潴留,使血容量增多,加重心脏负荷,心力衰竭病人血醛固酮水平升高,刺激胶原合成增加,纤维化的前胶原标记物PⅢNP明显增加,醛固酮受体拮抗剂能够降低心衰病人的PⅢNP,抑制胶原的合成,逆转心肌重构。④依那普利、美托洛尔、小剂量螺内酯联合应用,从不同途径上逆转和延缓心肌重构,即三者在逆转和延缓心肌重构上具有协同作用,进一步保持了心室的基本形态,从而防止心功能恶化。长期服用还能纠正心肌缺血,降低猝死率。
我们认为对CHF的治疗不应只局限在短期内增加心肌收缩力,改善临床症状为目的,而是应通过长期治疗降低导致CHF患者死亡及其他心血管事件的危险性,逐步改善心脏功能,提高CHF患者的生存率和生活质量。本组应用依那普利、美托洛尔、小剂量螺内酯联合治疗CHF患者也正是针对CHF的发生、发展机制,以改善心脏、血管的重构作用治疗的关键措施,取得了显著的疗效。对照组虽然采用了强心、利尿、扩血管等措施,但心功能分级及6分钟步行运动试验等指标不但未能改善,反而有恶化趋势,再住院率、病死率明显高于治疗组,说明一味刺激心肌收缩和扩张血管并不能改善CHF患者的远期预后,与文献报道一致。
参考文献
1 胡大一,马中生.心脏病学实践2004-规范化治疗:550-553,543-545.
2 赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读:148-150.
3 赵水平.临床心脏内科新理论和新技术:71-72.
4 吴学恩.全国世纪之交心力衰竭学术研讨会纪要.中华心血管病杂志,2002,30:2-6.