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【摘要】 手术室是医院实施手术治疗和抢救危重患者的重要场所，同时也是存在安全隐患的高危科室[1]。乳腺肿块区段切除又是乳腺癌根治的前哨手术，通常在局麻下进行。同时乳腺肿瘤是妇女最常见的肿瘤之一，目前最常用的诊断方法是在局麻下切除肿瘤，即时送快速冰冻病理切片检查。然后根据冰冻性质决定后续手术方案，无论是择期手术还是门诊手术、良性还是恶性对于病人都是一种压力源，会对病人的身心产生极大的负面影响，注意术前交代病情的意外性，签署免责同意书，手术中其他器官的意外损伤导致出血量过多需要紧急输血等，长时间禁食水，不可避免的手术后疼痛，害怕麻醉药用量不够或麻醉药过敏，情绪激动恐惧，结果是恶性等。机体为了应对这些变化会出现心率加快、四肢冰凉、呼吸深快、胃肠痉挛疼痛等反应。外科手术作为一种极具威胁性的应激源，常可导致患者在手术过程中产生强烈的心理应激反应，其中最典型的就是焦虑反应[2]。对于肿物性质未明确诊断的乳腺肿物切除术患者，由于局部麻醉、术中病理检查结果的等待，易使患者产生一系列不同程度的心理反应，如焦虑、恐惧等。如何缓解局部麻醉下乳腺肿物切除术患者的焦虑状况，使其在得知冰冻结果为恶性肿瘤的情况下安全渡过手术期，是值得我们探讨的内容。现将心理护理体会报告如下。
【关键词】 局麻；乳腺肿块；安全
文章编号：1004-7484（2013）-02-0618-02
临床资料：自2011年9月——2012年9月，我们共对30例年龄在17-73岁女性患者在局麻下行乳腺肿瘤切除术（其中5例根据术中冰冻结果继续施行恶性肿瘤切除手术）其中3例未婚，4例未育，其余23例均为已婚已育女性。
1 以往工作中值得改进的缺陷
1.1 此类手术常规仅安排一名巡回护士配合，术程疏于与病人沟通交流，忙于配合手术，麻醉抽药打包，病人有一种任人摆布的恐惧感。
1.2 轻视了术前用物的准备，导致中途改变术式时用物准备不全，延误手术时间。
1.3 术前访视时，忽略了此类手术对病人心理方面的极端影响。相当一部分病人对手术即将带来的后果考虑过分悲观或者是太乐观，在没有家人陪同下自己就来做门诊手术，另外病人对于术中冰冻结果的恐惧、对恶性治疗的不可预知和不可控性不可避免地引发病人的焦虑和紧张。术前访视通常安排年轻同志不能很好地体察评估病人的具体情况，不能真正协助病人疏导焦虑紧张。病人对此次手术和我们的工作人员缺乏信心缺乏信赖感。
1.4 轻视了局麻病人的安全，常規不建立静脉通路，出现不良反应或局麻药中毒时忙乱延误抢救时机。局部麻醉是一种保持病人清醒的状态下，可逆的引起局部组织痛觉消失的麻醉方式。此类手术常规不安排麻醉师，由手术医生在区域内阻滞麻醉而进行手术，故此时巡回护士不仅担当着麻醉配合，手术配合，还要兼管病人对局部麻醉药的反应及监护。
1.5 疏于对病人等待冰冻时段的安全管理，巡回护士医生暂时离岗，病人发生晕厥、恶心、呕吐没能及时发现，有诱发窒息危险；小血管结扎不可靠致渗血未及时发现有休克危险。另外人们恐癌心理较强，易产生不同程度的焦虑、抑郁心理反应。乳腺肿物切除采用局部麻醉，而局部麻醉不同于全身麻醉，它是一种不完全的麻醉方法，麻醉的成功在相当程度上有赖于患者的精神准备，也对患者产生了一定程度的心理影响[3]。
1.6 冰冻结果回报后中途改变麻醉方式与术式，当患者得知自己患乳腺癌后，悲痛欲绝。尤其是职业女性，文化层次越高，对该病有一定认识，对未来的恋爱、婚姻、生育、家庭等一系列问题都失去信心，常常精神萎靡，拒绝外界事物，甚至有自杀倾向[4]。这种心态一般在确诊初期尤为严重，甚至出现情绪休克[5]没有与病人取得很好沟通，致其怀疑结果的真实性准确性，拒绝配合手术，执意返回病房。有分析认为，文化程度高者对疾病的发展、转归认识得更快、更全面，maslowe理论的高层需要更强烈些，故思想压力更大，思维压力更大，思维状态一时难以到位。
2 持续改进措施
2.1 手术通知单就是命令、完善术前准备的同时做好病人的术前访视，应用手术室护士对此病的扎实的理论知识与娴熟的专科技能水平，协助指导病人和家属为手术做好承受一切结果的准备，充分体察病人个性化的需求，如切口大小的需求、皮肤缝合美观的需求、室温高低的需求、羞耻心的保护等等。运用巧妙良好的沟通交流技巧，激发病人急于倾诉的愿望，与病人形成很好的互动，潜移默化地将病人的疑虑焦灼化解在倾心交谈中，使病人对此病有所了解，对人生即将面对的难题做好准备，改善其对结果的焦虑，恐惧、抑郁，以坦然的心态应对即将面临的一切结果，以积极的心态迎接手术。
2.2 术晨做好病人的安全核查，尤其对于门诊手术患者，因为没有系统的病例档案，所以更加要做好手术部位的安全核查，手术病例标本的送检安全。不能因为局部麻醉、门诊小手术而轻视对其安全管理。乳腺癌根治是一种破坏性的手术，病人面临着缺失一侧乳房的结果，所以正确确定病人手术部位、手术方式是手术室护士不容置疑的责任。
2.3 告知义务在此手术的全过程显得尤为重要，每做一项工作前取得病人的交流配合，主动询问关心病人的主诉实施个性化的安慰疏导，将其注意力转嫁到与巡回护士的互动聊天中来，曾经的成功案例、手术医生的高超技术、现代医学日新月异的发展、未来、孩子、时尚、音乐等等，使病人的焦虑抑郁找到一个宣泄的途径，使其放松心态坦然主动接受配合手术，使其充分感受到来自手术室护士对生命的敬畏对病人的尊重。
2.4 常规建立静脉通路，必要时在麻醉师指导下辅以基础麻醉，减轻病人的恐惧，便于在发生不良反应或意外时及时补充失液、失血。
2.5 加强对病人手术全过程的监护 2.5.1 摆放体位时患侧上肢不可过度上屈外展，以免影响舒适度，不自主的移动污染术野。
2.5.2 提醒手术医生减少麻醉药的用量，最大剂量不超过0.5g，加入0.1%付肾素可延缓麻药的吸收，延长作用时间，严格查对药名、剂量、浓度。
2.5.3 加强对病人等待冰冻结果时段的安全监护，此时手术医生已离开手术间，巡回护士绝对不可离岗，防止病人发生局麻药中毒意外发生晕厥、呕吐心等症状，局麻手术前，注射巴比妥类药物能提高惊厥阀，是临床用于预防局麻药毒性反应的唯一办法[6]，加强对手术切口渗血的观察，关注病人的主诉，尽早发现尽早处理。
2.6 建立完善的术中冰冻预约交接制度，电话录音记录异地回报冰冻结果，及时填报危急值报告单，给手术医生阅读后及时签字确认。防止误听误传恶性后果发生，由主刀医生与病人沟通改变术式，麻醉方式，增加病人的信赖感、依靠感。
3 讨论
全世界乳癌的发病率每年上升的幅度为0.2%-0.8%，我国乳癌的发病率近年有明显上升趋势，特别在许多大中城市患乳癌的发病年龄有明显的提前趋势[7]。
乳腺肿瘤未定性在局麻下行区段切除，乳腺肿块切除患者焦虑状态与年龄、文化程度及婚姻状况相关，不同年龄患者焦虑程度各不同，≤50岁者焦虑程度显著高于>50岁者，主要是因为≤29岁者隐私部位的暴露给其带来一定的心理沖击；而-50岁年龄段为乳癌的好发年龄[9]，故其焦虑抑郁症的发病率较高，到老年时下降[9]。
良恶性结果对病人来说面临两种截然相反的后果，对于不同程度的乳腺缺失，从而导致形体上的缺失，会使患者对自身形象的完美失去信心，采取拒绝手术，不相信结果的真实性等行为。此时手术室的安全护理尤为重要。我们不仅要配合麻醉、手术，还要做好病人的安抚开导工作，保持一颗同情心，与病人共同面对结果。增强其接受手术的勇气与信心，使其安全渡过手术期。
参考文献
[1] 陈辽平.香港医院的医疗风险管理[J].解放军医院管理杂志，2007，7（4）：313-315.
[2] 沈晓红，姜乾金.术前焦虑与术后心身康复的相关性及其心理社会影响因素 [J].中国临床心理学杂志，2003，11（3）：200-201.
[3] 马晓景.手术室护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：179.
[4] 唐莉，陈显春.乳腺癌患者围手术期的心理调查及护理对策[J].第三军医大学学报，2004，26（21）：1923-1927.
[5] 王金道，刘勇，郭念峰.临床疾病心理学[M].北京：北京师范大学出版社，1994：354.
[6] 杨金峰，药理学[M].北京：人民卫生出版社，2004：133
[7] 左文述，徐忠法，刘奇.现代乳腺肿瘤学[M].济南：山东科学技术出版社，1996：36.
[8] 郭卫刚.癌症病人伴心理障碍的预测[J].国外医学精神病学分册，1997，24（3）：166-167.
[9] 沈淑英.肿瘤护理学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：377.
【关键词】 局麻；乳腺肿块；安全
文章编号：1004-7484（2013）-02-0618-02
临床资料：自2011年9月——2012年9月，我们共对30例年龄在17-73岁女性患者在局麻下行乳腺肿瘤切除术（其中5例根据术中冰冻结果继续施行恶性肿瘤切除手术）其中3例未婚，4例未育，其余23例均为已婚已育女性。
1 以往工作中值得改进的缺陷
1.1 此类手术常规仅安排一名巡回护士配合，术程疏于与病人沟通交流，忙于配合手术，麻醉抽药打包，病人有一种任人摆布的恐惧感。
1.2 轻视了术前用物的准备，导致中途改变术式时用物准备不全，延误手术时间。
1.3 术前访视时，忽略了此类手术对病人心理方面的极端影响。相当一部分病人对手术即将带来的后果考虑过分悲观或者是太乐观，在没有家人陪同下自己就来做门诊手术，另外病人对于术中冰冻结果的恐惧、对恶性治疗的不可预知和不可控性不可避免地引发病人的焦虑和紧张。术前访视通常安排年轻同志不能很好地体察评估病人的具体情况，不能真正协助病人疏导焦虑紧张。病人对此次手术和我们的工作人员缺乏信心缺乏信赖感。
1.4 轻视了局麻病人的安全，常規不建立静脉通路，出现不良反应或局麻药中毒时忙乱延误抢救时机。局部麻醉是一种保持病人清醒的状态下，可逆的引起局部组织痛觉消失的麻醉方式。此类手术常规不安排麻醉师，由手术医生在区域内阻滞麻醉而进行手术，故此时巡回护士不仅担当着麻醉配合，手术配合，还要兼管病人对局部麻醉药的反应及监护。
1.5 疏于对病人等待冰冻时段的安全管理，巡回护士医生暂时离岗，病人发生晕厥、恶心、呕吐没能及时发现，有诱发窒息危险；小血管结扎不可靠致渗血未及时发现有休克危险。另外人们恐癌心理较强，易产生不同程度的焦虑、抑郁心理反应。乳腺肿物切除采用局部麻醉，而局部麻醉不同于全身麻醉，它是一种不完全的麻醉方法，麻醉的成功在相当程度上有赖于患者的精神准备，也对患者产生了一定程度的心理影响[3]。
1.6 冰冻结果回报后中途改变麻醉方式与术式，当患者得知自己患乳腺癌后，悲痛欲绝。尤其是职业女性，文化层次越高，对该病有一定认识，对未来的恋爱、婚姻、生育、家庭等一系列问题都失去信心，常常精神萎靡，拒绝外界事物，甚至有自杀倾向[4]。这种心态一般在确诊初期尤为严重，甚至出现情绪休克[5]没有与病人取得很好沟通，致其怀疑结果的真实性准确性，拒绝配合手术，执意返回病房。有分析认为，文化程度高者对疾病的发展、转归认识得更快、更全面，maslowe理论的高层需要更强烈些，故思想压力更大，思维压力更大，思维状态一时难以到位。
2 持续改进措施
2.1 手术通知单就是命令、完善术前准备的同时做好病人的术前访视，应用手术室护士对此病的扎实的理论知识与娴熟的专科技能水平，协助指导病人和家属为手术做好承受一切结果的准备，充分体察病人个性化的需求，如切口大小的需求、皮肤缝合美观的需求、室温高低的需求、羞耻心的保护等等。运用巧妙良好的沟通交流技巧，激发病人急于倾诉的愿望，与病人形成很好的互动，潜移默化地将病人的疑虑焦灼化解在倾心交谈中，使病人对此病有所了解，对人生即将面对的难题做好准备，改善其对结果的焦虑，恐惧、抑郁，以坦然的心态应对即将面临的一切结果，以积极的心态迎接手术。
2.2 术晨做好病人的安全核查，尤其对于门诊手术患者，因为没有系统的病例档案，所以更加要做好手术部位的安全核查，手术病例标本的送检安全。不能因为局部麻醉、门诊小手术而轻视对其安全管理。乳腺癌根治是一种破坏性的手术，病人面临着缺失一侧乳房的结果，所以正确确定病人手术部位、手术方式是手术室护士不容置疑的责任。
2.3 告知义务在此手术的全过程显得尤为重要，每做一项工作前取得病人的交流配合，主动询问关心病人的主诉实施个性化的安慰疏导，将其注意力转嫁到与巡回护士的互动聊天中来，曾经的成功案例、手术医生的高超技术、现代医学日新月异的发展、未来、孩子、时尚、音乐等等，使病人的焦虑抑郁找到一个宣泄的途径，使其放松心态坦然主动接受配合手术，使其充分感受到来自手术室护士对生命的敬畏对病人的尊重。
2.4 常规建立静脉通路，必要时在麻醉师指导下辅以基础麻醉，减轻病人的恐惧，便于在发生不良反应或意外时及时补充失液、失血。
2.5 加强对病人手术全过程的监护 2.5.1 摆放体位时患侧上肢不可过度上屈外展，以免影响舒适度，不自主的移动污染术野。
2.5.2 提醒手术医生减少麻醉药的用量，最大剂量不超过0.5g，加入0.1%付肾素可延缓麻药的吸收，延长作用时间，严格查对药名、剂量、浓度。
2.5.3 加强对病人等待冰冻结果时段的安全监护，此时手术医生已离开手术间，巡回护士绝对不可离岗，防止病人发生局麻药中毒意外发生晕厥、呕吐心等症状，局麻手术前，注射巴比妥类药物能提高惊厥阀，是临床用于预防局麻药毒性反应的唯一办法[6]，加强对手术切口渗血的观察，关注病人的主诉，尽早发现尽早处理。
2.6 建立完善的术中冰冻预约交接制度，电话录音记录异地回报冰冻结果，及时填报危急值报告单，给手术医生阅读后及时签字确认。防止误听误传恶性后果发生，由主刀医生与病人沟通改变术式，麻醉方式，增加病人的信赖感、依靠感。
3 讨论
全世界乳癌的发病率每年上升的幅度为0.2%-0.8%，我国乳癌的发病率近年有明显上升趋势，特别在许多大中城市患乳癌的发病年龄有明显的提前趋势[7]。
乳腺肿瘤未定性在局麻下行区段切除，乳腺肿块切除患者焦虑状态与年龄、文化程度及婚姻状况相关，不同年龄患者焦虑程度各不同，≤50岁者焦虑程度显著高于>50岁者，主要是因为≤29岁者隐私部位的暴露给其带来一定的心理沖击；而-50岁年龄段为乳癌的好发年龄[9]，故其焦虑抑郁症的发病率较高，到老年时下降[9]。
良恶性结果对病人来说面临两种截然相反的后果，对于不同程度的乳腺缺失，从而导致形体上的缺失，会使患者对自身形象的完美失去信心，采取拒绝手术，不相信结果的真实性等行为。此时手术室的安全护理尤为重要。我们不仅要配合麻醉、手术，还要做好病人的安抚开导工作，保持一颗同情心，与病人共同面对结果。增强其接受手术的勇气与信心，使其安全渡过手术期。
参考文献
[1] 陈辽平.香港医院的医疗风险管理[J].解放军医院管理杂志，2007，7（4）：313-315.
[2] 沈晓红，姜乾金.术前焦虑与术后心身康复的相关性及其心理社会影响因素 [J].中国临床心理学杂志，2003，11（3）：200-201.
[3] 马晓景.手术室护理学[M].北京：人民军医出版社，2003：179.
[4] 唐莉，陈显春.乳腺癌患者围手术期的心理调查及护理对策[J].第三军医大学学报，2004，26（21）：1923-1927.
[5] 王金道，刘勇，郭念峰.临床疾病心理学[M].北京：北京师范大学出版社，1994：354.
[6] 杨金峰，药理学[M].北京：人民卫生出版社，2004：133
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[8] 郭卫刚.癌症病人伴心理障碍的预测[J].国外医学精神病学分册，1997，24（3）：166-167.
[9] 沈淑英.肿瘤护理学[M].天津：天津科学技术出版社，2000：377.