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慢性胆囊炎是临床常见疾病,在社区临床工作中,运用祖国医学治疗慢性胆囊炎患者,取得较好疗效,现将经验总结如下,供同行商榷。
胆主枢,“气郁”为胆囊炎之主病机,普通病例治疗以“疏通”为大法
慢性胆囊炎由病因病机看:其发生多因饮食不节,嗜食肥甘厚腻而致湿热内生,影响肝胆疏泄和脾胃运化;或因胆石内阻,肝胆疏泄不利;或因情志太过,抑郁忧思,气机郁滞而发为病。故慢性胆囊炎多属肝胆郁滞、气机不畅[1]。由慢性胆囊炎临床表现看:因肝胆气滞,气机不能调达,故有胸闷、右上腹疼痛;气滞久则血瘀,可致疼痛加剧,痛涉肩背;气滞日久,脾胃运化失调,则脘腹胀满,食欲减退;气机阻滞而胃失和降,则嗳气呃逆、恶心欲吐。在治疗上,当针对病机,以“疏通”为大法,疏肝必理气,疏肝亦利胆,主要是疏通气血、通导腑气、清化湿热,特别是胆区疼痛较甚或反复不已,必须采用既疏且通的方针[2]。在临床上自拟青香解郁汤(青皮10g,香附10g,北柴胡15g,白芍20g,川楝子10g,广郁金10g,玄胡索15g,甘草5g)治疗慢性胆囊炎患者,收效显著。
例1:患者,女,42岁,工人,主诉:间断性右胁肋部疼痛2年余,加重1个月。患者既往有“胆囊炎”病史。近1个月来因下岗,情志抑郁,右胁胀满疼痛,攻串不定,急躁易怒,怒则痛甚,胸闷气短,时太息,脘闷纳呆,恶心欲吐,舌淡红,苔薄白,脉弦。查体:T 37.8℃,神清,精神萎,困倦貌,体形肥胖,右上腹轻度叩击痛,莫菲征(+)。B超示:胆囊炎。诊断:中:胁痛,西医:慢性胆囊炎。证属肝郁气滞。治予疏肝利胆,行气止痛剂。处方:青香解郁汤加陈皮、姜半夏各10g。水煎,连服7剂。服上方后,胁痛大减,现偶感腹胀,胃纳欠佳,无胸闷气短,无恶心欲吐,继用青香解郁汤加鸡内金10g。连服5剂。后予逍遥丸善后。随访2年未复发。
慢性胆囊炎急性发作以肝胆湿热为主证,治疗当清热利湿
慢性胆囊炎若因劳累过度、饮食不当或情志抑郁,可诱发急性胆囊炎。主要临床表现为发热、恶心、呕吐。实验室检查可见白细胞增多。90%以上的患者有胆绞痛多发生于饱餐或进食油腻食物后[3]。B超检查,确诊率可达90%以上。在病机上,慢性胆囊炎之所以诱发急性胆囊炎是在肝胆气机郁滞的基础上,在饮食不节、劳累过度或情志抑郁的诱因之下,使肝胆郁滞加重,湿热内生,蕴结肝胆,不通则痛而发为病。临床症见:胁脘胀闷,间歇性串痛或绞痛,可牵涉到右肩部,伴口苦咽干,恶心呕吐,大便干结,舌红苔黄脉弦紧等。此时治疗当在“急则治其标”的原则指导下,以清热利湿为主,佐以疏肝利胆、理气开郁。方用金钱草、蒲公英各20g,郁金、白芍,延胡索各15g,柴胡、黄芩、川楝子各10g,大便干结者加生大黄10g(后下),恶心呕吐者加黄连10g、姜半夏12g;有胆石者加海金沙10g;伤阴者加生地10g、石斛15g。
例2:患者,男,52岁,农民,因“右上腹疼痛间作10余年,再发加重3小时”于2006年3月12日来诊。患者既往有“胆囊炎”病史10余年,于今日饮酒后出现右上腹剧烈疼痛,向右肩部放射,腹部胀满,恶心欲吐,口苦咽干,小便黄,大便秘结,舌红苔黄腻,脉弦紧。查体T 38.2℃,神志清,痛苦面容,巩膜无黄染,右上腹肌紧张、叩击痛,莫菲征(+),血常规示:WBC 12.8×109/L,中性粒细胞0.862。B超示:胆囊水肿。中医诊断:胁痛,西医诊断:慢性胆囊炎急性发作。患者拒绝西医治疗,中医辨证病机为肝胆湿热,气机阻滞。治疗首先取“急则治其标”之法,予大黄粉10口服以清热攻下、通导腑气。继予中药清热利湿、行气解郁剂煎汤少量频服。处方:金钱草、蒲公英各30g,郁金、白芍,延胡索各15g,黄连、姜半夏各10g,生大黄5g(后下),青皮、香附各10g,甘草5g。服后半小時腹泻3次,恶臭难闻,患者觉腹痛腹胀大减,继服本方5剂。3月18日复诊,诉腹痛隐隐,胃纳欠佳,大便不成形,舌红苔腻微黄,原方去黄连、大黄,加用厚朴、陈皮各10g,鸡内金15g,继服5帖,疼痛消失,胃纳渐佳。予逍遥丸善后。随访1年未复发。
慢性胆囊炎病程久者可见虚证,亦可见血淤证。治疗当辅以补虚,活血之法
慢性胆囊炎以胆区疼痛、拒按为主症,辨证当为实证。但临床上,由于其难以根治,病程迁延,日久可致虚证,临床常见有:①长期肝胆郁滞使脾胃运化失常而兼见脾胃气虚证,临床表现为:胁痛,面色苍白,神疲倦怠,脘腹胀满或食少,大便溏薄,舌质淡,苔白等。治疗上对胆囊炎的肝郁脾虚证,在疏通肝胆的同时,必须佐以健脾和胃之品,可加用四君子汤、六君子汤或参苓白术散等。②多次急性发作湿热久羁,耗伤阴液而兼见肝阴虚证,出现胁痛绵绵不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,舌红少苔,脉弦细等。慢性胆囊炎久病伤阴,治胆勿忘肝胃,通利兼顾阴血,使补而不滞,利而不伤,刚柔并举,可在此阶段养阴柔肝,用一贯煎加减。
慢性胆囊炎患者病程迁延,,肝胆气机郁滞日久可致血瘀,加之久痛入络,可见气滞兼血淤证。临床症见:右胁刺痛,痛有定处,入夜为甚,持续时间较长,右胁下可扪及痞块,面黄而暗滞,大便结,小便黄,舌质暗或有瘀斑,脉细涩或沉弦。治宜疏肝理气,活血化淤。可加用桃红四物汤加减。刺痛甚者加用乳香、没药;有痞块加用炮山甲,鳖甲。
例3:患者,女,63岁,有“胆囊炎”病史20余年。于2007年11月17日因饮食油腻后急性发作,在本地人民医院住院治疗,予解痉止痛、消炎抗感染治疗,住院10天好转后出院,11月30日来诊,自述出院后胁部隐痛,稍劳则甚,心烦欲呕,不思饮食,伴头晕目眩,夜寐欠安,察舌红少津,脉细弦而数。查体T 37.8℃,神志清,精神萎,巩膜无黄染,心肺听诊无异常,腹平软,右上腹轻压痛,无反跳痛,莫菲征(±)。诊断:中:胁痛,西医:慢性胆囊炎。中医辨证病机为肝阴不足,血燥气郁。治予养阴柔肝,理气止痛剂。处方:生地30g,枸杞子10g,沙参10g,麦冬10g,当归12g,川楝子8g,青皮10g香附8g,白芍12g,甘草5g,水煎,连服7剂。12月7日复诊,诉服药后诸症减轻,唯胃纳欠佳,夜寐偶欠安。原方加鸡内金15g,酸枣仁15g。连服5剂,诸证俱除。继予逍遥丸善后。随访1年未复发。
参考文献
1 陈则霖.名医特色经验精华.上海:上海中医学院出版社,1992:90.
2 秦贞照.山东中医杂志,1998,7(5):26.
3 郭子光.现代中医治疗学.成都:四川科学技术出版社,1989:184.
胆主枢,“气郁”为胆囊炎之主病机,普通病例治疗以“疏通”为大法
慢性胆囊炎由病因病机看:其发生多因饮食不节,嗜食肥甘厚腻而致湿热内生,影响肝胆疏泄和脾胃运化;或因胆石内阻,肝胆疏泄不利;或因情志太过,抑郁忧思,气机郁滞而发为病。故慢性胆囊炎多属肝胆郁滞、气机不畅[1]。由慢性胆囊炎临床表现看:因肝胆气滞,气机不能调达,故有胸闷、右上腹疼痛;气滞久则血瘀,可致疼痛加剧,痛涉肩背;气滞日久,脾胃运化失调,则脘腹胀满,食欲减退;气机阻滞而胃失和降,则嗳气呃逆、恶心欲吐。在治疗上,当针对病机,以“疏通”为大法,疏肝必理气,疏肝亦利胆,主要是疏通气血、通导腑气、清化湿热,特别是胆区疼痛较甚或反复不已,必须采用既疏且通的方针[2]。在临床上自拟青香解郁汤(青皮10g,香附10g,北柴胡15g,白芍20g,川楝子10g,广郁金10g,玄胡索15g,甘草5g)治疗慢性胆囊炎患者,收效显著。
例1:患者,女,42岁,工人,主诉:间断性右胁肋部疼痛2年余,加重1个月。患者既往有“胆囊炎”病史。近1个月来因下岗,情志抑郁,右胁胀满疼痛,攻串不定,急躁易怒,怒则痛甚,胸闷气短,时太息,脘闷纳呆,恶心欲吐,舌淡红,苔薄白,脉弦。查体:T 37.8℃,神清,精神萎,困倦貌,体形肥胖,右上腹轻度叩击痛,莫菲征(+)。B超示:胆囊炎。诊断:中:胁痛,西医:慢性胆囊炎。证属肝郁气滞。治予疏肝利胆,行气止痛剂。处方:青香解郁汤加陈皮、姜半夏各10g。水煎,连服7剂。服上方后,胁痛大减,现偶感腹胀,胃纳欠佳,无胸闷气短,无恶心欲吐,继用青香解郁汤加鸡内金10g。连服5剂。后予逍遥丸善后。随访2年未复发。
慢性胆囊炎急性发作以肝胆湿热为主证,治疗当清热利湿
慢性胆囊炎若因劳累过度、饮食不当或情志抑郁,可诱发急性胆囊炎。主要临床表现为发热、恶心、呕吐。实验室检查可见白细胞增多。90%以上的患者有胆绞痛多发生于饱餐或进食油腻食物后[3]。B超检查,确诊率可达90%以上。在病机上,慢性胆囊炎之所以诱发急性胆囊炎是在肝胆气机郁滞的基础上,在饮食不节、劳累过度或情志抑郁的诱因之下,使肝胆郁滞加重,湿热内生,蕴结肝胆,不通则痛而发为病。临床症见:胁脘胀闷,间歇性串痛或绞痛,可牵涉到右肩部,伴口苦咽干,恶心呕吐,大便干结,舌红苔黄脉弦紧等。此时治疗当在“急则治其标”的原则指导下,以清热利湿为主,佐以疏肝利胆、理气开郁。方用金钱草、蒲公英各20g,郁金、白芍,延胡索各15g,柴胡、黄芩、川楝子各10g,大便干结者加生大黄10g(后下),恶心呕吐者加黄连10g、姜半夏12g;有胆石者加海金沙10g;伤阴者加生地10g、石斛15g。
例2:患者,男,52岁,农民,因“右上腹疼痛间作10余年,再发加重3小时”于2006年3月12日来诊。患者既往有“胆囊炎”病史10余年,于今日饮酒后出现右上腹剧烈疼痛,向右肩部放射,腹部胀满,恶心欲吐,口苦咽干,小便黄,大便秘结,舌红苔黄腻,脉弦紧。查体T 38.2℃,神志清,痛苦面容,巩膜无黄染,右上腹肌紧张、叩击痛,莫菲征(+),血常规示:WBC 12.8×109/L,中性粒细胞0.862。B超示:胆囊水肿。中医诊断:胁痛,西医诊断:慢性胆囊炎急性发作。患者拒绝西医治疗,中医辨证病机为肝胆湿热,气机阻滞。治疗首先取“急则治其标”之法,予大黄粉10口服以清热攻下、通导腑气。继予中药清热利湿、行气解郁剂煎汤少量频服。处方:金钱草、蒲公英各30g,郁金、白芍,延胡索各15g,黄连、姜半夏各10g,生大黄5g(后下),青皮、香附各10g,甘草5g。服后半小時腹泻3次,恶臭难闻,患者觉腹痛腹胀大减,继服本方5剂。3月18日复诊,诉腹痛隐隐,胃纳欠佳,大便不成形,舌红苔腻微黄,原方去黄连、大黄,加用厚朴、陈皮各10g,鸡内金15g,继服5帖,疼痛消失,胃纳渐佳。予逍遥丸善后。随访1年未复发。
慢性胆囊炎病程久者可见虚证,亦可见血淤证。治疗当辅以补虚,活血之法
慢性胆囊炎以胆区疼痛、拒按为主症,辨证当为实证。但临床上,由于其难以根治,病程迁延,日久可致虚证,临床常见有:①长期肝胆郁滞使脾胃运化失常而兼见脾胃气虚证,临床表现为:胁痛,面色苍白,神疲倦怠,脘腹胀满或食少,大便溏薄,舌质淡,苔白等。治疗上对胆囊炎的肝郁脾虚证,在疏通肝胆的同时,必须佐以健脾和胃之品,可加用四君子汤、六君子汤或参苓白术散等。②多次急性发作湿热久羁,耗伤阴液而兼见肝阴虚证,出现胁痛绵绵不休,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,舌红少苔,脉弦细等。慢性胆囊炎久病伤阴,治胆勿忘肝胃,通利兼顾阴血,使补而不滞,利而不伤,刚柔并举,可在此阶段养阴柔肝,用一贯煎加减。
慢性胆囊炎患者病程迁延,,肝胆气机郁滞日久可致血瘀,加之久痛入络,可见气滞兼血淤证。临床症见:右胁刺痛,痛有定处,入夜为甚,持续时间较长,右胁下可扪及痞块,面黄而暗滞,大便结,小便黄,舌质暗或有瘀斑,脉细涩或沉弦。治宜疏肝理气,活血化淤。可加用桃红四物汤加减。刺痛甚者加用乳香、没药;有痞块加用炮山甲,鳖甲。
例3:患者,女,63岁,有“胆囊炎”病史20余年。于2007年11月17日因饮食油腻后急性发作,在本地人民医院住院治疗,予解痉止痛、消炎抗感染治疗,住院10天好转后出院,11月30日来诊,自述出院后胁部隐痛,稍劳则甚,心烦欲呕,不思饮食,伴头晕目眩,夜寐欠安,察舌红少津,脉细弦而数。查体T 37.8℃,神志清,精神萎,巩膜无黄染,心肺听诊无异常,腹平软,右上腹轻压痛,无反跳痛,莫菲征(±)。诊断:中:胁痛,西医:慢性胆囊炎。中医辨证病机为肝阴不足,血燥气郁。治予养阴柔肝,理气止痛剂。处方:生地30g,枸杞子10g,沙参10g,麦冬10g,当归12g,川楝子8g,青皮10g香附8g,白芍12g,甘草5g,水煎,连服7剂。12月7日复诊,诉服药后诸症减轻,唯胃纳欠佳,夜寐偶欠安。原方加鸡内金15g,酸枣仁15g。连服5剂,诸证俱除。继予逍遥丸善后。随访1年未复发。
参考文献
1 陈则霖.名医特色经验精华.上海:上海中医学院出版社,1992:90.
2 秦贞照.山东中医杂志,1998,7(5):26.
3 郭子光.现代中医治疗学.成都:四川科学技术出版社,1989:184.