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摘要：目的：对婴幼儿先天性心脏病术后肺不张和肺部感染的观察与护理。方法：对婴幼儿先天性心脏外科手术中的82例肺不张和肺部感染病例观察，结合护理经验，从手术前护理和手术后护理两个方面，探讨如何预防及护理患儿的肺不张和肺部感染。结果：手术后肺不张及肺部感染发生的原因有麻醉、深呼吸受限、手术时间过长、手术前患有重症肺炎、肠胃道的减压刺激、机械等相关因素[1]。通过氧疗、抗炎、湿化、祛痰、氧雾化吸入，拍背排痰、多频振动治疗仪排痰、纤维支气管镜治疗等经精心治疗和护理后全部治愈。结论：手术前做好病人呼吸道及肺部疾病治疗，手术后结合氧疗治疗、湿化气道、多频振动治疗仪排痰、纤维支气管镜治疗、抗炎治疗及时吸痰清除气道阻塞。实施刺激性咳嗽或叩击拍背排痰及体位引流来清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；防止发生肺不张及感染发症的关键。手术后早期呼吸道管理，对预防手术后肺不张和肺部感染的发生十分重要。
关键词：婴幼儿；肺不张；心脏手术；肺部感染；护理
我院2013年8年至2014年8月施行先天性心脏外科手术中的82例婴幼儿肺不张和肺部感染病例进行观察护理。肺不张和肺部感染是先天性心脏病外科手术后最常见的并发症之一，发生的原因有麻醉、深呼吸受限、手术前患有重症肺炎、手术时间过长、肠胃道的减压刺激、等相关因素。通过氧疗、抗炎、湿化、祛痰、多频振动治疗仪排痰、纤维支气管镜治疗、氧雾化吸入，拍背排痰等经精心治疗和护理后全部治愈。现就婴幼儿先天性心脏外科手术后发生肺部感染和肺不张的观察及护理进行总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男44例，女38例，年龄：2月～14岁，体重：3kg～48kg。手术种类：房室缺心内修复18例，动脉导管结扎术合并肺高压9例，右室双出口心内矫治术14例，大动脉调转31例，主动脉弓加宽术10例。均为术后1～3.5天发生肺部感染和肺不张平均2.5天，治疗时间3～6天平均时间为4.5天。
1. 2 临床症状及诊断：主要表现症状有术后早期发热，烦躁不安，血压升高，呼气和心率加快。若时间持续较长，可出现上呼吸机时间延长，已拔气管插管的患儿，可出现呼吸困难，紫绀和严重缺氧，甚至昏迷。听诊诊查：局部有湿啰音，呼吸音较弱，后肺底部位尤为明显。肺不张时，叩诊其不张部位呈浊音或实音，出现管性呼吸音或没有呼吸音。取其血液样本交检验室检查，血常结果规示：白细胞及中性粒细胞数量都升高，动脉血气分析结果示：二氧化碳分压升高，血氧分压下降。必要时做X线胸片检查。
2 治疗及护理
2. 1 手术前护理
2. 1. 1 手术前积极治疗 手术前对已患有呼吸道及肺部疾病的患儿进行相关治疗，如：应用抗生素、氧雾化吸入、多频振动治疗仪排痰、体位引流等。
3. 1. 2 进行有效清除呼吸道分泌物 对年龄较大懂得配合的患儿指导咳嗽训练 对患儿的深呼吸锻炼和咳嗽进行训练，手术前一周让患儿进行有效的咳嗽训练。咳嗽是能清除肺内痰液的一种反射性动作，但并不是有的咳嗽都有效的。因此患儿进行有效咳嗽训练是手术前护理的重要任务之一。方法：让患儿身体呈站位或半斜卧位，深吸一口气，在呼气约2/3 时咳嗽，反复进行。原理是采用深呼吸法诱发咳嗽来带出少量在肺底部分的泌物。对年龄较小患有重症肺痰的患儿实施刺激性咳嗽、叩击拍背排痰、多频振动治疗仪及体位引流来清除呼吸道分泌物。促进分泌物排出，保持呼吸道通畅，是改善患儿缺氧症状和呼吸功能的关键[2]。
2. 2 手术后护理
2. 2. 1 氧疗治疗 手术后，患儿的呼吸道丧失了对温度调节及湿润的生理功能，若长期采用未经加温湿化的氧气治疗可导致其支气管的分泌物变粘稠，咳出不易，呼吸道阻塞加重，从而造成肺部感染。而采用充分加温湿化的氧气，不但增加了氧分子的弥散功能还对氧分压 ，提高其氧疗效果，同时也可保持呼吸道粘膜的湿化和湿润，更有利于痰液的排出。
2. 2. 2 湿化气道 因为气管插管，会导致其厌声门的屏气功能丧失，不能形成咳痰。当大气道的粘膜纤毛的排痰功能受限制，痰液更不易咳出，而且当上了呼吸机吸氧后，气道的气流量加大，水分也会蒸发的快，痰液分泌物极其容易形成痂，严重时还会使气道阻塞引起窒息，所以湿化气道为极其重要。一般的湿化方法有向气道内雾化吸入，滴入气管内的生理盐水不仅不能起到稀释痰液的作用，而且还有可能造成细支气管阻塞和感染，雾化吸入则能有效的稀释痰液[3]。因为生理盐水进入支气管内，因肺内水分蒸发，盐沉积在肺支气管中，形成高渗状态，在高渗状态下会引起支气管水肿，对气体的交换不利；而用令舒和可必特直接雾化，既可以雾化治疗又可以湿化气道的作用。我院均采用令舒和可必特直接雾化吸入湿化气道，都取得良好效果，结果与文献报道相符。
2. 2. 3 抗炎的防治 采用0.9 %生理盐水、令舒和可必特氧雾化吸入3～4次/天 。它可以起到消炎、祛痰、镇咳以减轻支气管痉挛和黏膜水肿，改善通气功能。预防、治疗呼吸道及肺部感染的作用。
2.2.4 多频振动治疗仪 选用雅思YS8001X型体外振动排痰机对患儿进行护理，振动排痰时患儿取侧卧位，结合患儿的年龄、体重、体质调整治疗强度，根据患儿情况手部可不用压力或轻用压力，操作过程中注意使呼吸系统痰液排出的方向与叩击转向器上的标识方向一致，调节时间10 min，顺序按照细支气管→支气管→气管→体外的顺序蠕动并排出。
2.2.5纤维支气管镜检查治疗 应用Olympus BF3c-20（外径2.8mm）纤支镜在利多卡因气道粘膜麻醉下，边麻边进，琢不张叶或段开口，用每次0.5ml/kg的生理盐水对感染部位多次冲洗，管腔干净后按需局部注入敏感抗生素。
2. 2.6 气道分泌物阻塞的防治 ①及时吸痰：保持呼吸道通畅，防止发生肺部并发症的关键在于及时吸痰。当患儿全麻未醒，气管插管未拔除时，其不能主动排痰。保持呼吸道的通畅，要勤听患儿呼吸音，来确定插管的位置。当发现痰鸣时，及时吸痰。如果手术后的痰液不能及时排出，极易出现呼吸困难和肺部感染，甚至还会出现呼吸衰竭。对于使用呼吸器的患儿吸痰时一定先给予100 %的氧气 2min后再吸。1次吸痰时间为5～9 s 不超过15s 。如需再吸时应重新予以2min的100 %的氧气后进行，但次数最多不要超过4次[4 ]。②咳嗽：当患儿自主咳嗽不完善时，采用指导性咳嗽是保持支气管卫生、传统治疗的重要一部分。主要应用于分泌物滞留、肺不张、保持支气管卫生等。使用深呼吸法诱发咳嗽时，可因情况而定可含漱或饮用白开水来助于咳出痰液。婴幼儿的呼吸肌功能相对较弱，膈肌活动也差，加之伤口疼痛等，容易产生咳嗽无力的症状，用鼻导管吸入等方法来刺激气管，使其产生有力的刺激性咳嗽，排出痰液[5]。③叩击及体位引流：当患儿手术后的血流动力学平稳，可以拍背排痰物理治疗。使患儿侧卧位或半卧位，一手扶住患儿的肩膀，一手手指并拢曲呈口杯状。在吸气和呼气间，指腹及大小鱼际肌着落用腕关节沿着支气管的大致走向由外向内由下向上有节奏地拍打患儿背部边拍边鼓励患儿咳嗽使肺泡及细支气管内的痰液脱落随气流进入大气道而咳出。叩击、震颤、体位引流[6]是一种特殊治疗方法，能促进大、小呼吸道分泌物清除，对肺不张及有分泌物的疾病有较好的效果。 3 讨论
先天性心脏病手术后肺部感染和肺不张是由于手术后因疼痛，平卧患儿，多是浅呼吸，不愿深呼吸，然而浅呼吸的吸气量和潮气较小，长时间浅呼吸造成肺泡不张，痰液积聚，引起肺不张及肺部感染。不敢咳嗽或有慢性呼吸道疾病而咳嗽无力，活动少而迟，气管未湿化，肋胸肌与膈肌运动受到一定限制而影响吸气功能。吸气功能不良会使吸气量减少，肺组织得不到充分张开，支气管分泌物易于聚集阻塞肺内小气道和肺泡，痰液也逐渐粘稠积厚，并多于发生在肺底部，继而引发肺部感染。肺泡内压力减小，肺泡壁回缩无力，造成肺不张。手术中大多采用全身麻醉，膈肌失去了张力，胸膜部血流改变，肺顺应性下降，以及气管插管的影响，呼吸道黏膜损伤，呼吸道分泌物增多且干燥痰液不易咳出，易出现肺不张。
预防肺部感染和肺不张的关键是及时清除肺部的痰液，保持呼吸畅通。在护理上具体分为：手术前训练患儿深呼吸锻炼，有呼吸道及肺部疾病，应在相关治疗好后再做手术。手术后为了减少细支气管和肺泡内分泌液，早期应经常协助患儿做有效的咳嗽排痰，排出肺内的分泌液，防止术后呕吐物的吸入。主要有拍背排痰，只要不是术后必须体位，鼓励患儿早采用坐位，使膈肌下降来增加肺活量，使不张的肺重新膨胀。早期湿化，一般在全身麻醉拔出插管后或带气管插管期间生命体征平稳后即可湿化。手术后适度应用镇静药，可有效预防肺部并发症。由此可证手术后早期呼吸道管理，对预防手术后肺不张和肺部感染的发生十分重要。
参考文献：
[1]张琳西，潘伯荣.术后肺不张和肺炎的发病机理与护理[J].国外医学护理学分册，2008，45 （2）：69-70.
[2]许红云 魏宏珍.43例小儿重症肺炎及其并发症护理体会[J].中外医学研究，2011，09（31）：94-95.
[3]谢晓霞.气管切开术后呼吸道护理进展[J].实用护理杂志，2009，25 （17）：33-34.
[4]耿文利，郝玉风.ICU 护士为机械通气患儿安全吸痰的临床观察[J].实用护理杂志，2011，18 （1）：23-24.
[5]刘健，宁岩松，王同建.婴儿先天性心脏病术后肺不张的原因分析及处理[J] .实用医药杂志2006，23（1）：61-62.
[6] 刘玉钗.肺叶切除术后预防肺部感染的护理体会[J] .护士进修杂志，2006 ，21 （8） ：67.
关键词：婴幼儿；肺不张；心脏手术；肺部感染；护理
我院2013年8年至2014年8月施行先天性心脏外科手术中的82例婴幼儿肺不张和肺部感染病例进行观察护理。肺不张和肺部感染是先天性心脏病外科手术后最常见的并发症之一，发生的原因有麻醉、深呼吸受限、手术前患有重症肺炎、手术时间过长、肠胃道的减压刺激、等相关因素。通过氧疗、抗炎、湿化、祛痰、多频振动治疗仪排痰、纤维支气管镜治疗、氧雾化吸入，拍背排痰等经精心治疗和护理后全部治愈。现就婴幼儿先天性心脏外科手术后发生肺部感染和肺不张的观察及护理进行总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：男44例，女38例，年龄：2月～14岁，体重：3kg～48kg。手术种类：房室缺心内修复18例，动脉导管结扎术合并肺高压9例，右室双出口心内矫治术14例，大动脉调转31例，主动脉弓加宽术10例。均为术后1～3.5天发生肺部感染和肺不张平均2.5天，治疗时间3～6天平均时间为4.5天。
1. 2 临床症状及诊断：主要表现症状有术后早期发热，烦躁不安，血压升高，呼气和心率加快。若时间持续较长，可出现上呼吸机时间延长，已拔气管插管的患儿，可出现呼吸困难，紫绀和严重缺氧，甚至昏迷。听诊诊查：局部有湿啰音，呼吸音较弱，后肺底部位尤为明显。肺不张时，叩诊其不张部位呈浊音或实音，出现管性呼吸音或没有呼吸音。取其血液样本交检验室检查，血常结果规示：白细胞及中性粒细胞数量都升高，动脉血气分析结果示：二氧化碳分压升高，血氧分压下降。必要时做X线胸片检查。
2 治疗及护理
2. 1 手术前护理
2. 1. 1 手术前积极治疗 手术前对已患有呼吸道及肺部疾病的患儿进行相关治疗，如：应用抗生素、氧雾化吸入、多频振动治疗仪排痰、体位引流等。
3. 1. 2 进行有效清除呼吸道分泌物 对年龄较大懂得配合的患儿指导咳嗽训练 对患儿的深呼吸锻炼和咳嗽进行训练，手术前一周让患儿进行有效的咳嗽训练。咳嗽是能清除肺内痰液的一种反射性动作，但并不是有的咳嗽都有效的。因此患儿进行有效咳嗽训练是手术前护理的重要任务之一。方法：让患儿身体呈站位或半斜卧位，深吸一口气，在呼气约2/3 时咳嗽，反复进行。原理是采用深呼吸法诱发咳嗽来带出少量在肺底部分的泌物。对年龄较小患有重症肺痰的患儿实施刺激性咳嗽、叩击拍背排痰、多频振动治疗仪及体位引流来清除呼吸道分泌物。促进分泌物排出，保持呼吸道通畅，是改善患儿缺氧症状和呼吸功能的关键[2]。
2. 2 手术后护理
2. 2. 1 氧疗治疗 手术后，患儿的呼吸道丧失了对温度调节及湿润的生理功能，若长期采用未经加温湿化的氧气治疗可导致其支气管的分泌物变粘稠，咳出不易，呼吸道阻塞加重，从而造成肺部感染。而采用充分加温湿化的氧气，不但增加了氧分子的弥散功能还对氧分压 ，提高其氧疗效果，同时也可保持呼吸道粘膜的湿化和湿润，更有利于痰液的排出。
2. 2. 2 湿化气道 因为气管插管，会导致其厌声门的屏气功能丧失，不能形成咳痰。当大气道的粘膜纤毛的排痰功能受限制，痰液更不易咳出，而且当上了呼吸机吸氧后，气道的气流量加大，水分也会蒸发的快，痰液分泌物极其容易形成痂，严重时还会使气道阻塞引起窒息，所以湿化气道为极其重要。一般的湿化方法有向气道内雾化吸入，滴入气管内的生理盐水不仅不能起到稀释痰液的作用，而且还有可能造成细支气管阻塞和感染，雾化吸入则能有效的稀释痰液[3]。因为生理盐水进入支气管内，因肺内水分蒸发，盐沉积在肺支气管中，形成高渗状态，在高渗状态下会引起支气管水肿，对气体的交换不利；而用令舒和可必特直接雾化，既可以雾化治疗又可以湿化气道的作用。我院均采用令舒和可必特直接雾化吸入湿化气道，都取得良好效果，结果与文献报道相符。
2. 2. 3 抗炎的防治 采用0.9 %生理盐水、令舒和可必特氧雾化吸入3～4次/天 。它可以起到消炎、祛痰、镇咳以减轻支气管痉挛和黏膜水肿，改善通气功能。预防、治疗呼吸道及肺部感染的作用。
2.2.4 多频振动治疗仪 选用雅思YS8001X型体外振动排痰机对患儿进行护理，振动排痰时患儿取侧卧位，结合患儿的年龄、体重、体质调整治疗强度，根据患儿情况手部可不用压力或轻用压力，操作过程中注意使呼吸系统痰液排出的方向与叩击转向器上的标识方向一致，调节时间10 min，顺序按照细支气管→支气管→气管→体外的顺序蠕动并排出。
2.2.5纤维支气管镜检查治疗 应用Olympus BF3c-20（外径2.8mm）纤支镜在利多卡因气道粘膜麻醉下，边麻边进，琢不张叶或段开口，用每次0.5ml/kg的生理盐水对感染部位多次冲洗，管腔干净后按需局部注入敏感抗生素。
2. 2.6 气道分泌物阻塞的防治 ①及时吸痰：保持呼吸道通畅，防止发生肺部并发症的关键在于及时吸痰。当患儿全麻未醒，气管插管未拔除时，其不能主动排痰。保持呼吸道的通畅，要勤听患儿呼吸音，来确定插管的位置。当发现痰鸣时，及时吸痰。如果手术后的痰液不能及时排出，极易出现呼吸困难和肺部感染，甚至还会出现呼吸衰竭。对于使用呼吸器的患儿吸痰时一定先给予100 %的氧气 2min后再吸。1次吸痰时间为5～9 s 不超过15s 。如需再吸时应重新予以2min的100 %的氧气后进行，但次数最多不要超过4次[4 ]。②咳嗽：当患儿自主咳嗽不完善时，采用指导性咳嗽是保持支气管卫生、传统治疗的重要一部分。主要应用于分泌物滞留、肺不张、保持支气管卫生等。使用深呼吸法诱发咳嗽时，可因情况而定可含漱或饮用白开水来助于咳出痰液。婴幼儿的呼吸肌功能相对较弱，膈肌活动也差，加之伤口疼痛等，容易产生咳嗽无力的症状，用鼻导管吸入等方法来刺激气管，使其产生有力的刺激性咳嗽，排出痰液[5]。③叩击及体位引流：当患儿手术后的血流动力学平稳，可以拍背排痰物理治疗。使患儿侧卧位或半卧位，一手扶住患儿的肩膀，一手手指并拢曲呈口杯状。在吸气和呼气间，指腹及大小鱼际肌着落用腕关节沿着支气管的大致走向由外向内由下向上有节奏地拍打患儿背部边拍边鼓励患儿咳嗽使肺泡及细支气管内的痰液脱落随气流进入大气道而咳出。叩击、震颤、体位引流[6]是一种特殊治疗方法，能促进大、小呼吸道分泌物清除，对肺不张及有分泌物的疾病有较好的效果。 3 讨论
先天性心脏病手术后肺部感染和肺不张是由于手术后因疼痛，平卧患儿，多是浅呼吸，不愿深呼吸，然而浅呼吸的吸气量和潮气较小，长时间浅呼吸造成肺泡不张，痰液积聚，引起肺不张及肺部感染。不敢咳嗽或有慢性呼吸道疾病而咳嗽无力，活动少而迟，气管未湿化，肋胸肌与膈肌运动受到一定限制而影响吸气功能。吸气功能不良会使吸气量减少，肺组织得不到充分张开，支气管分泌物易于聚集阻塞肺内小气道和肺泡，痰液也逐渐粘稠积厚，并多于发生在肺底部，继而引发肺部感染。肺泡内压力减小，肺泡壁回缩无力，造成肺不张。手术中大多采用全身麻醉，膈肌失去了张力，胸膜部血流改变，肺顺应性下降，以及气管插管的影响，呼吸道黏膜损伤，呼吸道分泌物增多且干燥痰液不易咳出，易出现肺不张。
预防肺部感染和肺不张的关键是及时清除肺部的痰液，保持呼吸畅通。在护理上具体分为：手术前训练患儿深呼吸锻炼，有呼吸道及肺部疾病，应在相关治疗好后再做手术。手术后为了减少细支气管和肺泡内分泌液，早期应经常协助患儿做有效的咳嗽排痰，排出肺内的分泌液，防止术后呕吐物的吸入。主要有拍背排痰，只要不是术后必须体位，鼓励患儿早采用坐位，使膈肌下降来增加肺活量，使不张的肺重新膨胀。早期湿化，一般在全身麻醉拔出插管后或带气管插管期间生命体征平稳后即可湿化。手术后适度应用镇静药，可有效预防肺部并发症。由此可证手术后早期呼吸道管理，对预防手术后肺不张和肺部感染的发生十分重要。
参考文献：
[1]张琳西，潘伯荣.术后肺不张和肺炎的发病机理与护理[J].国外医学护理学分册，2008，45 （2）：69-70.
[2]许红云 魏宏珍.43例小儿重症肺炎及其并发症护理体会[J].中外医学研究，2011，09（31）：94-95.
[3]谢晓霞.气管切开术后呼吸道护理进展[J].实用护理杂志，2009，25 （17）：33-34.
[4]耿文利，郝玉风.ICU 护士为机械通气患儿安全吸痰的临床观察[J].实用护理杂志，2011，18 （1）：23-24.
[5]刘健，宁岩松，王同建.婴儿先天性心脏病术后肺不张的原因分析及处理[J] .实用医药杂志2006，23（1）：61-62.
[6] 刘玉钗.肺叶切除术后预防肺部感染的护理体会[J] .护士进修杂志，2006 ，21 （8） ：67.