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摘 要 目的：加强各级医疗单位对抗菌药物的合理使用，以减少药源性疾病的发生。方法：通过正确的诊断，判断有无使用抗菌药物的指征；从抗菌药物特点、机体病理状态、药物的吸收、分布等特性、抗菌药物的作用机制、抗菌药物及其联合用药的原则等方面，阐述抗菌药物的合理应用。结果：各级医疗单位在抗菌药物临床应用上仍然存在着一定的弊端，导致不良反应增多、细菌耐药性增长，以及治疗失败等问题。结论：必须加大对抗菌药物合理应用的监管力度，减少不良反应发生，延缓细菌耐药产生。
关键词 抗菌药物 医疗单位 不良反应 合理应用
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.003
不断提高各级医疗单位人员专业技术水平，同时要加强职业道德教育
我国医学、药学等综合发展水平较发达国家还存在着很大差距，导致我国经济落后地区医疗水准很低，全国医药科技人才分布严重失衡，影响医疗技术水平的发展。另外我国药物制品多为仿制品，同一规格的相同药品，生产厂家很多，厂家之间、銷售代表之间的促销，对医务人员产生了很大的诱惑，导致抗菌药物在临床上存在混乱、越级、重复使用等现象。
通过正确的诊断，判断有无使用抗菌药物的指征
确定正确的病原菌是合理选用抗菌药物的先决条件，因此必须尽早确立病原学诊断[1]。在开始使用抗菌药物治疗前应采集各种有关标本(如血常规、痰培养、尿常规、胆汁、脑脊液及各种体液)分离和鉴定病原菌，并做细菌药敏试验；同时保留细菌样本，以备联合药敏试验之用。而在医疗条件较差的基层医疗单位要达到这一标准就显得很困难。为此笔者认为医疗单位必须加强基础检查设备的配置及医务人员的调整，这样不但改善就医环境，而且更有利于疾病的正确诊断，确保用药的安全性、合理性、高效性。
根据抗菌药物特点选药
各级医疗单位医师、药师必须熟知抗菌药物的抗菌谱、适应证、不良反应、注意事项、药动学、禁忌证等。
在病原菌检查和药敏试验未获结果前，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，开始经验治疗。选用抗菌药物时应根据其抗菌谱、不良反应、注意事项、药源、药品价格等诸多因素综合考虑。
当明确了致病原后，则根据临床用药效果，参考药敏试验结果，调整用药方案，进行循证目标治疗。有些基层医疗单位一味追求经济效益，忽视抗菌药物在临床上的应用原则，以至贻误病情，并给患者带来很大的经济负担。每一种抗菌药物都有其适用的病原体，例如青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革兰阳性杆菌，其中链球菌是引起上呼吸道感染的主要病原菌，对青霉素尚保持敏感，所以选用青霉素；诺氟沙星的抗菌谱较广，作用较强，尤其对革兰阳性菌如绿脓杆菌、淋球菌等有强的杀菌作用，在皮肤感染、泌尿道等感染性疾病方面应用较广。
应用抗菌药物要注意病人的机体状态
了解患者的生理、病理、免疫等状态是合理应用抗菌药物的前提。新生儿体内药物代谢的酶系统发育尚不完全，对药物的反应不同于成人，他们正处于机体发育和快速生长阶段，其血浆蛋白结合药物的能力较低，多数抗菌药物尤其β内酰胺类和氨基糖苷类的排泄较慢，故按体重或体表面积计算抗菌药物的用量时，其血药浓度尤其游离药物浓度比年长儿童和成人为高，药物半衰期也会延长。
老年人体质较弱，其肝肾功能及组织器官功能随年龄增长而日趋减退，血浆蛋白结合药物的能力较青壮年低，故使用相同剂量抗菌药物后血药浓度较青壮年高，药物半衰期也延长，故老年人应用抗菌药物，尤其磺胺类、氨基糖苷类等肾毒性药物时，用量宜偏小，并根据肾功能检测情况随时调整剂量，尽可能定期监测血药浓度，确保用药安全。
孕妇肝脏易受药物损害，故避免采用有肝损害作用的药物，如依托红霉素可导致血清转氨酶升高或胆汁瘀积性黄胆，氨基糖苷类易进入胎儿循环，孕妇应用后可能损害胎儿听神经。
预防或局部应用抗菌药物要严格控制或尽量避免和减少耐药菌的产生
皮肤、黏膜等局部应尽量避免使用抗菌药物，因易引起耐药菌产生或变态反应，避免将主要用于危重病人和多重耐药感染的全身用药用于局部，特别是青霉素的局部使用应避免。主要供局部应用的抗菌药物有新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺米隆等。
严格控制预防用药范围，抗菌药物的预防性应用有明确的指征
如用于预防昏迷、休克患者或清洁手术预防术后感染，往往徒老无益。但这一点即使在二级或三级医院术后预防感染的现象也是司空见惯的事。
一般来讲，高级别抗菌药物的抗菌谱较广，使用这些广谱抗菌药物极造成菌群失调，而且易引起耐药菌株形成。
要考虑药物的吸收、分布等特性，以及抗菌药物的作用机制
透过血脑屏障性能好的药物如氯霉素、磺胺素、青霉素、氨基西林等可用于中枢感染，而氨基糖苷类、大环内酯类等不宜透过血脑屏障，则只适用于中枢以外的感染。青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类在尿液中浓度甚高，对敏感菌所致的尿路感染只要低剂量就有效。阿奇霉素血中浓度低、组织中浓度较高，而罗红霉素血中浓度高、组织中浓度较低。
抗菌药物的作用机制大致可分为五大类：其一，抑制菌体细胞壁黏肽的合成(Ⅰ)为繁殖期的杀菌剂，代表药如青霉素类、头孢菌素类；其二，影响细胞膜的通透性(Ⅱ)，能使细胞膜通透性增加，为静止期杀菌，代表药如多黏菌素类、制霉菌素、氨基糖苷类；其三，抑制菌体蛋白质的合成，为速效抑菌剂(Ⅲ)，代表药如四环素类、氯霉素、大环内酯类；其四，影响核酸代谢，为全程杀菌剂(Ⅳ)，代表药如利福平、喹诺酮类；其五，抑制叶酸类代谢，为慢效抑菌剂(Ⅴ)，代表药如磺胺类。
要掌握应用抗菌药物及其联合用药的原则
要严格按照临床诊断、细菌学诊断、体外药敏试验结果选用药物；要明确用药指征，发热不明，病毒感染不要用抗菌药物；抗菌药物剂量要适当，剂量过大或过小均不宜，过小起不了治疗作用，反而可促使细菌产生耐药性，而剂量过大不仅浪费严重，且易诱发毒性反应及电解质平衡失调等不良反应；掌握联合用药指征，以期协同抗菌，减少不良反应，减少细菌耐药性的产生，以提高疗效。
临床一般选用两种机制不同的抗菌药物联合应用。但要注意联合应用原则，(Ⅰ)与(Ⅱ)联用可使抗菌作用增强，产生协同作用；(Ⅰ)与(Ⅲ)联用产生拮抗作用，应避免这样的联用；(Ⅰ)与(Ⅴ)联用产生作用的相加，因此要注意剂量的调整；全程杀菌药可和其他四类联合使用。
联合用药适用于病原体不明的严重染；单一药物不能控制的混合或严重感染；单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是院内感染；需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗应采用四联、三联，巩固以二联为宜。
参考文献
1 执业药师协会.全国执业药师继续教育教材.北京:中国中医药出版社,2005:52-58.
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摘 要 目的：加强各级医疗单位对抗菌药物的合理使用，以减少药源性疾病的发生。方法：通过正确的诊断，判断有无使用抗菌药物的指征；从抗菌药物特点、机体病理状态、药物的吸收、分布等特性、抗菌药物的作用机制、抗菌药物及其联合用药的原则等方面，阐述抗菌药物的合理应用。结果：各级医疗单位在抗菌药物临床应用上仍然存在着一定的弊端，导致不良反应增多、细菌耐药性增长，以及治疗失败等问题。结论：必须加大对抗菌药物合理应用的监管力度，减少不良反应发生，延缓细菌耐药产生。
关键词 抗菌药物 医疗单位 不良反应 合理应用
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.003
不断提高各级医疗单位人员专业技术水平，同时要加强职业道德教育
我国医学、药学等综合发展水平较发达国家还存在着很大差距，导致我国经济落后地区医疗水准很低，全国医药科技人才分布严重失衡，影响医疗技术水平的发展。另外我国药物制品多为仿制品，同一规格的相同药品，生产厂家很多，厂家之间、銷售代表之间的促销，对医务人员产生了很大的诱惑，导致抗菌药物在临床上存在混乱、越级、重复使用等现象。
通过正确的诊断，判断有无使用抗菌药物的指征
确定正确的病原菌是合理选用抗菌药物的先决条件，因此必须尽早确立病原学诊断[1]。在开始使用抗菌药物治疗前应采集各种有关标本(如血常规、痰培养、尿常规、胆汁、脑脊液及各种体液)分离和鉴定病原菌，并做细菌药敏试验；同时保留细菌样本，以备联合药敏试验之用。而在医疗条件较差的基层医疗单位要达到这一标准就显得很困难。为此笔者认为医疗单位必须加强基础检查设备的配置及医务人员的调整，这样不但改善就医环境，而且更有利于疾病的正确诊断，确保用药的安全性、合理性、高效性。
根据抗菌药物特点选药
各级医疗单位医师、药师必须熟知抗菌药物的抗菌谱、适应证、不良反应、注意事项、药动学、禁忌证等。
在病原菌检查和药敏试验未获结果前，可根据临床诊断推测最可能的病原菌，开始经验治疗。选用抗菌药物时应根据其抗菌谱、不良反应、注意事项、药源、药品价格等诸多因素综合考虑。
当明确了致病原后，则根据临床用药效果，参考药敏试验结果，调整用药方案，进行循证目标治疗。有些基层医疗单位一味追求经济效益，忽视抗菌药物在临床上的应用原则，以至贻误病情，并给患者带来很大的经济负担。每一种抗菌药物都有其适用的病原体，例如青霉素的抗菌谱主要包括一些球菌和某些革兰阳性杆菌，其中链球菌是引起上呼吸道感染的主要病原菌，对青霉素尚保持敏感，所以选用青霉素；诺氟沙星的抗菌谱较广，作用较强，尤其对革兰阳性菌如绿脓杆菌、淋球菌等有强的杀菌作用，在皮肤感染、泌尿道等感染性疾病方面应用较广。
应用抗菌药物要注意病人的机体状态
了解患者的生理、病理、免疫等状态是合理应用抗菌药物的前提。新生儿体内药物代谢的酶系统发育尚不完全，对药物的反应不同于成人，他们正处于机体发育和快速生长阶段，其血浆蛋白结合药物的能力较低，多数抗菌药物尤其β内酰胺类和氨基糖苷类的排泄较慢，故按体重或体表面积计算抗菌药物的用量时，其血药浓度尤其游离药物浓度比年长儿童和成人为高，药物半衰期也会延长。
老年人体质较弱，其肝肾功能及组织器官功能随年龄增长而日趋减退，血浆蛋白结合药物的能力较青壮年低，故使用相同剂量抗菌药物后血药浓度较青壮年高，药物半衰期也延长，故老年人应用抗菌药物，尤其磺胺类、氨基糖苷类等肾毒性药物时，用量宜偏小，并根据肾功能检测情况随时调整剂量，尽可能定期监测血药浓度，确保用药安全。
孕妇肝脏易受药物损害，故避免采用有肝损害作用的药物，如依托红霉素可导致血清转氨酶升高或胆汁瘀积性黄胆，氨基糖苷类易进入胎儿循环，孕妇应用后可能损害胎儿听神经。
预防或局部应用抗菌药物要严格控制或尽量避免和减少耐药菌的产生
皮肤、黏膜等局部应尽量避免使用抗菌药物，因易引起耐药菌产生或变态反应，避免将主要用于危重病人和多重耐药感染的全身用药用于局部，特别是青霉素的局部使用应避免。主要供局部应用的抗菌药物有新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、磺胺米隆等。
严格控制预防用药范围，抗菌药物的预防性应用有明确的指征
如用于预防昏迷、休克患者或清洁手术预防术后感染，往往徒老无益。但这一点即使在二级或三级医院术后预防感染的现象也是司空见惯的事。
一般来讲，高级别抗菌药物的抗菌谱较广，使用这些广谱抗菌药物极造成菌群失调，而且易引起耐药菌株形成。
要考虑药物的吸收、分布等特性，以及抗菌药物的作用机制
透过血脑屏障性能好的药物如氯霉素、磺胺素、青霉素、氨基西林等可用于中枢感染，而氨基糖苷类、大环内酯类等不宜透过血脑屏障，则只适用于中枢以外的感染。青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类在尿液中浓度甚高，对敏感菌所致的尿路感染只要低剂量就有效。阿奇霉素血中浓度低、组织中浓度较高，而罗红霉素血中浓度高、组织中浓度较低。
抗菌药物的作用机制大致可分为五大类：其一，抑制菌体细胞壁黏肽的合成(Ⅰ)为繁殖期的杀菌剂，代表药如青霉素类、头孢菌素类；其二，影响细胞膜的通透性(Ⅱ)，能使细胞膜通透性增加，为静止期杀菌，代表药如多黏菌素类、制霉菌素、氨基糖苷类；其三，抑制菌体蛋白质的合成，为速效抑菌剂(Ⅲ)，代表药如四环素类、氯霉素、大环内酯类；其四，影响核酸代谢，为全程杀菌剂(Ⅳ)，代表药如利福平、喹诺酮类；其五，抑制叶酸类代谢，为慢效抑菌剂(Ⅴ)，代表药如磺胺类。
要掌握应用抗菌药物及其联合用药的原则
要严格按照临床诊断、细菌学诊断、体外药敏试验结果选用药物；要明确用药指征，发热不明，病毒感染不要用抗菌药物；抗菌药物剂量要适当，剂量过大或过小均不宜，过小起不了治疗作用，反而可促使细菌产生耐药性，而剂量过大不仅浪费严重，且易诱发毒性反应及电解质平衡失调等不良反应；掌握联合用药指征，以期协同抗菌，减少不良反应，减少细菌耐药性的产生，以提高疗效。
临床一般选用两种机制不同的抗菌药物联合应用。但要注意联合应用原则，(Ⅰ)与(Ⅱ)联用可使抗菌作用增强，产生协同作用；(Ⅰ)与(Ⅲ)联用产生拮抗作用，应避免这样的联用；(Ⅰ)与(Ⅴ)联用产生作用的相加，因此要注意剂量的调整；全程杀菌药可和其他四类联合使用。
联合用药适用于病原体不明的严重染；单一药物不能控制的混合或严重感染；单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是院内感染；需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗应采用四联、三联，巩固以二联为宜。
参考文献
1 执业药师协会.全国执业药师继续教育教材.北京:中国中医药出版社,2005:52-58.