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【摘要】 目的 预防和治疗肝硬化食管胃地静脉曲张破裂出血。方法 用循证理念指导护理人员在患者出血过程中以及预防再出血提供针对性的护理。结果 患者的出血症状得到控制,预后良好。结论 利用循证护理在治疗和预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血过程中能够积极抢救生命,达到良好的预后。
【关键词】循证护理;肝硬化;食管胃底静脉曲张破裂出面;控制
循证护理(evidence based noursing,EBN)是一种以真实可靠的科学证据为基础的护理实践,随着现代护理科学研究的深入,在护理领域逐步兴起。其核心思想就是运用最新最好的科学证据结合护理专业技能和临床经验,充分考虑患者的价值和愿望[1],制定出适合患者个体需要的完整的护理方案以运用于实际。护理循证模式包括4个连续过程:循证问题、循证支持、循证观察、循证应用[2]。研究证明约2/3的肝硬化患者至少发生一次消化道出血,而消化道出血最常见的原因是食管胃底静脉曲张,首次急性出血死亡率为50%~70%,2年出血复发率达80%以上[3],运用循证护理对患者施救,收到了良好的效果。
1 临床资料
现选择我院2007年8月至2008年2月的肝硬化食管静脉曲张破裂出血的患者28例,其中危重患者7例,首次出血20例,其余为反复患者,应用循证护理,寻求文献中最科学、实用的救护方法,除3例因失血过多导致多器官功能衰竭死亡外,其余患者病情均得到有效控制未发生任何护理并发症。
2 循证问题
出血患者的出血控制、预防感染、饮食、休息、心理、健康教育。
3 循证证据
出血量较少时可出现呕血、黑便或柏油样便,出血量大时可出现喷射状呕血、鲜血便或突然出现面色苍白、头晕、心悸、出汗、四肢厥冷、血压下降、脉搏细弱、意识模糊等失血性休克症状,此期间如果能及时控制出血,补充血容量,纠正电解质紊乱,就可以挽回患者的生命。
4 循证观察与应用
4.1 急救措施
4.1.1 急救物品及药品要准备好 如三腔双囊管、吸引器、止血药及升压药以备抢救时急用。取平卧位,双下肢抬高30°,头偏向一侧保持呼吸道通畅。应立即给与氧气吸入。
4.1.2 迅速建立静脉通道 及时补充血容量纠正休克,一般要建立2~3条静脉通道,一条为补血补液用,一条静脉注射降低门脉压的药物,以保证在短时间内补充足够的液体和药物同时输新鲜血液,避免库存血中血氨含量过高诱发肝性脑病。但是迅速大量补液可能会引起止血后再次出血,有资料表明,失血性休克,当输液量达到出血量的60%~70%时门脉压及肝脏供血恢复,继续补液导致门脉压力及供血量持续增加而引起再次出血,所以快速补液时应严密监测血压脉搏,使血压恢复在低于正常水平即可。
4.1.3 严密观察生命体征及病情变化,每30 min测血压、脉搏、呼吸1次并记录,准确记录24 h出入量,给与心电监护。
4.1.4 用药的护理 生长抑素是治疗肝硬化消化道出血比较理想的药物[4],它选择性的作用于内脏血管平滑肌,导致腹腔静脉收缩,使门脉血流量减少降低门脉压力,同时通过抑制肠血管活性多肽的活性,间接的使内脏血流减少降低门脉压。在滴注生长抑素时,可以用输液泵,要严格控制滴注速度,以保证药物疗效。
4.2 出血量的估计 对失血量的判断,主要依据呕血及很便的量、色泽和次数,以及脉搏血压的变化来估计,正确估计出血量为治疗提供依据。
4.3 饮食护理 肝硬化上消化道出血患者的饮食护理至关重要,合理的饮食有助于止血,促进康复反之饮食不当,加重出血[5]。出血期间应该禁食,禁食是为了减少胃酸分泌,减少胃蠕动,避免食物刺激而加重出血,出血停止后24 h可进少量凉流质饮食,如米汤、牛奶、糊状面、豆浆等碱性食物,应该少食多餐,患者无饱胀感再逐渐增加量,病情稳定后再逐渐过渡到流质饮食、软食,避免坚硬粗糙刺激性食物,如浓茶、咖啡,同时限制钠盐和蛋白质的摄入,以防加重腹水或诱发肝性脑病。
4.4 卧床休息,保持安静 肝硬化患者一旦发生消化道出血后,若有过度的精神紧张可给予地西泮(安定)等药物,但是禁用对肝脏有害的氯丙嗪、吗啡、巴比妥以防诱发肝性脑病。若患者持续焦躁不安,临床上可给与东莨菪碱0.15 mg+0.9%氯化钠注射液20 ml静脉推注,效果显著。
4.5 心理护理 对于大量出血的患者应注意陪同和照顾,及时处理不适症状,使其有安全感,及时消除血迹以减轻恐惧心理,保持病房安静。
4.6 预防感染的护理 上消化道出血的患者因失血过多大量蛋白丢失,机体免疫力低下,容易发上各种感染,感染后可导致再次出血,加重病情,诱发肝功能衰竭。因此必须做好每一环节的护理减少感染机会。
4.7 健康教育 告知患者因恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然升高或因粗糙食物机械损伤、胃酸返流腐蚀损伤可导致曲张静脉破裂出血。因此合理调理饮食和良好的生活习惯是防止再出血的关键。
综上所述,循证护理在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血中的应用降低了死亡率,提高了患者的生命质量。同时循证护理挑战常规和习惯性的护理活动,提倡护理人员将临床经验与系统的研究实证相结合,已获得科学的护理方法,对提高护理学科的地位和独立性有积极的意义,值得借鉴和学习。
参考文献
[1] 李继平,冯先琼,成翼娟.循证护理:护理发展新动向.实用护理杂志,2001,17(6);1 2.
[2] 王家良.21世纪的临床医学 循证医学.人民卫生出版社,2001.
[3] 李雅君,张泰昌,袁伟.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血内镜硬化气囊填塞及手术疗效比较.新消化病学杂志,1995,3:168.
[4] 生长抑素临床应用协作组.食管静脉曲张急性出血生长抑素替代三腔管止血治疗.消化内镜,1997,3(1):21.
[5] 鲍鹤秋.上消化道出血的进展.护士进修杂志,1999,5(14):73.
【关键词】循证护理;肝硬化;食管胃底静脉曲张破裂出面;控制
循证护理(evidence based noursing,EBN)是一种以真实可靠的科学证据为基础的护理实践,随着现代护理科学研究的深入,在护理领域逐步兴起。其核心思想就是运用最新最好的科学证据结合护理专业技能和临床经验,充分考虑患者的价值和愿望[1],制定出适合患者个体需要的完整的护理方案以运用于实际。护理循证模式包括4个连续过程:循证问题、循证支持、循证观察、循证应用[2]。研究证明约2/3的肝硬化患者至少发生一次消化道出血,而消化道出血最常见的原因是食管胃底静脉曲张,首次急性出血死亡率为50%~70%,2年出血复发率达80%以上[3],运用循证护理对患者施救,收到了良好的效果。
1 临床资料
现选择我院2007年8月至2008年2月的肝硬化食管静脉曲张破裂出血的患者28例,其中危重患者7例,首次出血20例,其余为反复患者,应用循证护理,寻求文献中最科学、实用的救护方法,除3例因失血过多导致多器官功能衰竭死亡外,其余患者病情均得到有效控制未发生任何护理并发症。
2 循证问题
出血患者的出血控制、预防感染、饮食、休息、心理、健康教育。
3 循证证据
出血量较少时可出现呕血、黑便或柏油样便,出血量大时可出现喷射状呕血、鲜血便或突然出现面色苍白、头晕、心悸、出汗、四肢厥冷、血压下降、脉搏细弱、意识模糊等失血性休克症状,此期间如果能及时控制出血,补充血容量,纠正电解质紊乱,就可以挽回患者的生命。
4 循证观察与应用
4.1 急救措施
4.1.1 急救物品及药品要准备好 如三腔双囊管、吸引器、止血药及升压药以备抢救时急用。取平卧位,双下肢抬高30°,头偏向一侧保持呼吸道通畅。应立即给与氧气吸入。
4.1.2 迅速建立静脉通道 及时补充血容量纠正休克,一般要建立2~3条静脉通道,一条为补血补液用,一条静脉注射降低门脉压的药物,以保证在短时间内补充足够的液体和药物同时输新鲜血液,避免库存血中血氨含量过高诱发肝性脑病。但是迅速大量补液可能会引起止血后再次出血,有资料表明,失血性休克,当输液量达到出血量的60%~70%时门脉压及肝脏供血恢复,继续补液导致门脉压力及供血量持续增加而引起再次出血,所以快速补液时应严密监测血压脉搏,使血压恢复在低于正常水平即可。
4.1.3 严密观察生命体征及病情变化,每30 min测血压、脉搏、呼吸1次并记录,准确记录24 h出入量,给与心电监护。
4.1.4 用药的护理 生长抑素是治疗肝硬化消化道出血比较理想的药物[4],它选择性的作用于内脏血管平滑肌,导致腹腔静脉收缩,使门脉血流量减少降低门脉压力,同时通过抑制肠血管活性多肽的活性,间接的使内脏血流减少降低门脉压。在滴注生长抑素时,可以用输液泵,要严格控制滴注速度,以保证药物疗效。
4.2 出血量的估计 对失血量的判断,主要依据呕血及很便的量、色泽和次数,以及脉搏血压的变化来估计,正确估计出血量为治疗提供依据。
4.3 饮食护理 肝硬化上消化道出血患者的饮食护理至关重要,合理的饮食有助于止血,促进康复反之饮食不当,加重出血[5]。出血期间应该禁食,禁食是为了减少胃酸分泌,减少胃蠕动,避免食物刺激而加重出血,出血停止后24 h可进少量凉流质饮食,如米汤、牛奶、糊状面、豆浆等碱性食物,应该少食多餐,患者无饱胀感再逐渐增加量,病情稳定后再逐渐过渡到流质饮食、软食,避免坚硬粗糙刺激性食物,如浓茶、咖啡,同时限制钠盐和蛋白质的摄入,以防加重腹水或诱发肝性脑病。
4.4 卧床休息,保持安静 肝硬化患者一旦发生消化道出血后,若有过度的精神紧张可给予地西泮(安定)等药物,但是禁用对肝脏有害的氯丙嗪、吗啡、巴比妥以防诱发肝性脑病。若患者持续焦躁不安,临床上可给与东莨菪碱0.15 mg+0.9%氯化钠注射液20 ml静脉推注,效果显著。
4.5 心理护理 对于大量出血的患者应注意陪同和照顾,及时处理不适症状,使其有安全感,及时消除血迹以减轻恐惧心理,保持病房安静。
4.6 预防感染的护理 上消化道出血的患者因失血过多大量蛋白丢失,机体免疫力低下,容易发上各种感染,感染后可导致再次出血,加重病情,诱发肝功能衰竭。因此必须做好每一环节的护理减少感染机会。
4.7 健康教育 告知患者因恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然升高或因粗糙食物机械损伤、胃酸返流腐蚀损伤可导致曲张静脉破裂出血。因此合理调理饮食和良好的生活习惯是防止再出血的关键。
综上所述,循证护理在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血中的应用降低了死亡率,提高了患者的生命质量。同时循证护理挑战常规和习惯性的护理活动,提倡护理人员将临床经验与系统的研究实证相结合,已获得科学的护理方法,对提高护理学科的地位和独立性有积极的意义,值得借鉴和学习。
参考文献
[1] 李继平,冯先琼,成翼娟.循证护理:护理发展新动向.实用护理杂志,2001,17(6);1 2.
[2] 王家良.21世纪的临床医学 循证医学.人民卫生出版社,2001.
[3] 李雅君,张泰昌,袁伟.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血内镜硬化气囊填塞及手术疗效比较.新消化病学杂志,1995,3:168.
[4] 生长抑素临床应用协作组.食管静脉曲张急性出血生长抑素替代三腔管止血治疗.消化内镜,1997,3(1):21.
[5] 鲍鹤秋.上消化道出血的进展.护士进修杂志,1999,5(14):73.