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【摘要】 目的：总结本院近年的临床持续性异位妊娠（PEP）病例资料，分析导致PEP的各种高危因素，并采取相应措施，尽量避免PEP的发生。方法：分析近年本院收治的186例患者临床资料，对术后出现PEP患者的β-hCG水平、停经天数以及手术方式等方面进行统计，总结引起PEP的高危因素。结果：根据对比发现：保守性手术发生PEP 23例，根治性无一例发生；术后β-hCG水平下降少、停经在42 d以下、病理检查发现绒毛组织的患者发生PEP例数较多；其他外在因素对PEP无明显影响。结论：PEP发生的高危因素与β-hCG水平、停经天数、手术方式以及是否发现病理绒毛有关。
【关键词】 持续性异位妊娠； 高危因素； β-hCG水平； 保守性手术
受精卵在子宫腔外着床发育，称异位妊娠。异位妊娠是妇科临床中常见的一种急腹症。近年来，异位妊娠的发生率正在升高，采取腹腔手术方式治疗比较安全有效，但是由此带来的术后并发症持续性异位妊娠（PEP）却给患者带来了痛苦，也给患者的家人带来了沉重的经济负担，增加了医疗纠纷事故，因此已经引起了很多从事临床工作的医者的重视。有文献报道[1-3]，PEP发生率在开腹保守性手术为3%～5%，腹腔镜保守性手术为3%～20%，腹腔镜术后PEP发生率似乎偏高，通过提高手术质量等综合防治措施，其发生率应可逐渐下降。本文旨在通过对本院近年临床病例进行分析，对PEP的高危因素的治疗方法和措施进行总结，为今后妇科临床提供可靠的资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2012年186例异位妊娠患者，年龄18～35岁，平均24岁；停经天数35～90 d；有过妊娠史46例。腹腔镜手术124例，开腹62例。其中保守治疗70例，根治治疗116例。
1.2 PEP诊断标准 进行保守性手术治疗后3 d，监测β-hCG水平，如果发生血β-hCG发生缓慢下降<20%或不降反升，则可判断为PEP[4-5]。
1.3 手术方法 术前对患者基本情况进行详细咨询，根据患者实际情况采取不同治疗方式，手术中严谨，细致，并注意观察患者临床情况，严格按照手术操作规程，进行手术，术中注意切口长度。开腹手术采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉成功后取右上腹直肌切口或右肋缘下切口，切口长 5～12 cm，切开腹壁各层进腹，暴露术野；腹腔镜手术则采用气管插管全身麻醉，取脐下缘 1 cm为切口，于脐上或脐下缘作 1 cm 切口，注入 CO2气体建立人工气腹，充气压设定 12～15 mm Hg，常规“四孔法”进行手术。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用 字2检验，检验值P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 病理有无绒毛对PEP发生率的影响 186例患者中，在手术中发现绒毛组织的有52例，发生PEP需要2次手术的有18例，占34.62%；其他134例患者未发现绒毛组织，5例发生PEP，占3.73%。
2.4 术后情况 23例PEP患者中术后3 d发生血β-hCG缓慢下降<20%的有20例，占86.96%；出现血β-hCG水平上升的有3例，占13.04%。对术后仅有的1例腹痛患者进行B超检查，根据临床情况，给予1次性肌肉注射MTX治疗，患者痊愈出院。术后未发现其他不良反应，恢复良好。
3 讨论
3.1 PEP发生与各种高危因素的关系
3.1.1 病理绒毛与PEP发生的关系 根据结果显示患者有术中发现绒毛组织且出现PEP的患者大约是未发现绒毛组织且发生PEP患者的10倍。可见患者发现绒毛是发生PEP的高危因素。
3.1.2 PEP与手术方式及手术技能的关系 近年来，在妇科临床手术中，腹腔镜手术比较常见，保守性治疗术后引发的PEP给患者和医务工作者都带来了很大的困扰。本文发现70例保守性治疗的患者中，腹腔镜手术44例，发生PEP 15例，占34.09%；开腹手术26例，发生PEP8例，占30.77%。186例患者中进行腹腔镜手术的患者是开腹手术患者的2倍，腹腔镜手术患者发生PEP的情况是开腹手术高4%；而根治性手术的患者却未发生PEP，说明根治性手术效果明显比保守性治疗好，但由于其影响生育能力，一般不予采用。
3.1.3 PFP发生与其他因素的关系 23例PEP的患者中，进行造口术的患者发生PEP的比例大于挤压术和Gepfert；停经天数在42 d以下、术前血β-hCG>3000 mIU/mL以及输卵管包块<2 cm的患者发生PEP的可能性更大。说明造口术术后更易引发PEP；停经天数小于42 d、术前血β-hCG水平不低于3000 mIU/mL以及输卵管包块在2 cm以下都是发生PEP的高危因素。有妊娠史和盆腔粘连患者病例数较少，不足以提供可靠证据。
3.1.4 术后情况分析 患者术后3 d发生血β-hCG缓慢下降<20%的患者数大约是出现血β-hCG水平上升的6.7倍。说明患者术后持续性β-hCG缓慢下降是发生PEP的高危因素。
3.2 PEP病因及预防
3.2.1 PEP发生原因 随着科学技术的发展，各种临床先进仪器、B超诊断和hCG技术的广泛使用，使得异位妊娠发现早，保守性治疗成功的可能性增加，其安全、出院快、术后恢复快，使得患者不仅可以保留生育能力，还能降低死亡率和发病率。但是保守性手术治疗，组织去除不完全，滋养细胞活性极强，可侵入宫腔、肌层以及浆膜层，残留生长，分泌hCG，可能使患者再次出现腹痛、输卵管破裂，导致PEP，严重可能危及生命。术后血β-hCG的监测是判断发生PEP的有效途径[6-7]。
3.2.2 PEP预防 作为医务工作者应该对患者和自己负责，医生承担着治病救人的重大使命，不能因为自身疏忽，导致患者痛苦。为预防并减少PEP的发生率，根据临床经验对其进行总结。PEP的发生主要是组织残留，滋养细胞滋生[8-9]，因此最根本的方法是提高手术质量。手术轻巧，细致，严谨，规范，高质量，不仅是对腹腔镜手术以及开腹术的要求，其他手术也应如此。 对于PEP患者，为减少其发生率，医务人员在进行治疗前应该对患者进行术前咨询，对患者年龄、妊娠史、流产史，不孕史、停经时间、妊娠部位等基本情况和任何与疾病有关的方面进行详细了解，与患者建立良好沟通关系，明确患者是否有影响手术和治疗的危险因素。对于术前血β-hCG值（>5000 U/L）的患者，不应一味追求采用保守性手术来保留患者的生育能力，本着对患者负责的态度，应采取切除输卵管的方式治疗。如果采用保守治疗，治疗中应该对症用药，有效控制和减少滋养细胞的活性，避免术后出现输卵管出血。术中注意刀口长度，避免挤压组织物靠近子宫侧内的部位。术中可选择剥离黄体，使可能残留的滋养细胞失去营养供应，是减少PEP发生的有效方法。注意术中术后的联合用药，好的治疗方法是手术和术后治疗并重，可采用MTX与米非司酮联合用药方案[10]，医务人员可根据实际情况合理用药。
对于一些不愿意接受手术治疗或者未能找到确切病灶的的患者，可以采用药物保守治疗的方式，联合使用米非司酮和中药治疗。这种方法对于轻度患者，可以减轻患者痛苦，也能减少医疗纠纷的产生。
随着医疗技术的不断发展，相信会有更多更先进的设备以及方法为广大患者带来康复的希望，也将会提高PEP的临床治愈率。
参考文献
[1] Seifer D M.Persistent ectopic pregnancy： an argument forheightened vigilance and patient coupliancne[J].Fertile Steril，1997，68（3）：402.
[2] 郑英，谭丽.持续性异位妊娠的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：197.
[3] 史文忠，陈雪昭，赵丹梅.输卵管妊娠保守性手术后发生持续性异位妊娠的探讨[J].苏州大学学报：医学版，2009，29（4）：755-758.
[4] 吴云燕，史娅萍.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠有关因素分析[J].中国微创外科杂志，2009，9（10）：889-891.
[5] 官静.持续性异位妊娠高危因素探讨[J].华夏医学，2008，21（1）：135-137.
[6] Lin E P，Bhatt S，Dogra V S.Diagnostic Clues to Ectopic pregnan-cy[J].Radiographics，2008，28（6）：1661-1671.
[7] Snell B J.Assessment and management of bleeding in the firsttrimester of pregnancy[J].J Midwifery Womens Health，2009，54（6）：483-491.
[8] Ben-Nagi J，Walker A，Jurkovic D，et al.Effect of cesarean deliveryon the endometrium[J].Int J Gynaecol Obstet，2009，106（1）：30-34.
[9] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：77-83.
[10] 李环，张礼婕，李蓉，等.持续性异位妊娠最佳治疗方法的研究[J].国际妇产科学杂志，2010，37（2）：139-141.
（收稿日期：2013-04-24） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 持续性异位妊娠； 高危因素； β-hCG水平； 保守性手术
受精卵在子宫腔外着床发育，称异位妊娠。异位妊娠是妇科临床中常见的一种急腹症。近年来，异位妊娠的发生率正在升高，采取腹腔手术方式治疗比较安全有效，但是由此带来的术后并发症持续性异位妊娠（PEP）却给患者带来了痛苦，也给患者的家人带来了沉重的经济负担，增加了医疗纠纷事故，因此已经引起了很多从事临床工作的医者的重视。有文献报道[1-3]，PEP发生率在开腹保守性手术为3%～5%，腹腔镜保守性手术为3%～20%，腹腔镜术后PEP发生率似乎偏高，通过提高手术质量等综合防治措施，其发生率应可逐渐下降。本文旨在通过对本院近年临床病例进行分析，对PEP的高危因素的治疗方法和措施进行总结，为今后妇科临床提供可靠的资料。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院2012年186例异位妊娠患者，年龄18～35岁，平均24岁；停经天数35～90 d；有过妊娠史46例。腹腔镜手术124例，开腹62例。其中保守治疗70例，根治治疗116例。
1.2 PEP诊断标准 进行保守性手术治疗后3 d，监测β-hCG水平，如果发生血β-hCG发生缓慢下降<20%或不降反升，则可判断为PEP[4-5]。
1.3 手术方法 术前对患者基本情况进行详细咨询，根据患者实际情况采取不同治疗方式，手术中严谨，细致，并注意观察患者临床情况，严格按照手术操作规程，进行手术，术中注意切口长度。开腹手术采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉成功后取右上腹直肌切口或右肋缘下切口，切口长 5～12 cm，切开腹壁各层进腹，暴露术野；腹腔镜手术则采用气管插管全身麻醉，取脐下缘 1 cm为切口，于脐上或脐下缘作 1 cm 切口，注入 CO2气体建立人工气腹，充气压设定 12～15 mm Hg，常规“四孔法”进行手术。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用 字2检验，检验值P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 病理有无绒毛对PEP发生率的影响 186例患者中，在手术中发现绒毛组织的有52例，发生PEP需要2次手术的有18例，占34.62%；其他134例患者未发现绒毛组织，5例发生PEP，占3.73%。
2.4 术后情况 23例PEP患者中术后3 d发生血β-hCG缓慢下降<20%的有20例，占86.96%；出现血β-hCG水平上升的有3例，占13.04%。对术后仅有的1例腹痛患者进行B超检查，根据临床情况，给予1次性肌肉注射MTX治疗，患者痊愈出院。术后未发现其他不良反应，恢复良好。
3 讨论
3.1 PEP发生与各种高危因素的关系
3.1.1 病理绒毛与PEP发生的关系 根据结果显示患者有术中发现绒毛组织且出现PEP的患者大约是未发现绒毛组织且发生PEP患者的10倍。可见患者发现绒毛是发生PEP的高危因素。
3.1.2 PEP与手术方式及手术技能的关系 近年来，在妇科临床手术中，腹腔镜手术比较常见，保守性治疗术后引发的PEP给患者和医务工作者都带来了很大的困扰。本文发现70例保守性治疗的患者中，腹腔镜手术44例，发生PEP 15例，占34.09%；开腹手术26例，发生PEP8例，占30.77%。186例患者中进行腹腔镜手术的患者是开腹手术患者的2倍，腹腔镜手术患者发生PEP的情况是开腹手术高4%；而根治性手术的患者却未发生PEP，说明根治性手术效果明显比保守性治疗好，但由于其影响生育能力，一般不予采用。
3.1.3 PFP发生与其他因素的关系 23例PEP的患者中，进行造口术的患者发生PEP的比例大于挤压术和Gepfert；停经天数在42 d以下、术前血β-hCG>3000 mIU/mL以及输卵管包块<2 cm的患者发生PEP的可能性更大。说明造口术术后更易引发PEP；停经天数小于42 d、术前血β-hCG水平不低于3000 mIU/mL以及输卵管包块在2 cm以下都是发生PEP的高危因素。有妊娠史和盆腔粘连患者病例数较少，不足以提供可靠证据。
3.1.4 术后情况分析 患者术后3 d发生血β-hCG缓慢下降<20%的患者数大约是出现血β-hCG水平上升的6.7倍。说明患者术后持续性β-hCG缓慢下降是发生PEP的高危因素。
3.2 PEP病因及预防
3.2.1 PEP发生原因 随着科学技术的发展，各种临床先进仪器、B超诊断和hCG技术的广泛使用，使得异位妊娠发现早，保守性治疗成功的可能性增加，其安全、出院快、术后恢复快，使得患者不仅可以保留生育能力，还能降低死亡率和发病率。但是保守性手术治疗，组织去除不完全，滋养细胞活性极强，可侵入宫腔、肌层以及浆膜层，残留生长，分泌hCG，可能使患者再次出现腹痛、输卵管破裂，导致PEP，严重可能危及生命。术后血β-hCG的监测是判断发生PEP的有效途径[6-7]。
3.2.2 PEP预防 作为医务工作者应该对患者和自己负责，医生承担着治病救人的重大使命，不能因为自身疏忽，导致患者痛苦。为预防并减少PEP的发生率，根据临床经验对其进行总结。PEP的发生主要是组织残留，滋养细胞滋生[8-9]，因此最根本的方法是提高手术质量。手术轻巧，细致，严谨，规范，高质量，不仅是对腹腔镜手术以及开腹术的要求，其他手术也应如此。 对于PEP患者，为减少其发生率，医务人员在进行治疗前应该对患者进行术前咨询，对患者年龄、妊娠史、流产史，不孕史、停经时间、妊娠部位等基本情况和任何与疾病有关的方面进行详细了解，与患者建立良好沟通关系，明确患者是否有影响手术和治疗的危险因素。对于术前血β-hCG值（>5000 U/L）的患者，不应一味追求采用保守性手术来保留患者的生育能力，本着对患者负责的态度，应采取切除输卵管的方式治疗。如果采用保守治疗，治疗中应该对症用药，有效控制和减少滋养细胞的活性，避免术后出现输卵管出血。术中注意刀口长度，避免挤压组织物靠近子宫侧内的部位。术中可选择剥离黄体，使可能残留的滋养细胞失去营养供应，是减少PEP发生的有效方法。注意术中术后的联合用药，好的治疗方法是手术和术后治疗并重，可采用MTX与米非司酮联合用药方案[10]，医务人员可根据实际情况合理用药。
对于一些不愿意接受手术治疗或者未能找到确切病灶的的患者，可以采用药物保守治疗的方式，联合使用米非司酮和中药治疗。这种方法对于轻度患者，可以减轻患者痛苦，也能减少医疗纠纷的产生。
随着医疗技术的不断发展，相信会有更多更先进的设备以及方法为广大患者带来康复的希望，也将会提高PEP的临床治愈率。
参考文献
[1] Seifer D M.Persistent ectopic pregnancy： an argument forheightened vigilance and patient coupliancne[J].Fertile Steril，1997，68（3）：402.
[2] 郑英，谭丽.持续性异位妊娠的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：197.
[3] 史文忠，陈雪昭，赵丹梅.输卵管妊娠保守性手术后发生持续性异位妊娠的探讨[J].苏州大学学报：医学版，2009，29（4）：755-758.
[4] 吴云燕，史娅萍.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性异位妊娠有关因素分析[J].中国微创外科杂志，2009，9（10）：889-891.
[5] 官静.持续性异位妊娠高危因素探讨[J].华夏医学，2008，21（1）：135-137.
[6] Lin E P，Bhatt S，Dogra V S.Diagnostic Clues to Ectopic pregnan-cy[J].Radiographics，2008，28（6）：1661-1671.
[7] Snell B J.Assessment and management of bleeding in the firsttrimester of pregnancy[J].J Midwifery Womens Health，2009，54（6）：483-491.
[8] Ben-Nagi J，Walker A，Jurkovic D，et al.Effect of cesarean deliveryon the endometrium[J].Int J Gynaecol Obstet，2009，106（1）：30-34.
[9] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：77-83.
[10] 李环，张礼婕，李蓉，等.持续性异位妊娠最佳治疗方法的研究[J].国际妇产科学杂志，2010，37（2）：139-141.
（收稿日期：2013-04-24） （本文编辑：蔡元元）