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摘要：目的：总结手术治疗三踝骨折的具体方法及疗效，并且手术后的疗效紧密随访。方法：37例病例作为研究对象，均按Lauge-hansen进行分型，全部行手术复位内固定治疗，平均随访时间为20个月。结果：根据Cedell标准评定，优27例，良9例，差1例。结论：三踝骨折的手术治疗能够获得骨折解剖复位，最大限度恢复关节功能，术后并发症少，是临床上针对该复杂骨折的可行方法。
关键词：三踝骨折 手术治疗
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0212-01
踝关节骨折是创伤骨科较常见的骨折之一，而三踝骨折则是最复杂的踝关节骨折类型，若治疗欠妥当，则最易留下后遗症。我院自2007年1月—2008年2月，共手术治疗三踝骨折患者37例，平均随访时间2年（最短1年，最长3年），取得满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组37例，男性26例，女性11例，年龄24-77岁，平均年龄为52岁。扭伤22例，高空坠落伤10例，车祸伤5例。闭合性损伤30例，开放性损伤7例。Lauge-hansen分型为：旋前外旋型Ⅳ度20例，旋后外旋型Ⅳ度10例，旋前外展型Ⅲ度7例，均采用手术切开复位内固定治疗。
1.2 手术治疗方法。
1.2.1 手术方法。采用蛛网膜下腔麻醉或连续硬膜外麻醉。患者取平卧位，内踝处采用标准内踝切口，外踝采用腓骨后外侧纵行切口（止于跟腱外侧），后踝骨折可以将内踝切口延长或经外踝切口掀起外踝远端骨折块而暴露。根据术前X光片与三维CT分析，较大的后踝骨折块用骨膜剥离器将其抵向远端复位后用布巾钳临时固定，通过内踝骨折块连同三角韧带向下翻转而形成的空间观察后踝复位后的关节面的平整度，然后用1－2枚松质骨拉力螺丝钉或者可吸收螺丝钉自后向前固定。对于旋前外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，部分发生下胫腓联合分离，用1/3管状接骨板或者腓骨远端解剖接骨板固定腓骨骨折，用1－2枚松质骨拉力螺丝钉经过接骨板孔贯穿固定下胫腓联合，如果骨折粉碎严重，外踝骨折线过长，无法用1/3管状接骨板固定，那么腓骨可用张力带钢丝固定，内踝可用较细的克氏针固定，对于旋后外旋型三踝骨折中，外踝在下胫腓联合水平以下发生的螺旋型或短斜形骨折，用1－2枚松质骨拉力螺丝钉自骨折远端向前向上约20°-30°斜向胫骨远端干骺端固定，内踝骨折采用用1－2枚松质骨拉力螺丝钉或者可吸收螺丝钉垂直于骨折线固定，术中最好直视下观察三踝骨折复位固定后的关节面平整情况，尤其是后踝骨折复位固定后的关节面平整情况，于台上活动踝关节，确定其稳定性，彻底冲洗关节腔，防止骨折碎块残留于关节腔内，术口放置引流条至皮肤外。
1.2.2 术后处理。术后踝关节过伸位100°位、足稍内旋石膏固定，术后6－8周去除石膏外固定后积极进行患肢不负重的功能锻炼，术后3个月复查X光片了解骨折的愈合情况后逐步负重锻炼。
2 结果
踝关节手术治疗疗效标准：根据Cedell主观标准评定。优：完全恢复工作和运动能力，但是过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或者疲劳感。良：恢复工作和多数运动能力，活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或者疲劳感。差：主观工作能力下降，活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或者疲劳感，甚至服用止痛药物。本组病例全部随访，随访时间为1-3年，平均为2年，27例骨折愈合无移位，踝关节位置及关节间隙正常，可以正常行走及负重，手术愈后达优，有9例愈后达良，这与受伤当时骨折的粉碎程度严重有关，另外1例为老年女性患者三踝骨折为严重粉碎性骨折，且重度骨质疏松，且患者过早拆除石膏下地负重行走，骨折稍有移位，创伤性关节炎发生，愈后为差。
3 讨论
三踝骨折后踝部多肿胀严重，往往受伤1-3天形成张力性水疱，这严重影响术区手术皮肤条件，另外软组织水肿明显，挫伤严重，需要延迟手术时间，待局部皮肤及软组织条件成熟后再进行手术，时间一般为6-14天。如果超过3周还未实施手术，对于内外踝分离移位的骨折，容易出现骨质疏松，对手术及术后的关节功能恢复有一定的难度。踝关节复位欠佳会导致关节活动受限、疼痛及创伤性关节炎的发生。三踝骨折较难复位固定的是后踝骨折，因为后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨远端骨折移位相关，因此我科复位顺序为外-后-内踝，与常规的后-外-内踝稍有不同，针对后踝骨折累及胫骨下关节面20%-25%以上者要行切开复位内固定，否则极易引起创伤性关节炎的发生，对于合并有小的骨折碎块则给予摘除，防止其进入关节腔内影响术后关节功能。另外针对内、外踝骨折的处理：因为距骨的移位紧随外踝，外踝向外移动，距骨也随之外移，故踝关节的骨折脱位治疗关键在于外踝的处理，用1/3管状接骨板或者腓骨远端解剖接骨板固定腓骨骨折，对于斜行骨折单独用螺丝钉固定，对于旋前外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，要注意骨折形态与内固定物之间的关系，若是骨折为冠状面的骨折，则内固定的牢固则欠稳定，则术后应该给予坚强石膏外固定，相对延长其下地负重及行走的时间，针对粉碎性严重的内外踝骨折无法用接骨板及螺丝钉固定时，可以选用张力带钢丝固定，内踝亦可选用细克矢针固定，另外针对三踝骨折合并有下胫腓联合分离的患者，必须选用1-2枚松质骨拉力螺丝钉自腓骨接骨板或者单独自腓骨向胫骨贯穿三面皮质骨加以固定，这样有助于踝穴的稳定。
参考文献
[1] 林博文，黎伟凡，朱杰诚.三踝骨折的治疗[J].中华矫形外科杂志，2000,1:35
[2] Wilson FC.Fractures of zhe ankle:pathogenesis and treatment.J South Orthop Assoe，2000,9（2）：105
[3] 康维杰，郑连党.螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折.中国骨与关节损伤杂志，2005,20（4）：280
[4] 邱贵兴.骨科手术学.第三版:人民卫生出版社,2005:356
关键词：三踝骨折 手术治疗
【中图分类号】R-3 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0212-01
踝关节骨折是创伤骨科较常见的骨折之一，而三踝骨折则是最复杂的踝关节骨折类型，若治疗欠妥当，则最易留下后遗症。我院自2007年1月—2008年2月，共手术治疗三踝骨折患者37例，平均随访时间2年（最短1年，最长3年），取得满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组37例，男性26例，女性11例，年龄24-77岁，平均年龄为52岁。扭伤22例，高空坠落伤10例，车祸伤5例。闭合性损伤30例，开放性损伤7例。Lauge-hansen分型为：旋前外旋型Ⅳ度20例，旋后外旋型Ⅳ度10例，旋前外展型Ⅲ度7例，均采用手术切开复位内固定治疗。
1.2 手术治疗方法。
1.2.1 手术方法。采用蛛网膜下腔麻醉或连续硬膜外麻醉。患者取平卧位，内踝处采用标准内踝切口，外踝采用腓骨后外侧纵行切口（止于跟腱外侧），后踝骨折可以将内踝切口延长或经外踝切口掀起外踝远端骨折块而暴露。根据术前X光片与三维CT分析，较大的后踝骨折块用骨膜剥离器将其抵向远端复位后用布巾钳临时固定，通过内踝骨折块连同三角韧带向下翻转而形成的空间观察后踝复位后的关节面的平整度，然后用1－2枚松质骨拉力螺丝钉或者可吸收螺丝钉自后向前固定。对于旋前外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，部分发生下胫腓联合分离，用1/3管状接骨板或者腓骨远端解剖接骨板固定腓骨骨折，用1－2枚松质骨拉力螺丝钉经过接骨板孔贯穿固定下胫腓联合，如果骨折粉碎严重，外踝骨折线过长，无法用1/3管状接骨板固定，那么腓骨可用张力带钢丝固定，内踝可用较细的克氏针固定，对于旋后外旋型三踝骨折中，外踝在下胫腓联合水平以下发生的螺旋型或短斜形骨折，用1－2枚松质骨拉力螺丝钉自骨折远端向前向上约20°-30°斜向胫骨远端干骺端固定，内踝骨折采用用1－2枚松质骨拉力螺丝钉或者可吸收螺丝钉垂直于骨折线固定，术中最好直视下观察三踝骨折复位固定后的关节面平整情况，尤其是后踝骨折复位固定后的关节面平整情况，于台上活动踝关节，确定其稳定性，彻底冲洗关节腔，防止骨折碎块残留于关节腔内，术口放置引流条至皮肤外。
1.2.2 术后处理。术后踝关节过伸位100°位、足稍内旋石膏固定，术后6－8周去除石膏外固定后积极进行患肢不负重的功能锻炼，术后3个月复查X光片了解骨折的愈合情况后逐步负重锻炼。
2 结果
踝关节手术治疗疗效标准：根据Cedell主观标准评定。优：完全恢复工作和运动能力，但是过度活动可能出现轻度疼痛、肿胀、僵硬或者疲劳感。良：恢复工作和多数运动能力，活动后可出现中度疼痛、肿胀、僵硬或者疲劳感。差：主观工作能力下降，活动后常出现严重疼痛、肿胀、僵硬或者疲劳感，甚至服用止痛药物。本组病例全部随访，随访时间为1-3年，平均为2年，27例骨折愈合无移位，踝关节位置及关节间隙正常，可以正常行走及负重，手术愈后达优，有9例愈后达良，这与受伤当时骨折的粉碎程度严重有关，另外1例为老年女性患者三踝骨折为严重粉碎性骨折，且重度骨质疏松，且患者过早拆除石膏下地负重行走，骨折稍有移位，创伤性关节炎发生，愈后为差。
3 讨论
三踝骨折后踝部多肿胀严重，往往受伤1-3天形成张力性水疱，这严重影响术区手术皮肤条件，另外软组织水肿明显，挫伤严重，需要延迟手术时间，待局部皮肤及软组织条件成熟后再进行手术，时间一般为6-14天。如果超过3周还未实施手术，对于内外踝分离移位的骨折，容易出现骨质疏松，对手术及术后的关节功能恢复有一定的难度。踝关节复位欠佳会导致关节活动受限、疼痛及创伤性关节炎的发生。三踝骨折较难复位固定的是后踝骨折，因为后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后关节囊与腓骨远端骨折移位相关，因此我科复位顺序为外-后-内踝，与常规的后-外-内踝稍有不同，针对后踝骨折累及胫骨下关节面20%-25%以上者要行切开复位内固定，否则极易引起创伤性关节炎的发生，对于合并有小的骨折碎块则给予摘除，防止其进入关节腔内影响术后关节功能。另外针对内、外踝骨折的处理：因为距骨的移位紧随外踝，外踝向外移动，距骨也随之外移，故踝关节的骨折脱位治疗关键在于外踝的处理，用1/3管状接骨板或者腓骨远端解剖接骨板固定腓骨骨折，对于斜行骨折单独用螺丝钉固定，对于旋前外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，要注意骨折形态与内固定物之间的关系，若是骨折为冠状面的骨折，则内固定的牢固则欠稳定，则术后应该给予坚强石膏外固定，相对延长其下地负重及行走的时间，针对粉碎性严重的内外踝骨折无法用接骨板及螺丝钉固定时，可以选用张力带钢丝固定，内踝亦可选用细克矢针固定，另外针对三踝骨折合并有下胫腓联合分离的患者，必须选用1-2枚松质骨拉力螺丝钉自腓骨接骨板或者单独自腓骨向胫骨贯穿三面皮质骨加以固定，这样有助于踝穴的稳定。
参考文献
[1] 林博文，黎伟凡，朱杰诚.三踝骨折的治疗[J].中华矫形外科杂志，2000,1:35
[2] Wilson FC.Fractures of zhe ankle:pathogenesis and treatment.J South Orthop Assoe，2000,9（2）：105
[3] 康维杰，郑连党.螺钉结合管型钢板治疗三踝骨折.中国骨与关节损伤杂志，2005,20（4）：280
[4] 邱贵兴.骨科手术学.第三版:人民卫生出版社,2005:356