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[摘要] 目的 探讨联合检测急性肺栓塞患者的血浆D-二聚体、B型尿钠肽水平及动脉血气指标PaO2在临床急性肺栓塞诊断及病情评估中的应用价值。 方法 选取经肺动脉CTA确诊的急性肺栓塞患者28 例，依据PaO2水平分为PaO2>60 mmHg肺栓塞组和PaO2≤60 mmHg肺栓塞组，另选择本院同期健康体检的30例为健康对照组。测定各组患者血浆D-二聚体水平、B型尿钠肽水平及动脉血气指标PaO2结果。 结果 肺栓塞组的血浆D-二聚体、B型尿钠肽两者联合检测的灵敏度为96.42%，健康对照组特异度为80.00%；肺栓塞组中，PaO2≤60 mmHg组血浆D-二聚体、BNP水平均明显高于PaO2>60 mmHg组，组间差异有统计学意义（P<0.01）；两组肺栓塞组患者血浆D-二聚体、BNP水平均高于健康对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 血浆D-二聚体、BNP、血气分析联合应用对急性肺栓塞患者诊断、危险分层及预后判断中具有一定的临床意义。
[关键词] 急性肺栓塞； D-二聚体；B型尿钠肽；血气分析
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0030-03
肺栓塞是呼吸系统疾病中的急危重疾病之一，是由于肺动脉分支被各种内、外源性栓子堵塞，随后引发肺循环障碍而表现出的病理与生理综合征[1-2]。栓子包括血栓、羊水、脂肪、空气、肿瘤等，其中肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型[3]。急性肺动脉栓塞由于病情变化快，早期诊断较困难，易出现漏诊和误诊延迟治疗，我国有学者研究发现急性肺栓塞住院患者死亡率为23.8%[4]，因此加强该病的临床诊断及评估具有重要意义。临床中发现肺栓塞的发生、发展及患者病情与血浆D-二聚体、BNP及血气分析结果密切相关，本研究尝试探讨不同指标联合检测在肺栓塞患者中的应用价值，旨在为肺栓塞的临床应用提供一定的参考依据。
1 资料与方法
1.1 病例资料
收集自2008 年8月～2016 年8月本院呼吸内科收治的经螺旋CT 肺动脉造影确诊的28例患者资料，男15 例，女13 例，年龄35～73 岁，平均53.1岁。诊断标准按照《中华医学会呼吸病学会制定的肺血栓栓塞症的诊断与治疗原则（草案）》[5]。28例急性肺栓塞患者，依據PaO2水平分为PaO2>60 mmHg肺栓塞组和PaO2≤60 mmHg肺栓塞组，排除标准：重度慢性阻塞性肺病、心肌病、心脏瓣膜病、急性冠脉综合征、急性感染、急性脑血管疾病、慢性肺栓塞、严重肝功能不全、肾功能不全、孕妇、服用避孕药、激素者。健康对照组为同期随机选择的在本院健康体检人群30 例，男17 例，女13 例，年龄33～70 岁，平均54.5 岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 检测方法
血浆D-二聚体：采集研究对象未特殊用药前的静脉血2 mL，采用免疫比浊法检测，仪器采用日本 SYSMEX CA1500 全自动凝血仪，D-二聚体正常值0～500 μg/L，大于500 μg/L为阳性。血浆BNP：同时间采集研究对象未特殊用药前静脉血5 mL，采用免疫发光法（美国雅培 i2000SR 仪器）测定BNP水平，BNP>150 pg/mL为阳性；血气分析：采集未吸氧状态下动脉血气标本，采用美国 GEM3000血气分析仪，15 min内检测完成。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肺栓塞组患者血浆BNP、D-二聚体、PaO2的灵敏度及不同血气状态下血浆 BNP、D-二聚体水平结果分析
28例肺栓塞组中，患者血浆D-二聚体阳性者24 例，灵敏度85.71%（24/28）；BNP阳性者20例，灵敏度71.42%（20/28），血气PaO2≤60 mmHg患者12例，灵敏度42.85%（12/28）。三种指标均阴性者1例，D-二聚体、B型尿钠肽、血气PaO2三者联合检测灵敏度可提高至96.42%（27/28）。肺栓塞组中，PaO2≤60 mmHg组血浆D-二聚体、BNP水平均明显高于PaO2>60 mmHg组，两组间差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 健康体检组血浆BNP、D-二聚体及 PaO2水平检测特异度情况与肺栓塞组比较
30例健康体检患者血浆BNP、D-二聚体、PaO2水平检测结果显示，30例健康对照组中，血浆D-二聚体阳性者2 例，特异度93.33%（28/30）；BNP阳性者4 例，特异度86.66%（26/30），健康体检组未发现PaO2≤60 mmHg者，特异度100.00%（30/30），三种指标联合检测阳性患者共6例，联合检测特异度为80.00%（24/30）。
与肺栓塞组比较显示：肺栓塞患者血浆BNP、血浆D-二聚体水平均显著高于健康对照组人群，肺栓塞患者动脉氧分压则显著低于健康对照组人群，差异有高度统计学意义（P<0.01），说明血浆BNP、血浆D-二聚体水平及动脉血气分析检测可作为早期、可疑肺栓塞患者的筛查。见表2。
3讨论
急性肺栓塞易引起急性呼吸系统及循环系统功能严重障碍，是肺部疾病中急危重症病，致残率及死亡率高。为了避免栓塞发生，首先我们应认识肺栓塞形成原因，避免各种内源性或外源性栓子形成继而堵塞肺动脉，临床最常见的栓塞是肺血栓栓塞，栓子的形成因素较多，首先，血流动力学的改变，包括血流速度缓慢和漩涡形成，均有利于血栓形成。外科手术创伤和手术后长时间制动是常见的医源性易栓因素。其次，血管内皮的损伤最终激活内源性凝血功能系统或外源性凝血系统，多见于严重动脉硬化、炎症性或损伤性的血管损伤部位，故需监测及控制血脂，避免感染、创伤，并及时控制感染及创伤。再次，血液的凝固性增加，凝血因子增多，导致血液高凝状态，见于严重创伤等，血小板粘性增加，易致血小板粘附聚集而使血栓形成。但是临床上上述血栓形成的条件是互相的。临床中应该正确认识栓子的形成机制，防患于未然，预防为主，在根源上尽量减少栓塞发生。当肺栓塞发生后，临床医师应该早发现、早诊断、早治疗，有国外文献报告显示超过50%的患者被误诊或漏诊[6]。我国肺栓塞调查研究也提示肺栓塞患者未能及时得到诊断和积极有效的治疗，是其病死率居高不下的主要原因之一。Francis MF等[7]研究，在美国每年死于肺栓塞的患者约为20万，且多数患者多发生在发病后1 h内，所以早期诊断和早治疗尤其重要。确诊肺栓塞的方法是肺动脉造影，然而常临床上因病重或基层医院无增强CT设备，诊断困难，因此应用一些可行性高，具有可靠的灵感度、特异度的血清学检测指标筛查肺栓塞在临床上有着重要的意义[8]。本文比较肺栓塞患者及健康人群中血浆D-二聚体水平、BNP水平及动脉血气分析结果，肺栓塞组血浆中BNP及D-二聚体水平明显高于健康对照组，肺栓塞组中的PaO2水平明显低于健康对照组，差异均有统计学意义。 D-二聚体是由纤维蛋白单体经活化水解后产生的一种交联纤维蛋白特异性降解产物，是纤溶过程中的一种特异性标记物，肺栓塞患者在血栓及溶解时，D-二聚体水平升高，此外通过血栓形成研究可知，炎症、感染及创伤均可引起 D-二聚体水平升高。文献研究示：对于出现呼吸困难、咯血、心悸和晕厥的患者应先行D-二聚体筛选试验，以减少肺栓塞的误诊率[9]。另文献报道[10]D-二聚体对急性肺栓塞的阴性预测值可高达100%。本组资料显示肺栓塞患者中，血浆D-二聚体检测灵敏度为85.71%，而健康对照组特异度为93.33%。此次临床研究结果表明，肺栓塞患者血浆中D-二聚体的水平要明显比健康对照组高，这与相关文献的结果相符[11]，说明D-二聚体临床应用于肺栓塞诊断意义明显。
脑钠肽是心室肌释放的一种物质，与心室功能相关。急性肺栓塞时，肺动脉压力增高，血流动力学改变致心肌受牵拉及心室壁压力增加，BNP明显增高。有研究发现，BNP 正常对急性肺栓塞患者住院死亡的阴性预测值达到97%～100%[12]。51% 的肺栓塞患者存在 BNP水平的升高，这与肺栓塞的短期全因死亡率明顯相关，BNP正常和升高的患者，其死亡人数分别占1.7% 和16.8%[13]。另有研究发现，血流动力学稳定的肺栓塞患者的 BNP和 NT-pro-BNP 水平均与肺栓塞的短期死亡率明显相关，其预测死亡的敏感性为88%～93%，阴性预测值为76%～81%，阳性预测值为63%～67%[14]。本资料发现，肺栓塞患者在不同氧合状态下，BNP的差异较D-二聚体显著，与相关文献结果相符，肺栓塞面积越大，肺循环压力越大，对通气血流影响越大，对右心功能的影响越大，BNP对病情及预后评估有一定的应用价值，故临床可通过BNP水平变化指导治疗。另本研究发现，肺栓塞患者中D-二聚体、BNP检测灵敏度均较高，两种指标联合检测的灵敏度最好，这与国外文献一致[15]，故临床中可考虑血浆D-二聚体、BNP及血气分析联合检测以提高肺栓塞诊断的早期、迅速诊断，对肺栓塞的诊疗、评估有较为重要意义。
[参考文献]
[1] 赵蒙，玄超，夏瑞琴，等. 血浆D-二聚体对疑似肺栓塞患者诊断价值的研究[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2013（23）：10488-10491.
[2] 田玉玲，雷力民，黄伟，等. 肺栓塞患者纤维蛋白原与D-二聚体测定的临床价值[J]. 广西中医药大学学报，2012，15（4）：l-2.
[3] 李强，李仙龙. 肺栓塞的诊治进展[J]. 临床肺科杂志，2012， 17（1）：122-123.
[4] 巫少荣，郭军. 急性肺动脉栓塞125例临床分析[J]. 临床心血管病杂志，2012，28（5）：377-378.
[5] 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞的诊断与治疗指南（草案）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
[6] Torbicki A，Perrier A，Konstantinides S，et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：The task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology（ESC）[J]. Eur Heart J，2008，29（18）： 2276-2315.
[7] Francis MF，Michael DB，James AE，et al. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism[J]. Ann Emerg Med，2011，57（6）：628-652.
[8] 汪勇军，王李华，祝进，等. 血浆D-二聚体水平检测在诊断中的价值[J]. 浙江医学，2015，37（19）：1631-1632.
[9] 罗志敏，张先杰，罗永彪，等. D-二聚体测定在肺栓塞诊断中的应用价值[J]. 黑龙江医学，2016，40（4）：330-331.
[10] 方建江，李波，何旭娟，等. 血浆肌钙蛋白I、B型钠尿肽及D-二聚体检测在急性肺栓塞预后评估中的意义[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（1）：61-64.
[11] 刘晓宇，刘运秋. 急性肺动脉栓塞患者血浆中D-二聚体水平与死亡率的相关性分析[J]. 山东大学学报（医学版），2010，48（6）：96-99.
[12] Kucher N，Printzen G，Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism[J]. Circulation，2003，107（20）：2545-2547.
[13] Coutance G，Le PO，Lo T，et al. Prognostic value of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism[J]. Crit Care，2008，12（4）：R109.
[14] KlokFA，Mos IC，Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism：A systematic review and meta-analysis[J]. Am J Respir Crit Care Med，2008， 178（4）：425-430.
[15] Lavac M，Cook J，Ojala R，et al. Latex-enhanced immunoassay D-dimer and blood gases can exclude pulmonary embolism in low-risk patients presenting to an acute care setting[J]. Chest，2005，128（18）：2183-2189.
（收稿日期：2016-11-21）
[关键词] 急性肺栓塞； D-二聚体；B型尿钠肽；血气分析
[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0030-03
肺栓塞是呼吸系统疾病中的急危重疾病之一，是由于肺动脉分支被各种内、外源性栓子堵塞，随后引发肺循环障碍而表现出的病理与生理综合征[1-2]。栓子包括血栓、羊水、脂肪、空气、肿瘤等，其中肺血栓栓塞症是最常见的肺栓塞类型[3]。急性肺动脉栓塞由于病情变化快，早期诊断较困难，易出现漏诊和误诊延迟治疗，我国有学者研究发现急性肺栓塞住院患者死亡率为23.8%[4]，因此加强该病的临床诊断及评估具有重要意义。临床中发现肺栓塞的发生、发展及患者病情与血浆D-二聚体、BNP及血气分析结果密切相关，本研究尝试探讨不同指标联合检测在肺栓塞患者中的应用价值，旨在为肺栓塞的临床应用提供一定的参考依据。
1 资料与方法
1.1 病例资料
收集自2008 年8月～2016 年8月本院呼吸内科收治的经螺旋CT 肺动脉造影确诊的28例患者资料，男15 例，女13 例，年龄35～73 岁，平均53.1岁。诊断标准按照《中华医学会呼吸病学会制定的肺血栓栓塞症的诊断与治疗原则（草案）》[5]。28例急性肺栓塞患者，依據PaO2水平分为PaO2>60 mmHg肺栓塞组和PaO2≤60 mmHg肺栓塞组，排除标准：重度慢性阻塞性肺病、心肌病、心脏瓣膜病、急性冠脉综合征、急性感染、急性脑血管疾病、慢性肺栓塞、严重肝功能不全、肾功能不全、孕妇、服用避孕药、激素者。健康对照组为同期随机选择的在本院健康体检人群30 例，男17 例，女13 例，年龄33～70 岁，平均54.5 岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 检测方法
血浆D-二聚体：采集研究对象未特殊用药前的静脉血2 mL，采用免疫比浊法检测，仪器采用日本 SYSMEX CA1500 全自动凝血仪，D-二聚体正常值0～500 μg/L，大于500 μg/L为阳性。血浆BNP：同时间采集研究对象未特殊用药前静脉血5 mL，采用免疫发光法（美国雅培 i2000SR 仪器）测定BNP水平，BNP>150 pg/mL为阳性；血气分析：采集未吸氧状态下动脉血气标本，采用美国 GEM3000血气分析仪，15 min内检测完成。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肺栓塞组患者血浆BNP、D-二聚体、PaO2的灵敏度及不同血气状态下血浆 BNP、D-二聚体水平结果分析
28例肺栓塞组中，患者血浆D-二聚体阳性者24 例，灵敏度85.71%（24/28）；BNP阳性者20例，灵敏度71.42%（20/28），血气PaO2≤60 mmHg患者12例，灵敏度42.85%（12/28）。三种指标均阴性者1例，D-二聚体、B型尿钠肽、血气PaO2三者联合检测灵敏度可提高至96.42%（27/28）。肺栓塞组中，PaO2≤60 mmHg组血浆D-二聚体、BNP水平均明显高于PaO2>60 mmHg组，两组间差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 健康体检组血浆BNP、D-二聚体及 PaO2水平检测特异度情况与肺栓塞组比较
30例健康体检患者血浆BNP、D-二聚体、PaO2水平检测结果显示，30例健康对照组中，血浆D-二聚体阳性者2 例，特异度93.33%（28/30）；BNP阳性者4 例，特异度86.66%（26/30），健康体检组未发现PaO2≤60 mmHg者，特异度100.00%（30/30），三种指标联合检测阳性患者共6例，联合检测特异度为80.00%（24/30）。
与肺栓塞组比较显示：肺栓塞患者血浆BNP、血浆D-二聚体水平均显著高于健康对照组人群，肺栓塞患者动脉氧分压则显著低于健康对照组人群，差异有高度统计学意义（P<0.01），说明血浆BNP、血浆D-二聚体水平及动脉血气分析检测可作为早期、可疑肺栓塞患者的筛查。见表2。
3讨论
急性肺栓塞易引起急性呼吸系统及循环系统功能严重障碍，是肺部疾病中急危重症病，致残率及死亡率高。为了避免栓塞发生，首先我们应认识肺栓塞形成原因，避免各种内源性或外源性栓子形成继而堵塞肺动脉，临床最常见的栓塞是肺血栓栓塞，栓子的形成因素较多，首先，血流动力学的改变，包括血流速度缓慢和漩涡形成，均有利于血栓形成。外科手术创伤和手术后长时间制动是常见的医源性易栓因素。其次，血管内皮的损伤最终激活内源性凝血功能系统或外源性凝血系统，多见于严重动脉硬化、炎症性或损伤性的血管损伤部位，故需监测及控制血脂，避免感染、创伤，并及时控制感染及创伤。再次，血液的凝固性增加，凝血因子增多，导致血液高凝状态，见于严重创伤等，血小板粘性增加，易致血小板粘附聚集而使血栓形成。但是临床上上述血栓形成的条件是互相的。临床中应该正确认识栓子的形成机制，防患于未然，预防为主，在根源上尽量减少栓塞发生。当肺栓塞发生后，临床医师应该早发现、早诊断、早治疗，有国外文献报告显示超过50%的患者被误诊或漏诊[6]。我国肺栓塞调查研究也提示肺栓塞患者未能及时得到诊断和积极有效的治疗，是其病死率居高不下的主要原因之一。Francis MF等[7]研究，在美国每年死于肺栓塞的患者约为20万，且多数患者多发生在发病后1 h内，所以早期诊断和早治疗尤其重要。确诊肺栓塞的方法是肺动脉造影，然而常临床上因病重或基层医院无增强CT设备，诊断困难，因此应用一些可行性高，具有可靠的灵感度、特异度的血清学检测指标筛查肺栓塞在临床上有着重要的意义[8]。本文比较肺栓塞患者及健康人群中血浆D-二聚体水平、BNP水平及动脉血气分析结果，肺栓塞组血浆中BNP及D-二聚体水平明显高于健康对照组，肺栓塞组中的PaO2水平明显低于健康对照组，差异均有统计学意义。 D-二聚体是由纤维蛋白单体经活化水解后产生的一种交联纤维蛋白特异性降解产物，是纤溶过程中的一种特异性标记物，肺栓塞患者在血栓及溶解时，D-二聚体水平升高，此外通过血栓形成研究可知，炎症、感染及创伤均可引起 D-二聚体水平升高。文献研究示：对于出现呼吸困难、咯血、心悸和晕厥的患者应先行D-二聚体筛选试验，以减少肺栓塞的误诊率[9]。另文献报道[10]D-二聚体对急性肺栓塞的阴性预测值可高达100%。本组资料显示肺栓塞患者中，血浆D-二聚体检测灵敏度为85.71%，而健康对照组特异度为93.33%。此次临床研究结果表明，肺栓塞患者血浆中D-二聚体的水平要明显比健康对照组高，这与相关文献的结果相符[11]，说明D-二聚体临床应用于肺栓塞诊断意义明显。
脑钠肽是心室肌释放的一种物质，与心室功能相关。急性肺栓塞时，肺动脉压力增高，血流动力学改变致心肌受牵拉及心室壁压力增加，BNP明显增高。有研究发现，BNP 正常对急性肺栓塞患者住院死亡的阴性预测值达到97%～100%[12]。51% 的肺栓塞患者存在 BNP水平的升高，这与肺栓塞的短期全因死亡率明顯相关，BNP正常和升高的患者，其死亡人数分别占1.7% 和16.8%[13]。另有研究发现，血流动力学稳定的肺栓塞患者的 BNP和 NT-pro-BNP 水平均与肺栓塞的短期死亡率明显相关，其预测死亡的敏感性为88%～93%，阴性预测值为76%～81%，阳性预测值为63%～67%[14]。本资料发现，肺栓塞患者在不同氧合状态下，BNP的差异较D-二聚体显著，与相关文献结果相符，肺栓塞面积越大，肺循环压力越大，对通气血流影响越大，对右心功能的影响越大，BNP对病情及预后评估有一定的应用价值，故临床可通过BNP水平变化指导治疗。另本研究发现，肺栓塞患者中D-二聚体、BNP检测灵敏度均较高，两种指标联合检测的灵敏度最好，这与国外文献一致[15]，故临床中可考虑血浆D-二聚体、BNP及血气分析联合检测以提高肺栓塞诊断的早期、迅速诊断，对肺栓塞的诊疗、评估有较为重要意义。
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[1] 赵蒙，玄超，夏瑞琴，等. 血浆D-二聚体对疑似肺栓塞患者诊断价值的研究[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2013（23）：10488-10491.
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[7] Francis MF，Michael DB，James AE，et al. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism[J]. Ann Emerg Med，2011，57（6）：628-652.
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[10] 方建江，李波，何旭娟，等. 血浆肌钙蛋白I、B型钠尿肽及D-二聚体检测在急性肺栓塞预后评估中的意义[J].中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（1）：61-64.
[11] 刘晓宇，刘运秋. 急性肺动脉栓塞患者血浆中D-二聚体水平与死亡率的相关性分析[J]. 山东大学学报（医学版），2010，48（6）：96-99.
[12] Kucher N，Printzen G，Goldhaber SZ. Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism[J]. Circulation，2003，107（20）：2545-2547.
[13] Coutance G，Le PO，Lo T，et al. Prognostic value of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism[J]. Crit Care，2008，12（4）：R109.
[14] KlokFA，Mos IC，Huisman MV. Brain-type natriuretic peptide levels in the prediction of adverse outcome in patients with pulmonary embolism：A systematic review and meta-analysis[J]. Am J Respir Crit Care Med，2008， 178（4）：425-430.
[15] Lavac M，Cook J，Ojala R，et al. Latex-enhanced immunoassay D-dimer and blood gases can exclude pulmonary embolism in low-risk patients presenting to an acute care setting[J]. Chest，2005，128（18）：2183-2189.
（收稿日期：2016-11-21）