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【摘要】 目的 分析宫颈妊娠的临床特征及探讨保守治疗疗效。方法 回顾性分析我院2000年至2009年14例宫颈妊娠的临床特征及采取保守治疗的效果。结果 14例宫颈妊娠皆采用保守治疗,其中2例单次MTX50 mg在阴道B超引导下羊膜腔内滴注,8例予米非司酮及MTX,3例予MTX+CF,治疗后定期随访,β-HCG下降满意,保守治疗成功。结论 宫颈妊娠可采取药物保守治疗,保留了患者生育功能,提高了患者的生存质量。
【关键词】 宫颈妊娠;保守治疗;临床分析
宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内,即组织学内口以下的宫颈内膜着床和发育,是异位妊娠中的一种严重类型,近年,由于助孕技术的发展,发病率有所上升。当宫颈妊娠发生自然流产,或是误诊为宫内早孕而行人工流产时,因子宫收缩力甚弱,不能迅速排出妊娠物,开放的血管不闭缩,故出现难以控制的大出血而无腹痛,若抢救不及时,可危及生命。过去,宫颈妊娠多以子宫切除术为最终结果,近10年由于有B超、血β-HCG的定量测定、宫腔镜,异位妊娠保守治疗有质的飞跃。我院2000年1月至2009年12月共收治14例临床确诊的宫颈妊娠的患者,实行保守治疗并取得良好的治疗效果。详细的临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月至2009年12月,我院共收治异位妊娠1480例,宫颈妊娠14例,发生率14/1480,年龄20~42岁,平均30岁,经产妇12例,剖宫产史8例,初次妊娠2例,有人工流产史12例。
1.2 临床特征 无痛性阴道流血为主要症状。患者均有停经史,停经6~12周,妊娠早期无痛性阴道流血7例,2例早孕药物流产后阴道持续流血,4例无症状,直接行B超发现,其中1例在私人诊所因早孕行人工流产,术中发生难以控制的大出血,转入本院,患者12例无腹痛,2例轻微下腹坠痛。
1.3 辅助检查 入院后盆腔彩超检查提示宫内未见孕囊,宫颈管增粗,宫颈管内见孕囊或偏低回声,颈管及其周边有丰富的血流信号,RI值0.3~0.5,血β-HCG的水平高低不一,与其孕龄及胚胎是否存活有关,约为912~22567 MIU/ml。
1.4 治疗 14例均住院治疗,转入本院患者呈休克状态,出血多而凶猛,为抢救患者生命行全子宫切除术,13例行保守治疗,其中8例予米非司酮+MTX,米非司酮25 mg 2次/d,连续3 d,MTX50 mg,肌肉注射,隔日一次,共3次。3例予MTX1 mg/kg肌注,共用4次,隔日一次,交替使用四氢叶酸(CF)0.1 mg/kg以減少副作用。2例单次MTX 50 mg在阴道B超引导下羊膜腔内滴注。13例患者每3 d复查B超及β-HCG,血β-HCG呈倍数下降者,于停药后在准备全子宫切除的同时行宫颈搔刮术。β-HCG下降不理想者,于停药1周后行第2个疗程化疗。
2 结果
本组中1例因入院后出血多伴休克,行全子宫切除术,余13例通过以上方法治疗后,经择期行宫颈搔刮术,8例术中出血较少,其余5例术中出血较多,用纱条填塞宫颈创面,48 h再取出纱条,出血量少。病理示见绒毛,保守治疗患者定期复查β-HCG至正常。保守治疗,均获得成功,保留了患者的生育功能。
3 讨 论
3.1 病因 本文宫颈妊娠与同期异位妊娠的比率为0.9%。其病因可能与以下因素有关:①子宫内膜炎、过度刮宫所致子宫内膜缺陷或瘢痕,严重粘连,使其不适合胚胎的种植致宫颈妊娠的发生。在我院的14个病例中,12例有人工流产史,可见刮宫常是导致宫颈妊娠的重要因素之一;②受精卵发育正常而游走速度快或受精卵游走速度正常,但发育迟缓时均可下降到子宫颈内着床;③子宫发育不良,内分泌失调,子宫畸形,或子宫肌瘤致宫腔变形等因素;④子宫内膜纤毛运动亢进,子宫过度收缩,剖宫产及宫内节育器增多高龄出产等因素与本病有关;⑤辅助生育技术的发展,胚囊移植过程中宫颈管的操作也是宫颈妊娠的重要原因[1]。
3.2 诊断及鉴别诊断 由于宫颈妊娠的发生率很低,医师认识不足,实践经验很少,因而易误诊。早期诊断须靠详细的病史及体格检查,但近年来,随着B超水平的提高及HCG的广泛运用,提高宫颈妊娠的诊断率。在此14例病例中,B超提示宫颈妊娠的有11例,2例药物流产后出血时间长,B超结合β-HCG确诊,另外1例因误诊为宫内孕,行刮宫术,大出血而诊断为宫颈妊娠。下例几种情况应考虑:①宫颈妊娠多见于经产妇及有宫腔操作史的患者;②停经、早孕反应、阴道流血或有血性分泌物,可突然阴道大量出血而危及生命,不伴腹痛是其特点;③妇检发现宫状颈显著膨大,而宫体增大不明显。子宫呈上小下大的葫芦;④β-HCG结合B超检查,B超提示宫腔内空虚,妊娠产物位于膨大的颈管内。
宫颈妊娠应与以下疾病相鉴别:流产、前置胎盘、子宫颈肌瘤和黏膜下肌瘤、滋养细胞肿瘤和其他宫颈恶性肿瘤。
3.3 处理 宫颈妊娠形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈管内形成胎盘植入,同时宫颈仅有15%的肌肉组织,收缩力差,不易排除妊娠产物,开放血管不闭锁,故易导致致命性大出血[2]。因此宫颈妊娠一经诊断,应及时处理,避免发生致命的大出血。其具体操作方法应根据出血量多少进行:①流血量多或大出血的处理:宫腔镜下吸取胚胎,创面电凝止血;子宫动脉栓塞;子宫切除。本组病例1例转入本院患者呈休克状态,出血多而凶猛,为抢救患者生命行全子宫切除术。李树连[3]报道3例宫颈妊娠采用子宫动脉栓塞术氨甲喋呤获得成功。此方法可在直接阻断宫颈血液循环的同时注入MTX,直接杀死胚胎及滋养细胞,达到治疗目的。经股动脉穿刺行选择性子宫动脉栓塞既可控制宫颈妊娠本身或因药物治疗或清宫术治疗而导致的大出血,也可作为宫颈妊娠的首选治疗方法;②流血量少或无流血:化学药物治疗,临床上应用较多的药物有氨甲喋呤,米非司酮,氟尿嘧啶、氯化钾及高渗葡萄糖。MTX为最常用、最有效的药物。MTX是叶酸拮抗剂,能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成,使滋养细胞分裂受阻,胚胎发育停止而死亡。MTX杀胚迅速,疗效确切,副作用小,也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率[4]。在本组13例患者中,采用米非司酮,MTX的杀胚治疗,通过不同方法给药,辅予刮宫,取得较好的疗效。这些方法的应用使宫颈妊娠切除子宫的发生率明显降低,提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 焦泽旭,庄广伦,周灿权,等.体外受精-胚胎移植后发生宫内外同时妊娠6例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1):32.
[2] 刘泽安.宫颈妊娠的保守治疗.实用妇科杂志,2000,16(1):42.
[3] 李树连.宫颈妊娠16例分析.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(3):220.
[4] 丰有吉.妇产科学.人民卫生出版社,2005:72.
【关键词】 宫颈妊娠;保守治疗;临床分析
宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内,即组织学内口以下的宫颈内膜着床和发育,是异位妊娠中的一种严重类型,近年,由于助孕技术的发展,发病率有所上升。当宫颈妊娠发生自然流产,或是误诊为宫内早孕而行人工流产时,因子宫收缩力甚弱,不能迅速排出妊娠物,开放的血管不闭缩,故出现难以控制的大出血而无腹痛,若抢救不及时,可危及生命。过去,宫颈妊娠多以子宫切除术为最终结果,近10年由于有B超、血β-HCG的定量测定、宫腔镜,异位妊娠保守治疗有质的飞跃。我院2000年1月至2009年12月共收治14例临床确诊的宫颈妊娠的患者,实行保守治疗并取得良好的治疗效果。详细的临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1月至2009年12月,我院共收治异位妊娠1480例,宫颈妊娠14例,发生率14/1480,年龄20~42岁,平均30岁,经产妇12例,剖宫产史8例,初次妊娠2例,有人工流产史12例。
1.2 临床特征 无痛性阴道流血为主要症状。患者均有停经史,停经6~12周,妊娠早期无痛性阴道流血7例,2例早孕药物流产后阴道持续流血,4例无症状,直接行B超发现,其中1例在私人诊所因早孕行人工流产,术中发生难以控制的大出血,转入本院,患者12例无腹痛,2例轻微下腹坠痛。
1.3 辅助检查 入院后盆腔彩超检查提示宫内未见孕囊,宫颈管增粗,宫颈管内见孕囊或偏低回声,颈管及其周边有丰富的血流信号,RI值0.3~0.5,血β-HCG的水平高低不一,与其孕龄及胚胎是否存活有关,约为912~22567 MIU/ml。
1.4 治疗 14例均住院治疗,转入本院患者呈休克状态,出血多而凶猛,为抢救患者生命行全子宫切除术,13例行保守治疗,其中8例予米非司酮+MTX,米非司酮25 mg 2次/d,连续3 d,MTX50 mg,肌肉注射,隔日一次,共3次。3例予MTX1 mg/kg肌注,共用4次,隔日一次,交替使用四氢叶酸(CF)0.1 mg/kg以減少副作用。2例单次MTX 50 mg在阴道B超引导下羊膜腔内滴注。13例患者每3 d复查B超及β-HCG,血β-HCG呈倍数下降者,于停药后在准备全子宫切除的同时行宫颈搔刮术。β-HCG下降不理想者,于停药1周后行第2个疗程化疗。
2 结果
本组中1例因入院后出血多伴休克,行全子宫切除术,余13例通过以上方法治疗后,经择期行宫颈搔刮术,8例术中出血较少,其余5例术中出血较多,用纱条填塞宫颈创面,48 h再取出纱条,出血量少。病理示见绒毛,保守治疗患者定期复查β-HCG至正常。保守治疗,均获得成功,保留了患者的生育功能。
3 讨 论
3.1 病因 本文宫颈妊娠与同期异位妊娠的比率为0.9%。其病因可能与以下因素有关:①子宫内膜炎、过度刮宫所致子宫内膜缺陷或瘢痕,严重粘连,使其不适合胚胎的种植致宫颈妊娠的发生。在我院的14个病例中,12例有人工流产史,可见刮宫常是导致宫颈妊娠的重要因素之一;②受精卵发育正常而游走速度快或受精卵游走速度正常,但发育迟缓时均可下降到子宫颈内着床;③子宫发育不良,内分泌失调,子宫畸形,或子宫肌瘤致宫腔变形等因素;④子宫内膜纤毛运动亢进,子宫过度收缩,剖宫产及宫内节育器增多高龄出产等因素与本病有关;⑤辅助生育技术的发展,胚囊移植过程中宫颈管的操作也是宫颈妊娠的重要原因[1]。
3.2 诊断及鉴别诊断 由于宫颈妊娠的发生率很低,医师认识不足,实践经验很少,因而易误诊。早期诊断须靠详细的病史及体格检查,但近年来,随着B超水平的提高及HCG的广泛运用,提高宫颈妊娠的诊断率。在此14例病例中,B超提示宫颈妊娠的有11例,2例药物流产后出血时间长,B超结合β-HCG确诊,另外1例因误诊为宫内孕,行刮宫术,大出血而诊断为宫颈妊娠。下例几种情况应考虑:①宫颈妊娠多见于经产妇及有宫腔操作史的患者;②停经、早孕反应、阴道流血或有血性分泌物,可突然阴道大量出血而危及生命,不伴腹痛是其特点;③妇检发现宫状颈显著膨大,而宫体增大不明显。子宫呈上小下大的葫芦;④β-HCG结合B超检查,B超提示宫腔内空虚,妊娠产物位于膨大的颈管内。
宫颈妊娠应与以下疾病相鉴别:流产、前置胎盘、子宫颈肌瘤和黏膜下肌瘤、滋养细胞肿瘤和其他宫颈恶性肿瘤。
3.3 处理 宫颈妊娠形态学特征为滋养层浸润性、破坏性生长至宫颈管内形成胎盘植入,同时宫颈仅有15%的肌肉组织,收缩力差,不易排除妊娠产物,开放血管不闭锁,故易导致致命性大出血[2]。因此宫颈妊娠一经诊断,应及时处理,避免发生致命的大出血。其具体操作方法应根据出血量多少进行:①流血量多或大出血的处理:宫腔镜下吸取胚胎,创面电凝止血;子宫动脉栓塞;子宫切除。本组病例1例转入本院患者呈休克状态,出血多而凶猛,为抢救患者生命行全子宫切除术。李树连[3]报道3例宫颈妊娠采用子宫动脉栓塞术氨甲喋呤获得成功。此方法可在直接阻断宫颈血液循环的同时注入MTX,直接杀死胚胎及滋养细胞,达到治疗目的。经股动脉穿刺行选择性子宫动脉栓塞既可控制宫颈妊娠本身或因药物治疗或清宫术治疗而导致的大出血,也可作为宫颈妊娠的首选治疗方法;②流血量少或无流血:化学药物治疗,临床上应用较多的药物有氨甲喋呤,米非司酮,氟尿嘧啶、氯化钾及高渗葡萄糖。MTX为最常用、最有效的药物。MTX是叶酸拮抗剂,能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成,使滋养细胞分裂受阻,胚胎发育停止而死亡。MTX杀胚迅速,疗效确切,副作用小,也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率[4]。在本组13例患者中,采用米非司酮,MTX的杀胚治疗,通过不同方法给药,辅予刮宫,取得较好的疗效。这些方法的应用使宫颈妊娠切除子宫的发生率明显降低,提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 焦泽旭,庄广伦,周灿权,等.体外受精-胚胎移植后发生宫内外同时妊娠6例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1):32.
[2] 刘泽安.宫颈妊娠的保守治疗.实用妇科杂志,2000,16(1):42.
[3] 李树连.宫颈妊娠16例分析.中国实用妇科与产科杂志,2007,23(3):220.
[4] 丰有吉.妇产科学.人民卫生出版社,2005:72.